自体血回输用于骨科手术有效性、安全性的临床探究

1、A DissertationSubmitted in PartialFulfillmentof theRequirements for the Degree of MasterStudy On The Efficacy and Safety Of Intraoperative Cell Salvage In The Orthopedic SurgeryCandidate: Yang ChengweiMajor: AnesthesiologySupervisor: Pro. Yao Shanglong/ Pro.YangyanHuazhong University of Science and

2、TechnologyWuhan, Hubei 430074, P. R. ChinaMay, 2014目 录中英文缩略词对照表1中文摘要2ABSTRACT4前 言6临床资料与研究方法9结果12讨论19结论23参考文献24综述及参考文献 .28致 谢40独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。 尽我所知， 除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用

3、授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“”）学位论文作者签名：日期：年月日指导教师签名：日期：年月日华中科技大学硕士学位论文中英文缩略词对照表缩略词英文名中文名ICSIntraoperative cell salvage术中自体血回输CONControl控制ASAAmerican Soci

4、ety Of Anesthesiologists美国麻醉医师协会RBCRedblood cells红细胞HbHemoglobin血红蛋白LacLactic acid乳酸ICUIntensive care unit重症监护室PTprothrombin time凝血酶原时间APTTactivatedpartial thromboplastin time活化部分凝血酶原时间INRinternational normalized ratio国际标准化比率FIBfibrinogen纤维蛋白原1华中科技大学硕士学位论文自体血回输用于骨科手术有效性、安全性的临床研究硕士研究生：杨成伟指导教师：姚尚龙教授 /

5、 杨艳副教授中文摘要目的 本研究通过比较骨科手术中使用自体血回输和未使用自体血回输两组患者的术中及术后异体血输入量、 术后疗效等临床指标， 观察自体血回输技术在骨科手术中应用的有效性和安全性。方法 以华中科技大学同济医学院附属协和医院2013 年 7 月至 2013 年 10 月拟行骨科手术的 46 名患者为研究对象，预计术中出血大于 500ml，根据术中是否进行自体血回输分为自体血回输组（ 26 例）和对照组（ 20 例）。收集患者的一般资料、术中出血量、术中液体输入量、自体血回收量、术中异体血输入量、术后并发症、血气分析结果、凝血功能等临床指标。结果 自体血回输组与对照组患者术前红细胞、

6、术前血红蛋白、 术中出血量无明显差异，但是自体血回输组的胶体输入量少于对照组（ P0.05），术中异体血输入率明显小于对照组 （P0.01），术中异体红细胞、 血浆输入量明显少于对照组 （P0.01）；两组患者性别、年龄、既往慢性病史等一般情况相仿，术后疗效如术后有无并发症、术后住院天数、切口愈合等无明显差异；自体血回输后动脉血PH 值下降 (P 0.01), Cl- （ P 0.01）、乳酸（ P 0.05）水平有所上升；自体血回输组与对照组患者术后 24 小时凝血酶原时间较术前明显延长 (P0.01)，国际标准化比率明显增大 (P 0.01)，组间比较无明显差异。2华中科技大学硕士学位论文

7、结论 本研究表明，在骨科手术患者中使用术中自体血回输技术，可以明显减少术中异体血的输入量； 自体血回输不影响患者术后疗效；大量自体血回输时机体存在高氯性酸中毒的风险，需加强监测患者的PH、电解质和乳酸水平；输入自体血与输入异体血对患者凝血功能的影响无明显差异。关键词： 自体血回输骨科手术3华中科技大学硕士学位论文ABSTRACTPurposeTo investigate the efficacy and safety of intraoperative cell salvage in the orthopedic surgery, we choose two groups of patient

8、s that one group using intraoperative cell salvage while the other not and compare their intraoperative and postoperativeallogeneic blood transfusion,the outcome andsomeother indicaters. MethodThis researchhas applied 46 patients which will take orthopedic surgery in theaffiliated union hospital of

9、tongji medical college , huazhong university of scienceand technology from July to September2013. The expectedintraoperative blood lossis greater than 500ml. Intraoperative cell salvage group(26 patients) and controlgroup(20 patients) are included according to whether taking intraoperative cellsalva

