医源性对DHS疗效的影响

1、术后当天术后1年谁的过？第一页，共七十页。前 言Changhai Hospital长海医院创伤骨科第二页，共七十页。前 言 近年来，随着社会的老年化及高速高能损伤增多，髋部骨折也日益增多。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的人越来越多前 言Changhai Hospital长海医院骨科第三页，共七十页。前 言 自上世纪九十年代以来,DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果，其已成为比较理想的内固定方法 Changhai Hospital长海医院骨科前 言第四页，共七十页。前 言医务人员认识缺乏等医源性问题 出现了一些失误和并发症 关系与相应对策前 言

2、Changhai Hospital长海医院骨科第五页，共七十页。材料与方法Changhai Hospital长海医院创伤骨科第六页，共七十页。 316例应用DHS治疗髋部骨折 男:190名（60.1%） 女:126名（39.9%） 平均年龄57.4岁（17-96岁） Changhai Hospital长海医院骨科材料与方法第七页，共七十页。 股骨粗隆间骨折244例（77.2%） 顺粗隆间骨折241例 逆粗隆间骨折3例 I型46例,II型124例， III型49例，IV型22例 (Evans分类)Changhai Hospital长海医院骨科材料与方法第八页，共七十页。 粗隆下骨折48例（15.

3、2%） (Seinsheimers分类) I型13例 II型24例 III型7例 IV型4例 股骨颈骨折24例（7.5%）全部为基底型 Changhai Hospital长海医院骨科材料与方法第九页，共七十页。 平地行走时跌倒74例 从床上或 椅上跌下48例致伤原因 上下楼跌倒89例 被单车和摩托车撞倒105例 有慢性心血管及内科疾病者237例 Changhai Hospital长海医院骨科材料与方法第十页，共七十页。 随访途径 查阅住院病历 门诊复诊 X线随访 信件电话联络 门诊预约复查X片 查阅患者X片档案Changhai Hospital长海医院骨科材料与方法第十一页，共七十页。结 果第

4、十二页，共七十页。316例患者中有258例患者完成随访随访率为81.6%平均随访期18.6个月（12-40月）失误和并发症32例，发生率为12.4%Changhai Hospital长海医院骨科结果第十三页，共七十页。 粗拉力螺纹钉位置欠佳6例 失误 粗拉力螺纹钉过长3例 粗拉力螺纹钉过短1例Changhai Hospital长海医院骨科结果第十四页，共七十页。 粗拉力螺纹钉穿破股骨头4例术后 术后伤口感染3例(不愈合1例)并发症 下肢外旋畸形2例Changhai Hospital长海医院骨科结果第十五页，共七十页。 顺粗隆间骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨颈骨折1例 并 发 症 髋

5、 内 翻 (四 例)钢板断裂一例Changhai Hospital长海医院骨科结果第十六页，共七十页。 顺粗隆间骨折IV型1例 逆粗隆间骨折3例 粗隆下骨折为2例 畸 形 愈 合Changhai Hospital长海医院骨科结果 并 发 症第十七页，共七十页。 粗隆间骨折1例 股骨颈骨折2例骨 不 愈 合Changhai Hospital长海医院骨科结果 并 发 症第十八页，共七十页。参照董纪元等评定标准： 优 157人 （60.9%） 良 59人 （22.9%） 可 34人 （13.2%） 差 8人 （4.0%） 优良率83.8%Changhai Hospital长海医院骨科结果第十九页，共

6、七十页。讨 论第二十页，共七十页。 DHS治疗已被国内外许多学者采用,具有：1.加压作用2.滑动作用 因此，固定可靠， 有利于骨折愈合， 值得临床应用推广 Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第二十一页，共七十页。 我们认为主要与如下医源性因素有关： 1、 术前准备不充分 2、 适应症选择不当 3、 DHS使用不当 4、 手术技术问题 5、 术后功能锻炼指导不当Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第二十二页，共七十页。一、术前准备不充分Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第二十三页，共七十页。 在行DHS治疗髋部骨折时，术前准备是非常重要的。 通

7、过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症就是因为术前准备不充分造成的。 Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第二十四页，共七十页。 1.术前未仔细阅读X线片 骨的质量 骨折片的几何形态 2.没有充分认识到 选择内固定植入的位置 预测骨折复位后稳定性导致 DHS角度选择的欠妥 粗螺纹钉长短Changhai Hospital长海医院骨科术前准备不充分第二十五页，共七十页。 待切开时看到：四分五裂的碎骨纵横交错的骨折线 无从下手 束手无策术前准备不充分第二十六页，共七十页。术前准备不充分 对病人健康状况了解不全 对患者合并症治疗不彻底 手术疗效欠佳甚至失败 Changhai Hosp

8、ital长海医院骨科第二十七页，共七十页。本组有2例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手术而致术后切口感染，其中1例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈Changhai Hospital长海医院骨科术前准备不充分第二十八页，共七十页。 未牵引或牵引重量与时间不够 (尤其是对短缩移位明显者) 术中纠正髋内翻困难 Changhai Hospital长海医院骨科术前准备不充分第二十九页，共七十页。 术前应对病人的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活动 作出全面分析、准确估计和策划强调指出Changhai Hospital长海医院骨科术前准备不充分第三十页，共七十页。二、适应症 选择不

