常见症状评估-发热、疼痛

1、1第三章 常见症状评估第一节 发热第二节 疼痛2因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热(fever)。即腋温超过37，口温超过37.2，肛温超过37.7。 提问：1.正常人体温及其生理性变化？ 2.发热的原因？ 发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断3(一）健康史1详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。2发热机理的评估：致热原性发热： 外源性致热原（exogenous pyrogen）性发热 内源性致热原(endogenous pyrogen) 性发热非致热原性发热:一、护理评估：发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅

2、助检查护理诊断4 无菌坏死物质吸收； 免疫性疾病； 内分泌、代谢疾病； 皮肤散热障碍； 体温调节中枢功能障碍； 自主神经功能紊乱；3.发热原因的评估 感染性发热：主要因素，各种急慢性，局部，全身性感染均可引起发热。 非感染性发热发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断54发热程度的评估：以口测温度为标准，按发热高低可分为： 低热 37.3 -38 中等发热 38.1 -39 高热 39.1 -41 超高热 41 以上。 低热 中度热 高热 超高热 37.3 38 39 41发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断65常见热型的评估 稽留热(continued fever

3、) 持续高热，日差不超过1 驰张热(remittent fever) 体温39以上，日差2间歇热(intermitted fever) 高热与正常体温反复交替出现波状热(undulant fever) 体温数小时逐渐上升达39或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。不规则热(irregular fever) 发热体温曲线无任何规则。临床上最常见的一种热型。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断7（二）身体状况1、生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化； 每隔2小时或4小时测一次体温、脉搏、呼吸、血压，必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2、发热过

4、程的评估： 一般发热过程分为三期 体温上升期 高热持续期 体温下降期3、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、昏迷等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断8（三）心理、社会反应 评估病人有无因突然发热或长期慢性发热而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。其社会交往活动是否受限，发热是否影响其正常工作、学习和休息等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断9（四）相关诊断检查 评估实验室检查尤其是血常规检查、影像检查、心电图报告等检查结果。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断10二、护理诊断1体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障

5、碍及自主神经功能紊乱有关。2营养失调：低于机体需要量 与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。3体液不足 与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。4口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关。5潜在并发症：意识障碍或惊厥发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断11 疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。提问：联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？ 疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断一、护理评估（一）健康史：1详细询问疼痛发作特征2疼痛部位的评估 皮肤痛 躯体痛按发生部位 内脏痛及传导途

6、径不同 牵涉痛 假性痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断133疼痛病因的评估： 头痛（headache） 胸痛（chest pain） 腹痛（abdominal pain）4疼痛诱因、加重或缓解因素的评估5.疼痛一般特点的评估： (1)疼痛时间 (2)疼痛的规律性 (3)疼痛性质与程度： 性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等； 程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断14（二）身体状况 1生命体征 2全身反应 3疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急

7、后重提示结肠病变。 4不同部位疼痛的临床特点 （1）头痛 （2）胸痛 （3）腹痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断15（三）心理、社会反应 评估病人有无因疼痛而影响正常生活，而使病人产生焦虑、恐惧、烦燥等情绪反应。其社会交往活动是否受限，疼痛是否影响其正常工作、学习及睡眠等。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断16（四）相关诊断检查 评估影像检查、心电图报告、实验室检查等检查结果。 疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断17二、护理诊断 1疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。 2焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 3恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 4潜在并发症：疼痛性休克。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理