10、ge or not. We collect the basic information of patients, intraoperative bloodlosses,intraoperative fluid transfusion, autologous blood collection, allogeneic bloodtransfusion, postoperative complication, blood gas analysis results, clotting pathwayfunction etc.ResultThe preoperative RBC, preoperativ

11、e Hb and intraoperative blood losses of patients betweenICS group and CON group have no significant difference. However, colloid transfusion in ICS group is lower than CON group (P 0.05), and the rate of intraoperative allogeneic blood transfusion, intraoperative allogeneic RBC transfusion, plasma t

12、ransfusion in ICS group is significantly lower than CON group (P 0.01).While the patients gender,age and chronic diseasehistory in two groups are similar, the postoperative outcome such as risk of postoperativecomplication, hospitalization days and would healing etc has no significant difference bet

13、ween two groups. After transfusing autologousblood, there is a progressivedecreasein systemic PH (P0.01) while an increase in chloride values (P 0.01) and lactic acid course (P 0.05).4华中科技大学硕士学位论文Compared with that of preoperative, prothrombin time(PT) prolongs (P 0.01)andinternational normalized ra

14、tio(INR) increasessignificantly(P 0.01) 24 hours aftersurgery. However, the change betweenICS group and CON group has no significantdifference.ConclusionOur researchshows that the application of ICS technology in orthopedic surgery can significantly decreaseintraoperative allogeneic blood transfusio

15、n. Use of ICS dontaffect patients postoperative outcome. When patients receive massiveautologousblood, we should pay attention to the risk of hyperchloremic acidosis andstrength monitoring patients systemic PH, electrolyte and lactic acid course. Theinfluence to patients coagulation function between

16、 autologous blood transfusion andallogeneic blood transfusion hasno significant difference.Key words: intraoperative cell salvageorthopedic surgery5华中科技大学硕士学位论文前 言1、概念术中自体血回输（ intraoperative cell salvage）是指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经过处理后再回输给病人的方法。按对回收血的处理方法不同，血液回收可分为非洗涤式血液回收和洗涤式血液回收，现临床使用的一般都是洗涤式血液回收。洗涤式血液回

17、收是用洗血球机（cell saver）将手术野的血液吸入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞回输给病人。洗涤式血液回收还能把浸染在纱布块上的血液进行回收1 。2、自体血回输技术的发展历史自体血回输技术于1818 年始于英国，第一次世界大战期间在德国广泛使用。20 世纪四五十年代由于异体分型库血的发展，自体血回输技术使用的很少。 20世纪 60 年代由于血液需求的增加开始研发血液回收仪器，1970 年美国 Klebanoff等人生产出第一台Bentley-ATS100 自体血，开创了血液回收的新纪元。该回收机由储血罐、回输管路、过滤装置、吸引装置及滚压式血泵组成，大大降低了回收血液污染

18、的问题，但因为不能有效的过滤破坏的红细胞及回收过程中的气体，使用过程中有发生肾功能损害及空气栓塞的风险。之后Sorenson 对此进行了改良，新的回收机配备有负压吸引装置、过滤装置、储血袋和吸头，这种设计很大程度上避免了肾功能损害及空气栓塞的风险，提高了回收血液的质量。 1974年由美国 Haemonetics 公司研发的 CellSaver 血液回收机问世，并广泛应用于临床。目前新一代的自体血回输设备是由Haemonetics 公司于本世纪初推出的CellSaver 5，该机器由离心机、蠕动泵、气动阀门、超声气泡监测器、卡紧管路感知器、管路感知器、显示屏和控制面板组成。其整个回收、过滤、洗涤

19、过程均经电脑自动化操作， 从而显著缩短红细胞洗涤时间，提高了血液回收率， 保障了回输血液成分的可靠性和稳定性。2、我国严峻的输血形势随着我国经济的发展和人类社会活动的日益丰富，各种意外伤害的发生概率也随之上升。与此同时，各种手术量也随之增加， 在面对一些出血凶险的手术中，6华中科技大学硕士学位论文输血成了保障患者生命安全的关键因素，这也使得我国的血液需求量逐年攀升。数据显示， 10 多年前我国临床用血量约 800 吨，2011 年上升至 4000 吨，每年递增速度约为 7%-10%。目前我国的人均可用血量仅为 1.6ml，而全球平均为 8ml，美国为 25.6ml，血液供求矛盾日益激化， 缺血

