MECT科感染管理质量考核标准

1、4/4EC科感染管理质量考核标准(总计10分） 检 查 内 容分 值一、组织机构总计4分1、成立科室感染管理小组，做到分工明确,确实履行小组的职责.不合格扣1分2、科室感染管理小组有人员变动时随时更新。科室感染管理小组活动记录准时、填写完整。不合格扣1分3、制定年度科室感染管理工作计划、感染知识培训计划，重点扼要，措施具体。不合格扣1分4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。不合格扣1分二、教育培训总计4分、科室感染管理小组组长定期组织科室工作人员学习感染预防与控制知识及业务培训，并有培训记录及考核成绩单。不合格扣分、积极参加院内组织的医院感染管理相关知识培训，考试要求达到合格。不合格扣

2、2分三、医院感染的监测管理总计7分1、建立科室感染病例登记，由监控医师负责，科室感染发病率10。不合格扣1分2、发现医院感染散发病例或流行、暴发时，按规定时间填卡、报告。不合格扣分3、2小时内将 “医院感染病例报告卡”项目填写齐全,送至医院感染管理科，无漏报、缓报。不合格扣1分4、协助感染管理科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群.不合格扣1分5、采取有效的处理和控制措施:（1）加强感染源的管理;（2）切断传播途径;(3)保护易感人群。不合格扣分四、重点环节医院感染的预防总计14分1、正确吸痰,注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。不合格扣2分2、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸,并

3、做好口腔护理.意识障碍、长期卧床者应翻身拍背,防止坠积性肺炎。不合格扣分3、气管插管:如无禁忌，患者应采用床头抬高305度体位，且尽可能采用无创通气。吸痰时严格无菌操作，一次一管。不合格扣分、重复使用的呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶须灭菌或用后采用含有效氯500g/L消毒液浸泡3分钟,清水冲洗后干燥保存;呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换。不合格扣2分5、湿化器、氧气湿化瓶添加水应使用无菌水，每天更换。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换。不合格扣2分、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统;悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。不常规使用的抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥.不合格扣2

4、分7、血管内置管：开展血管内置管的使用、维护；保持插管部位清洁,有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁,发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。不合格扣分五、手卫生总计2分认真执行医务人员手卫生规范。正确操作七步洗手法，洗手后避免二次污染。不合格扣2分检 查 内 容分 值六、一次性使用无菌医疗用品的管理总计10分1、不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期的一次性医疗用品器具.不合格扣2分2、不得重复使用一次性无菌医疗用品，存放符合要求。不合格扣分3、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用.按规定上报。不合格扣分4、各种用于注射、穿刺、采血等有创操

5、作的医疗器具必须一用一灭菌。不合格扣分、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到高、中、低水平消毒。不合格扣2分七、感染管理检查标准总计11分1、病区定时通风换气,保持空气清新,必要时进行空气消毒.不合格扣分、病房内物体表面与地面,应每日保持清洁、干燥。 遇细菌繁殖体污染物品时消毒可采用含有效氯50m/L消毒剂擦拭.遇经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁与消毒。消毒时采用含有效氯000mg/消毒剂擦拭。不合格扣分3、每日晨间护理采用湿式扫床法，扫床套应一床一套一用一消毒。用后清洗干净,在

6、250m/L含有效氯消毒剂中浸泡0分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。不合格扣1分4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换、消毒.不合格扣分5、床单位应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒.直接接触皮肤的床上用品一人一换,遇污染及时更换。污染被服应统一放置在污物箱,不得随意扔在病区。不合格扣分6、诊疗床及物体表面应保持清洁，定期更换床单、枕套等，如遇污染及时更换。7、病人出院、转科、死亡后应对床单位及其相邻区域进行清洁和终末消毒.不合格扣1分、共用坐式便器，每日用消毒液擦洗坐板及盖板,便器保持清洁。消毒时用含有效氯00mg/L1000mg消毒剂擦拭、冲洗。不

7、合格扣1分9、病房布巾、地巾、拖地桶应分区域使用,固定放置,标识清楚。严禁在洗手池内清洗拖布。布巾用后清洗干净,在250m/含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液,悬挂、干燥备用。地巾用后清洗干净,在0mg/含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后,冲净消毒液,悬挂、干燥备用.不合格扣分八、治疗室感染管理检查标准总计25分1、工作人员进入治疗室衣帽整齐，戴口罩,非工作人员不得入内.无事不在室内闲聊、滞留。不合格扣分2、治疗室分污染区、清洁区，标志清楚。非医疗用品不准在治疗室存放。不合格扣1分3、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设有流动水洗手池、洗手液、速干手消毒剂,在有效期内使用。要求含醇的快速手