9、当Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第三十一页，共七十页。治疗髋部骨折目前临床常用的固定物 钉板系统 髓内固定系统 外固定系统 角钢板 DCS DHS Gammar钉 DNS 单臂外支架 每一种固定系统均有它的优缺点 Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十二页，共七十页。 髓内固定系统通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯矩，能有力地对抗短缩和旋转。适应症选择不当第三十三页，共七十页。 但髓内固定技术要求高术者暴露X线下时间较长对粉碎性骨折不能达到良 好复位固定适应症选择不当第三十四页，共七十页。 DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式得到广泛应用 如D

10、HS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定，失效率5% Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十五页，共七十页。 但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，致： 内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 发生率6%19% Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十六页，共七十页。DHS并不适合于所有髋部周围骨折合理选择好适应症是提高疗效的关键Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十七页，共七十页。 骨折累及大粗隆 粗隆下骨折粉碎严重 骨折线位于DHS进钉处 不

11、适用DHS：固定不可靠 影响骨折愈合 Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十八页，共七十页。1. 逆粗隆骨折本身有向外移位的倾向2.而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的极易导致固定的失败现已作为禁忌症 主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第三十九页，共七十页。 对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用DHS Laros报道，Singh指数在级以下时，骨折内固定失败明显增高。 Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第四十页，共七十页。 股骨颈骨折:血供

12、差剪切力大等原因治疗效果常难令人满意（尤其基底部以上骨折） Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第四十一页，共七十页。适应症选择不当DHS治疗：1.对股骨头血运干扰大2.抗股骨头旋转能力较差Changhai Hospital长海医院骨科第四十二页，共七十页。所以我们认为: 年龄较轻 骨折位置较好 股骨颈基底部骨折可试行DHS治疗 Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第四十三页，共七十页。高龄基底部以上股骨颈骨折为了早日下床负重活动避免二次手术的风险和痛苦最好行人工关节置换术 适应症选择不当Changhai Hospital长海医院骨科第四十四页，

13、共七十页。总之，DHS治疗时应根据：年龄骨的质量骨折类型和部位Changhai Hospital长海医院骨科适应症选择不当第四十五页，共七十页。讨 论三、DHS选用不当Changhai Hospital长海医院骨科第四十六页，共七十页。DHS选用不当 DHS角度的选择： 结合患者实际的 颈干角及骨折类型 DHS钉板角度一般为135150另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度），所以大多是选择135 Changhai Hospital长海医院骨科第四十七页，共七十页。DHS的进钉点：135一般在粗隆下23cm若颈钉全部或部分通过骨折线，固定不可靠，可选择大角度的DHS颈钉尽量避开骨折线 Ch

14、anghai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 第四十八页，共七十页。通过对钉板受力分析发现：大角度的钉板不易发生塑形性变Changhai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 第四十九页，共七十页。 图中所示：F1将产生压缩应力F2则是折弯应力作用结果：钢板产生弯曲压缩效应 Changhai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 第五十页，共七十页。 F1的值为F x sin，DHS的角度越大，角越小（因载荷F与钢板延长线的夹角是一定的），其结果F1的值就越小。Changhai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 第五十一页，共七十页。小角度DHS固定：内侧骨块

15、将承受较高的压应力相当于作用于骨骼上的应力轴线向内侧偏移加大了折弯力矩Changhai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 第五十二页，共七十页。 颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下10mm 太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用 Changhai Hospital长海医院骨科DHS选用不当 Ward三角区第五十三页，共七十页。四、手术技术问题Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第五十四页，共七十页。手术技术问题 DHS治疗疗效欠佳与手术技术有关 粗螺纹钉的置入位置不良骨折复位欠佳未修复股骨颈内后侧骨折块及缺损Ch

16、anghai Hospital长海医院骨科第五十五页，共七十页。 在行DHS内固定时铰刀和丝锥不能多次开道以免松动对骨质疏松严重者,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短34cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第五十六页，共七十页。颈钉的理想位置应1.位于股骨头颈中央，青壮年可适度偏后下位置，但不能偏外上2.否则螺钉易与骨质发生切割而穿入关节或与周围骨质握力差而影响固定效果 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题颈钉偏外上，术后穿出股骨头第五十七页，共七十页。 DHS内固定

17、时，术前先在透视下的骨折复位非常重要，多数情况在可获得良好复位， 对一些 整复确实非常困难的，我们主张切开内整复提高复位质量 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第五十八页，共七十页。 复位时，应对骨折的不同类型采取不同的方法 不要一味将患肢处于外展内旋位Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第五十九页，共七十页。 若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位。 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第六十页，共七十页。 对股骨颈内后侧

18、骨折块及缺损应尽量修复，不然仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的，术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷。 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第六十一页，共七十页。Harrington发现 无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止 Changhai Hospital长海医院骨科手术技术问题第六十二页，共七十页。五、功能锻炼指导不当Changhai Hospital长海医院骨科讨 论第六十三页，共七十页。 DHS能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，同时具有动力加压作用故可以早期下地活动Changhai Hospital长海医院骨科功能锻炼