20、已经从局部向全国性、 从季节向年度性、从一般到严重性、临时偏型向常态偏型蔓延。我国从1998 年实施无偿献血以来，无偿献血量逐年增加，但仍然不能满足需求量的增加2 。另外，我国是病毒性肝炎的发病大国， 卫生部统计资料显示我国罹患慢性病毒性乙型肝炎人数已超过 1.2 亿，病毒性丙型肝炎患者约为4000 万。其他传染疾病如艾滋病等也有逐年上升趋势，从而导致合格献血者的人数减少和输血传播疾病的风险增加。另一方面，大量研究表明异体输血与肿瘤复发、术后感染、急性肺损伤、肾损伤、围术期心肌梗死、术后低心输出量心衰和死亡率增加等有关3 ；某些宗教人士出于教义而拒绝异体输血 4 。因此，同种异体输血不应作为术

21、中输血的单一来源。3、术中自体血回输的优点与适应症术中自体血回输的优点：（1）可以有效地缓解血源紧张的现状； （2）无需配型及疾病检验即能提供完全相容的血液； （3）可有效避免输异体血所致的相关传染性疾病；（4）减少了输异体血所致的发热、过敏、溶血和移植物抗宿主等不良反应；（5）避免输库存异体血所致高钾、低钙及代谢性酸中毒； （6）回收血相比异体血有更好的携氧能力及更小的免疫抑制作用。术中自体血回输的适应症：骨科大手术，如脊柱手术、全髋置换术、股骨骨折切开复位内固定； 心血管手术， 如心脏不停跳冠状动脉搭桥术；急症大出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕大失血；器官移植手术；脑外科手术， 如脑动脉瘤手

22、术； 术后无污染的引流血； 拒绝输异体血的病人， 如有宗教信仰者 5 。禁忌症：污染的和出现严重溶血的血液；恶性肿瘤患者（目前尚存在争议）镰状细胞贫血患者；心、肝肾功能不全者慎用。使用胶原止血物质的病人应慎用，有导致血栓甚至死亡的危险 5 。综上所述，术中自体血回输技术的应用可有效缓解我国血源紧张的现状，并7华中科技大学硕士学位论文且可以避免异体血输入带来的安全隐患。骨科大手术如脊柱手术、 全髋置换术手术过程中可能发生严重出血，导致低血压，甚至失血性休克，需及时输血。本研究选择预计会大量失血的骨科手术患者为研究对象，通过比较使用自体血回输和未使用自体血回输两组患者的术中及术后异体血输入量、术后

23、疗效等临床指标，观察自体血回输技术在骨科大出血手术中应用的有效性和安全性。8华中科技大学硕士学位论文临床资料与研究方法1临床资料1.1一般资料病例选择：华中科技大学同济医学院附属协和医院2013 年 7 月至 2013 年 10 月份拟行骨科手术患者46 人，年龄 14-70 岁， ASAI-III 级，预计术中出血量大于500ml。术前签署知情同意书。实验分组：根据术中是否使用自体血回输分为自体血回输组和对照组。病人总数46 人，男性 21 人，女性 25 人；自体血回输组26 人，对照组 20 人。1.2 主要仪器设备1） BW-8200A 型自体血液回收机（北京万东康源科技开发有限公司）

24、2） Datex-Ohmeda麻醉机（美国通用电气公司）3） Dash5000监护仪（美国通用电气公司）4）雷度 ABL800 血气分析仪（丹麦雷度米特公司）2、研究方法2.1研究对象入选标准与排除标准入选标准：年龄 14-70 岁，并签署知情同意书拟行常规骨科手术，预计术中失血 500mlASAI-III 级术中未使用其他血液保护措施排除标准：急诊手术自体血回输组不能为肿瘤或感染性手术血红蛋白携带能力缺陷（如高铁血红蛋白血症等）凝血功能障碍入选研究前 3 个月内服用其他试验药物或参与了其他临床研究出于任何原因不能配合研究，如语言障碍、精神疾病等9华中科技大学硕士学位论文2.2麻醉方法所有患者