8、消毒剂开启后有效期为个月,不含醇的快速手消毒剂开启后有效期为2个月。不合格扣1分4、操作台清洁无污迹,治疗盘摆放整齐,盘内物品放置合理，无杂物.不合格扣1分5、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区,下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂.需标明开启时间。不合格扣1分检 查 内 容分 值6、检查室应定期消毒。为法定传染病患者诊疗后，所用器械、物品、诊疗台均应严格用有效氯00mg/L消毒剂消毒。不合格扣分、接触病人的医疗仪器按仪器使用说明进行清洁或消毒。一次性医疗用品在有效期内使用.不合格扣1分8、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动.严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

9、不合格扣分9、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室)严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室。不合格扣1分10、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。不合格扣1分1、尽可能使用单剂量注射用药.多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”。严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。不合格扣分12、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用.启封抽吸的各种溶媒超过2小时不得使用。药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域

10、,疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。不合格扣1分13、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换次，同时更换灭菌容器.建议使用一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过天。不合格扣分14、无菌物品要求放入无菌柜中，一人一用一灭菌。无菌盘现用现铺,有效期4小时。无菌物品（棉球、纱布等)一经打开,使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。不合格扣1分1、无菌包上粘贴高压蒸汽灭菌指示标签填写规范，不得漏项,按灭菌日期依次放入柜内，在有效期内使用.不合格扣1分1、冰箱及储物柜中无私人物品。物品筐清洁无灰尘。不合格扣1分、血压计袖带常规清洗,保持清洁。如遇污染用含

11、有效氯g/L消毒液浸泡0分钟,清水冲洗后干燥保存.不合格扣分8、血压计、听诊器应保持清洁. 如遇污染用含有效氯00mg/L消毒液擦拭或75酒精擦拭.不合格扣1分19、体温计：采用7酒精浸泡消毒0分钟，加盖,干燥放置。75酒精每周更换两次。不合格扣1分20、止血带、输液网套应保持清洁。如遇细菌繁殖体污染采用含有效氯00mg/L消毒液中浸泡30分钟后清水冲洗,干燥放置。遇经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染时采用含有效氯200g/消毒剂浸泡消毒,30分钟后清水冲洗,干燥放置。不合格扣分2、紫外线灯管：每周用5%乙醇擦拭1次,使用寿命累计消毒100小时更换灯管。不合格扣分2、紫外线空气消毒每日2次

12、，每次半小时。要求紫外线消毒登记本记录应规范、完整.紫外线测试卡与灯管标识相符。不合格扣分23、使用中的消毒剂、灭菌剂:应进行生物监测和化学监测.生物监测：消毒剂每季度一次，监测中不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测.如：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,稀释液应现用现配，使用时限2小时.不合格扣分24、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手每季度一次。不合格扣分检 查 内 容分 值2、治疗室布巾、地巾、拖地桶应专用,标识清楚.布巾用后清洗干净,在250mg/含有效氯消毒剂中浸泡分钟后，冲净消毒液,悬挂、干燥备用。地巾用后

13、清洗干净，在50g/含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液,悬挂、干燥备用。不合格扣1分九、职业卫生防护总计6分1、掌握标准预防知识。正确使用防护用品如口罩、手套.不合格扣2分2、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。不合格扣分、职业暴露时应立即填表上报发生原因及经过。科室及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。不合格扣2分十、医疗废物管理总计14分1、医疗废物分类、收集、打包、封口、放置规范，标识清楚。封口标签项目填写齐全.不合格扣2分2、感染性废物使用黄色垃圾袋盛装。损伤性废物使用利器盒,专物专用,利器盒不得重复使用。不合格扣2分3、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时应使用有效封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。不合格扣2分4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。不合格扣分5、各垃圾桶加盖、保持清洁、定期采用含有效氯200/L消毒液擦拭消毒。不合格扣2分6、医疗废物登记本记录规范、无漏项,做好交接。交接记录至少保存三年。不合格扣分7、如有特殊感染患者或可疑传染病人所产生医疗废物的处理方法应符合医疗废物管理办法的相关规定。不合格扣分十一、持续质量改进总计3分科室感染管理小组，每月要有