骨质疏松基层医生讲座

1、骨质疏松症哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科 陈莉丽案 例 1女性，58岁，闭经10年糖尿病病史10年无临床症状体检中骨密度测定结果如下：是否可以诊断骨质疏松？需要治疗吗？案 例 1骨质疏松症概述定义正常骨骨质疏松性骨WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264.2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and ther

2、apy. JAMA. 2001；285:785-795.4骨质疏松症诊断基于骨密度测定原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨密度单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DEXA）-金标准骨密度测定5骨密度测定T值=（测定值-青年期骨峰标准值）/青年期骨密度标准差。Z值=（测定值- 同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊断标准对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示 -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T

3、值骨质疏松症正常骨量低骨量病例1诊断：骨质疏松骨质疏松症的分类原发性骨质疏松继发性骨质疏松特发型绝经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱因引发的骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症 、药物性骨质疏松症 、肾性骨质疏松症 等 11骨质疏松症诊断原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.临床上诊断原发性骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松排除其他影响骨代谢疾病鉴别诊断骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状

4、旁腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.检查项目基本检查项目 (1)骨骼X线片 (2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏

5、松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.14病例1诊断：原发性骨质疏松I型是否治疗？骨质疏松症的危害骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）40%30%20%80%髋部骨折一年之内:患者 (%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力无法独立行走永久致残一年之内死亡Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S16预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）二级预防（骨质疏松症）防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折避免发生骨折或再次骨折骨

6、质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.病例1诊断：原发性骨质疏松I型是否治疗：需要治疗如何治疗？治疗选择A:钙剂B: D剂C:A+BD:磷酸盐E:降钙素F:雌激素防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等钙和维生素D防治骨质疏松症的“基础措施”何谓“基础” ? 重要，不可缺少; 不是全部,也不是唯一22常见补钙药物含钙量常见药物含钙量（mg/g）补充600mg钙需要的剂量葡萄糖酸钙906667乳酸钙1304615枸橼酸钙片（司特立）22

7、02717氯化钙2702500碳酸钙（盖天力，钙尔奇D，新盖中盖）4001500氨基酸螯合钙（乐力）不详5000以上钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多低胃酸者:与饭同服或饭后即服(胃酸多利于吸收)胃酸分泌正常:两餐之间服钙剂(钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收)咬碎服:体表面积增加，利于吸收睡前服:减少夜间骨钙的丢失维生素D维生素D1 (OH)D3（ -骨化醇）1,25(OH)2D3(骨化三醇、钙三醇 ）维生素D及其衍生物帮助肠钙的吸收26活性维生素D老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0.25-0.5g/天 -骨化醇为0.25-0.5g/天长期大量同时服用活性VD3 和

8、钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。钙和维生素D推荐量和最大允许量元素钙（mg）维生素D(IU)推荐量 最大允许量推荐量最大允许量美国国家科学院50岁成人 12002500成人40070岁60075岁光照少8002000欧洲700-8008002000成人40065岁6002000中国80010002000成人20050岁400800防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全

9、性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解30双磷酸盐药物的分类与进展通用名上市国家国内上市时间目前代表生产厂家依替膦酸钠(Etidronate)美国1996年依 膦邦得林江苏正大天晴药业成都制药厂氯屈膦酸钠Clodronate芬兰1988年骨 膦固 令德国先灵制药南京制药帕米膦酸二钠Pamidronate瑞士1996年

10、阿可达博 宁诺华制药深圳海王制药阿伦膦酸钠Alendrinate美国1998年福善美默沙东制药伊班膦酸钠Ibandronate德国2001年艾 本河北医科大学生物工程中心唑来膦酸Zoledronate瑞士2004年密固达防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛降钙素能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预

11、防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等雌激素利与弊的评估 风险 中风 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心脏事件（绝经早期?) 认知功能（绝经早期?)受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 生活质量 结肠癌 绝经早期开始（60岁） 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 局部问题局部治疗 个体化 加强安全性监测 期限（个体化）HRT的原则AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelecti

12、ve Estrogen Receptor Modulator 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状SERMs （雷洛昔芬）防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等40PTH增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折41小结药 物骨的作用骨以外作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+绝经症状乳腺癌,血栓，出血降钙素+（+）有效止痛雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病血栓, 潮热双磷酸盐+上消化道刺激P

13、TH+联合用药同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。序贯联合方案治疗选择A:钙剂B: D剂C:A+BD:磷酸盐E:降钙素F:雌激素疗效监测依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑

14、骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果病例2女性，62岁，腰背痛，身高缩短2年骨密度测定：T值-2.2临床表现原发性骨质疏松症诊治指南2011;疼痛 脊柱变形脆性骨折诊断及治疗原发性骨质疏松I型病例三女患，48岁，母亲骨折史，闭经4年健康咨询有无骨质疏松的风险，是否要干预？身高155cm,体重45公斤风险评估1、您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2、您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？3、您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？4、您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？5、您经常大量饮酒吗？6、您每天吸烟超过20支吗？7、您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）8、女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？9、女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）10、男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？国际骨质疏松症基金会(IOM)骨质疏松症1分钟测试题风险评估OSTA OSTA 指数=（体重-年龄）0.2 -1：低危OSTA：Osteoporosis Self Asse