25、入室前 30 分钟肌注阿托品0.5mg+鲁米那钠 0.1g，入室后常规开放静脉通道， Dash5000 监护仪监测患者血压、心率、心电图、血氧饱和度。所有患者均采用气管插管全身麻醉，以丙泊酚2mg/kg，芬太尼 2-4ug/kg，维库溴铵0.08-0.1mg/kg 进行麻醉诱导，后行气管插管机械通气。呼吸参数设置为:吸入氧流量 1-2L/min ，潮气量 8-10ml/kg，呼吸频率 10-12 次/分，吸呼比 (I:E)1:1.5，根据血气分析结果调整参数。 术中以丙泊酚、 瑞芬太尼持续泵注， 间断追加维库溴铵维持麻醉。手术开始前行桡动脉穿刺置管术，用于需要时测量动脉压及动脉血气。2.3分组

26、方法自体血回输组（ ICS 组）：从手术切皮开始即应用术中自体血回输，直至手术结束。在患者需要输血时，首先输入回收的自体血；若无法满足输血要求，再输入同种异体血。对照组（ CON 组）：患者在手术过程中不应用自体血回输，当患者需要输血时，输入同种异体血。术中根据患者需要量（每日基础生理需要量+术前禁食液体缺失量+麻醉前非正常体液丢失 +术中继续丢失量 +第三间隙分布量）进行补液，输入复方电解质和万汶 (2:1)，当出血量超过自身血容量20%时，晶胶比采用 1:1 输入；血红蛋白70g/L 时，输入浓缩红细胞，并酌情输入新鲜冰冻血浆。2.4术中自体血回输方法本研究中所使用的是北京万东康源科技开发

27、有限公司生产的BW-8200A 型自体血液回收机。1、安装一次性血液回收耗材及连接各管路2、打开电源，机器进入自检状态。确保机器自检通过，自检失败时检查原因再次自检。3、配置抗凝液（ 12500u 肝素加入 500ml 生理盐水），以 50-100ml 抗凝液预充管道10华中科技大学硕士学位论文4、手术开始时，将配套吸引管道连接吸引器头， 调整合适负压（120-150mmHg）。将手术中出血吸引至储血罐内，术中抗凝液与血液之比为1:5，生理盐水作为清洗液。待储血罐内血液达到设定量时，依次进行进血、清洗、清空。经过这些处理后便得到浓缩红细胞，游离血红蛋白、血浆、肝素、清洗液等进入废液袋中5、将回

28、收的自体血输入患者体内，密切观察患者生命体征及有无输血反应2.5观察与记录指标术前观察指标患者性别、年龄、体重、血型、手术过敏史、既往慢性病史、ASA 分级、疾病诊断、术前血常规、术前凝血功能及生化检查结果术中观察指标患者生命体征、血气分析结果、手术时间、手术方式、术中出血量、自体血回输量、晶体输入量、胶体输入量、血制品输入量术后观察指标手术治疗效果、术后死亡率、术后有无感染、术后并发症、术后返病房或ICU（包括术后住院天数及ICU 住院天数）、术后引流量、引流管拔除时间、术后有无贫血、术后有无输血、术后24 小时血常规及凝血功能【注：此处及下文的“术后并发症 ”均指除术后感染外的其他并发症】

29、2.6统计学处理符合正态分布且满足方差齐性的定量数据以均数 标准差 ( x s)表示，不符合正态分布的定量数据以中位数 （25%分位数， 75%分位数）表示，定性数据以频率、构成比表示；采用 SPSS19.0软件进行统计分析，自体血回输组和对照组组间定量数据资料采用两独立样本 t 检验，如样本不符合正态分布，采用两独立样本非参数检验；定性数据资料采用 Pearson2检验或 Fisher 精确检验； 输血前后定量数据的比较采用配对 t 检验。P0.05 表示差异有统计学意义， P 0.01 表示差异有显著统计学意义。11华中科技大学硕士学位论文结果1、一般资料表1 定量数据统计指标总数极小值极

30、大值均值标准差年龄( 岁)46157044.4316.71体重（kg）46379060.3913.18手术时间(min)4687412243.0976.31晶体输入量(ml)46100046002351.09688.44术前红细胞（T/L）463.035.394.230.58术前血红蛋白（g/L ）4690160124.5017.62表2 定量数据统计指标总数中位数25%分位数75%分位数术中出血量(ml)4610007501300自体血回输量(ml)26275224443胶体输入量(ml)46100010001000异体红细胞输入量(U)46304血浆输入量(ml)461500200引流量(

31、ml)46350179505拔管时间( 天)46324术后输红细胞量（U）460.000.000.25术后输血浆量（ml）460.000.000.00术后住院天数（天）461291612华中科技大学硕士学位论文表3 定性数据统计指标组别频数构成比(%)性别男2145.7女2554.3血型A型1226.1AB型613.0B型1226.1O型1634.8ASA分级I 级510.9II 级3473.9III 级715.2骨科手术史有510.9无4189.1既往慢性病史有2447.8无2252.2术后是否感染是715.2否3984.8术后有无并发症有715.2无3984.8切口愈合甲4495.7乙12

32、.2丙12.2术后有无贫血轻度2554.3中度1021.7无1123.9术后是否送ICU是24.3否4495.7【注：既往慢性病史包括高血压、慢性支气管炎、乙肝等；术后感染均为轻度感染，症状主要为发热、血象高、伤口渗液等；术后出现并发症者 7例，包括切口血肿形成2例（1例抽液治疗，1例急诊行“血肿清除术”），伤口窦道形成1例，下肢肌力下降3例（考虑“急性冠脉缺血再灌注损伤” 1例，考虑术中神经损伤 2例，1例后行“椎管探查术” ），术后冠脉缺血1例，均恢复良好。 ）】13华中科技大学硕士学位论文2、自体血回输组 (ICS 组) 与对照组（ CON组）的比较2.1 ICS组与 CON组患者一般情

33、况的比较表4 两组患者一般情况定量数据的比较( xs)项目ICS组CON组年龄( 岁)47.0818.6041.0013.57体重（kg）61.6214.8558.8010.78手术时间(min)238.8576.19248.6078.07术前红细胞（T/L）4.280.574.160.59术前血红蛋白（g/L ）127.5019.47120.6014.44表 5两组患者一般情况定性数据的比较项目组别ICS组CON组性别男138女1312骨科手术史有32无2318既往慢性病史有168无1012ASA分级I 级+II 级2019III 级61注；表示该项数据两组间比较采用Fisher 精确检验由

34、表 4 和表 5 可见，自体血回输组与对照组患者在年龄、性别、体重、骨科手术史、既往慢性病史、 ASA 分级、手术时间、术前红细胞、术前血红蛋白方面无统计学差异。14华中科技大学硕士学位论文2.2 ICS组与 CON组患者术中及术后液体出入量的比较表 6 两组患者术中及术后液体出入量的比较项目ICS组CON组术中出血量(ml)950(700,1463)1000(800,1275)术中晶体输入量(ml)2213.46526.602530.00835.46术中胶体输入量(ml)1000(650,1000)1000(1000,1375)*术中异体红细胞输入量 (U)1.00(0.00,3.25)4.

35、00(3.25,6.00) *术中血浆输入量(ml)0(0,150)200(150,200) *术后异体红细胞输入量 （U）0.00(0.00,0.25)0.00(0.00,0.75)术后血浆输入量（ml）0.00(0.00,0.00)0.00(0.00,0.00)注：表示该项数据两组间比较采用非参数检验， * 表示该项数据两组间比较P0.05，* 表示该项数据两组间比较 P0.01表 7两组患者术中异体血输入率的比较项目组别ICS组CON组术中是否输异体是1420*血否120注：* 表示该项数据两组间比较P0.01由表 6 和表 7 可见，自体血回输组与对照组患者术中出血量、术中晶体输入量、

36、术后异体红细胞输入量及术后血浆输入量无明显差异，但两组患者术中胶体输入量有统计学差异（ P 0.05），自体血回输组少于对照组；两组患者术中异体红细胞输入量、术中血浆输入量有显著差异（P 0.01），自体血回输组明显少于对照组；自体血回输组患者术中异体血输入率显著低于对照组（P0.01）。15华中科技大学硕士学位论文2.3 ICS组与 CON组患者术后疗效相关指标的比较表 8 ICS 组与 CON 组患者术后疗效定量数据的比较项目ICS组CON组引流量(ml)350(233,538)335(156,488) 引流管拔除时间( 天)3.00(2.00,4.00)3.00(2.00,4.75) 术

37、后住院天数（天）12.465.3414.205.25注：表示该项数据两组间比较采用非参数检验表 9 ICS 组与 CON 组患者术后疗效定性数据的比较项目组别ICS组CON组术后是否感染是43否2217术后有无并发症有43无2217术后有无贫血有1916无74术后是否输血是65否2015术后是否送ICU是11否2519切口愈合甲级2618乙级或丙级02注；表示该项数据两组间比较采用Fisher 精确检验由表 8 和表 9 可见，自体血回输组与对照组患者术后引流量、引流管拔除时间、术后住院天数、术后感染率、术后并发症发生率、术后贫血率、术后输血率、术后 ICU 住院率及切口愈合情况无明显统计学差

38、异，不过自体血回输组患者切口都是甲级愈合，对照组乙级、丙级愈合各一例。16华中科技大学硕士学位论文3、自体血回输对血液酸碱度和电解质的影响表 10 自体血回输对血液酸碱度和电解质的影响项目分组输自体血或异体血前输自体血或异体血后PHICS组7.430.397.400.36*Na+（mmol/L）CON组7.410.337.390.47*ICS组139.733.49140.382.99CON组136.952.72136.902.86Cl - (mmol/L)ICS组107.813.82109.083.90*K+(mmol/L)CON组105.403.15105.052.89ICS组4.040.3

39、43.960.38CON组4.100.444.150.41Lac(mmol/L)ICS组0.950.431.070.44*CON组0.70*注： * 表示该项数据输血前后比较P0.05，* 表示该项数据输血前后比较P0.01由上表可知，输自体血前与输自体血后人体动脉血 Na+、K+水平无统计学差异，但输入前后人体动脉血 PH值、Cl - 、乳酸水平有统计学差异，输入后 PH值明显降低（P0.01），Cl - 、乳酸水平（P0.05）上升；输入异体血前后人体动脉血Na+、K+ 、Cl- 水平无明显差异，输入前后人体动脉血PH值、乳酸水平有统计学差异，输入后 PH值降低（P

40、0.05），乳酸水平明显上升。再对两组间PH值及乳酸水平进行比较，得出输自体血与输异体血前PH值、乳酸水平无明显差异，输自体血与输异体血后PH值、乳酸水平也无明显差异。17华中科技大学硕士学位论文4、自体血回输对凝血功能的影响表 11 自体血回输对凝血功能的影响项目分组术前术后 24hPT(s)ICS 组12.700.8814.382.17*CON组12.990.8014.130.98*APTT(s)ICS 组37.243.9038.315.17CON组36.833.6837.223.87INRICS 组0.93*CON组1.000.081.120.10*FIB(g/L

41、)ICS 组2.720.712.590.79CON组3.881.373.551.33注：* 表示该项数据输血前后比较P0.01由上表可知自体血回输组与对照组患者术后 24小时APTT及FIB水平较术前无明显变化，PT较术前明显延迟(P0.01) ，INR明显增大(P0.01) ，但是两组间比较差异无显著性。5、自体血回输对术后疗效的影响本研究中反应术后疗效的指标有术后感染率、 术后并发症发生率、 切口愈合情况、术后住院天数、术后 ICU住院率、术后贫血率、术后输血率、引流量及引流管拔除时间，从表 8和表9可以看出，两组术后疗效相关指标均无明显差异。但是鉴于本研究样本量有限， 仅进行了单因素分析

42、， 且存在手术方式、 血型等可能对术后疗效产生影响的混杂因素， 术中自体血回输对骨科手术术后疗效有无影响还需大样本量、随机、对照的研究。18华中科技大学硕士学位论文讨论随着现代社会血液供需矛盾的日益突出，血液保护措施势在必行。 外科手术中的血液保护措施大大减少了异体血的输入量， 同时避免了异体血输入带来的诸多不良后果 6 。自体血回输技术作为一项简单有效的血液保护措施，在骨科、 心脏外科等领域已经广泛使用 7 。本研究对26位骨科手术患者进行了术中自体血回输，术中出血量平均为（1103.85493.54）ml，回收量平均为（347.69164.60）ml。自体血回输组与对照组术前的红细胞、 血

43、红蛋白以及术中出血量没有明显差异，然而对照组20例患者术中均输入异体血， 自体血回输组26例中仅14例输入异体血， 异体血输入率为53.9%；自体血回输组的胶体输入量、异体红细胞输入量、血浆输入量为（911.54274.70）ml、（1.441.65）U、（94.23140.95）ml，对照组依次为（1100.00261.57）ml、（4.782.59）U、（227.50197.67）ml，自体血回输组均少于对照组， 特别是异体红细胞和血浆的输入量有显著差异。Goulet JA等 8通过研究表明术中自体血回输的应用使得髋臼骨折患者术中异体红细胞需要量从人均3.8U降至2.3U，脊柱创伤患者人均

44、 2.7U降至1.8U。ErsenO等 9 通过研究自体血回输在特发性脊柱侧弯手术中的应用， 证实术中自体血回输可以降低术中异体血输入率、 减少异体红细胞输入量。 不仅在骨科手术方面， 诸多研究表明自体血回输的应用可以减少心脏外科10-12、神经外科 13 、泌尿外科 14 、移植手术 15等领域术中异体血的输入量。 为了更好的利用自身血液资源， 对于术后引流量大的手术如冠脉搭桥术 16 、关节置换术和脊柱手术也可以考虑进行术后自体血回17输。Behrman MJ1和 Keim HA 对150例行脊柱手术患者进行了研究，结果表明术中自体血回输组、术中及术后自体血回输组比未接受自体血回输组的异体

45、血输入量减少了35%、68%。另外，联合使用各项血液保护措施18-20如术前自体血存储、围术期血液稀释、术中自体血回输更能有效的减少异体血的输入， 保护血液资源。有研究表明回收的自体血 ATP及2,3-DPG含量高于库存异体血 21 ，回输的自体血主要成分为浓缩红细胞， 该红细胞携氧能力远大于库存异体血。而且由于没有长久放置，细胞代谢产物较少， 其抗细胞溶解能力也比库存血强，这有益于患者术后19华中科技大学硕士学位论文恢复及内环境稳定 22 。本研究中自体血回输组和对照组患者年龄、性别、体重、骨科手术史、既往慢性病史、ASA分级均无明显差异，术后疗效的指标包括术后死亡率、术后感染率、术后并发症

46、发生率、术后住院天数、术后 ICU住院率、术后贫血率、术后输血率、引流量及引流管拔除时间两组也无明显差异；切口愈合方面自体血回输组全部甲级愈合，对照组乙级、丙级愈合各一例。 McCarthyPM1等 23 对388例心脏外科手术患者进行了回顾性研究，表明自体血回输可明显减少异体红细胞、血浆及血小板的输入，同时并不影响患者的死亡率、并发症发生率及住院时间等。 Murphy GJ等 24 研究表明冠脉搭桥术后，自体血回输患者与对照组相比，血色素水平更高，并发症发生率、 凝血功能及费用方面没有明显差别。这些结果与本研究基本一致。回输自体血时，无需交叉配血，不存在输错血型的可能，因此不会出现过敏反应、

47、 溶血反应和特异抗体导致的免疫反应，避免了肝炎、 艾滋病等输血传播疾病。理论上来说自体血回输应该可以减少异体血输入的相关并发症，降低术后感染的风险。但是本研究中两组患者术后并发症及感染率无明显差异， 原因可能为本研究样本量有限，且存在手术方式、血型等混杂因素的干扰。因此，有关术中自体血回输对患者术后疗效的影响还需大样本量、随机、对照的研究。通过对比输自体血前与输自体血后 26位患者动脉血PH值和电解质水平的变-化，我们发现输入自体血后，患者 PH值明显降低，Cl、血乳酸水平有所上升。虽然本研究中患者这些指标基本都在正常范围内，但我们应警惕自体血洗涤过程中机体发生高氯性酸中毒的可能。因为我们在洗

48、涤自体血过程中，使用了大量的生理盐水进行离心和清洗， 得到了浓缩红细胞生理盐水悬液。当大量生理盐水进25入体内，势必会产生不良影响。 Smpelmann R等也通过研究得到相似结果。 薛杨等 26 还对阴离子间隙进行了检测，得出输入前后患者阴离子间隙并没有增加，而得出PH值的下降并不是因为酸性代谢物增加所致。然而，本研究中的血乳酸水平输入自体血后有所增加。 总之，对于大量进行自体血回输的或已存在代谢性酸中毒患者，我们应加强机体 PH、电解质、乳酸的监测，另外使用平衡液代替生理盐水进行洗涤能否改善这一状况，尚待进一步研究。 本研究中输入异体血后人体20华中科技大学硕士学位论文动脉血PH值下降，

49、乳酸水平明显上升。 这是由于血液在库存过程中， 酸性代谢产物增加所导致的。 另外库存血中钾离子浓度升高， 本研究中患者输异体血前后钾离子浓度轻度升高，并无统计学差异。这可能是因为输入异体血的量不太大， 另外大量晶体和胶体的输入也起到了一定的稀释作用。另一方面，自体血回输对凝血功能的影响也备受关注。本研究中自体血回输组与对照组患者术后 24小时APTT及FIB水平较术前无明显变化， PT较术前明显延27迟，INR明显增大， 但是两组间比较差异无显著性。Spain等在进行自体血回输研究时，以30000U/L的肝素对手术野的血液抗凝，后对回收血进行分析发现残余的肝素活性很小 （0.3U/L-0.5U

50、/L) ， 不会对患者的凝血功能产生影响。我们采用28的肝素浓度更低， 影响应该更小。 Flom-Halvorsen等也认为自体血回输在临床上对凝血功能无不利影响。 Cataldi 等29 则通过研究表明手术中失血量多少是引起术后凝血异常的主要原因。 Kalra 等 30 研究发现自体血回输后凝血酶原时间显著延长，血浆纤维蛋白原及血小板水平明显下降，不过 24h后这些指标逐渐恢复至术前水平，循环中的肝素含量极低。 本研究中术后24小时患者凝血酶原时间较术前明显延迟， 但基本处于正常范围内。 原因可能为实际操作中有些患者术后凝血检测时间并不够24小时， 应该仍处于恢复时期。 有研究证明只要人体内

51、存在 30% 凝血因子就足以维持正常凝血功能 31 ，本研究中也没有患者发生凝血功能障碍。尽管如此，自体血在洗涤过程中丢失了大量的血小板、凝血因子及血浆蛋白， 而且多少会存在残余肝素，大量自体血回输时可能会导致凝血功能异常甚至 DIC。因此，Horst 等 32 认为回输自体血超过 15U时，应加强监测凝血功能及肝素水平，及时补充血浆、血小板及凝血因子等。除此之外，自体血回输对机体免疫功能的影响意见尚未统一。 由自体血回输导致的心肺功能衰竭、 急性肾衰竭较为罕见。 通过掌握自体血回输的适应症和禁忌症、严格执行无菌操作可有效避免细菌污染和肿瘤播散等并发症。总的来说，自体血回输技术的应用还是非常安

52、全有效的。目前自体血回输技术在我院骨科大出血手术、脾切除术等方面常规开展，大大减少了异体血的输入。但是国内很多地区仍然没有开展这一血液保护措施。另21华中科技大学硕士学位论文外，越来越多的研究 33-38 表明自体血回输联合白细胞过滤器技术可以有效清除回收血中的肿瘤细胞， 能够安全的用于肿瘤手术。然而，国内关于这方面的报道十分罕见。自体血回输技术在我国的应用仍需推广，有关研究尚待进行。22华中科技大学硕士学位论文结论（1）本研究表明，在骨科大出血手术患者中使用术中自体血回输技术，可以明显减少术中异体血的输入量。（2）大量自体血回输时机体存在高氯性酸中毒的风险，需加强监测患者的PH、电解质和乳酸

53、水平。（3）输入自体血与输入异体血对患者凝血功能的影响无明显差异。（4）本研究表明术中自体血回输不影响患者术后疗效。但鉴于本研究样本量有限，仅进行了单因素分析，且存在手术方式、血型等混杂因素干扰，有关术中自体血回输对患者术后疗效的影响还需大样本量、随机、对照的研究。23华中科技大学硕士学位论文参考文献徐启明，郭曲练，姚尚龙，王国林等主编 . 临床麻醉学 .北京：人民卫生出版社 .2黄宇光 . 手术患者临床用血的挑战与对策.85-92 中国输血杂志.2010,23（ 10）:764-765.Slight RD ， Nzewi O ， MeCleland DB ， d a1.Red cell tr

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