冠心病患者的血压管理课件

1、冠心病患者的血压管理 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案高血压与冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平呈正相关；高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍全球60%-70%冠心病患者有高血压；49的心肌梗塞病例都是由高血压引起全国三级医院就诊的高血压患者中20%合并有冠心病部分CHD患者并未从血压达标治疗中获益J型曲线原因？药物选择问题(降压以外作用)？Journal of Hypertension 2009;27:923934

2、.The J-curve phenomenonantihypertensive treatment regimens that reduce SBP to values close or below 120125mmHg and DBP below 7075mmHg may be accompanied by an increase (rather than a further reduction) in the incidence of coronary events Journal of Hypertension 2009, 27:21212158为何出现J-curve？ 保证血流自身调节

3、的机制受损 血压阈值低于脏器灌注的需要 可能是心功能差的一个标志 可能存在严重的慢性病，健康状况欠佳冠心病患者是一类更加特殊的群体 冠脉血流受血压的影响较大低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险In 2012, CHEP revisited the CKD BP targets following publication of significant new data收集高血压合并冠心病临床试验（100例），至少随访1年，并评价心血管预后SBP1

4、35mmHg为强化降压， SBP140mmHg为一般降压15 RCTs enrolling 66 504 participants with 276 328 patient-years of follow-up.ACTIONCAMELOTEUROPAONTARGETPEACEPREVENTCOURAGEFAMIS2 Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP control and heart failure Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP contr

5、ol and stroke内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案血压达标：需要多长时间 2010中国高血压防治指南降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在4-12周内使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823

6、-830.降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案“2012中国高血压合并冠心病风险管理项目”根据心血管疾病总体风险决定治疗方案优化高血压合并冠心病的降压方案-“降压护心 ”双重保护原则计划对中国高血压合并冠心病患者治疗现状进行调查覆盖全国各大城市100多家医院的1

7、0000多名病例中华医学会心血管病学分会发起：AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREn=2,006明显心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死 + 心功能不全急性心肌梗死冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病死亡危险MON-SL-0001-01

8、09-0110AngiotensinogenRPRAng IAng IIAng IIIAng IVToninReninNEPACE2, NEPACEACE胃促胰酶组织蛋白酶AACE2PEPPEP,PCPACE2AMPD-AmpAmpAT1AT2Mas?Ang-(1-9)Ang-(1-7)Ang-(1-5)ACEIRAPCurrent view of the renin-angiotensin systemSantos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122组织蛋白酶G抗心肌肥厚ACEACEI增强ACE2活性血管舒张内皮功能增殖肥厚纤维化血栓形成

9、抗心律失常血管收缩内皮功能紊乱增殖肥厚纤维化血栓形成心律失常RAS的双向调节机制AT1受体Mas Ang Ang 1-7ACEACE 2Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122Ang 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病治疗中的地位 I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者。（证据水平A)IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者 (证据水平 B） 对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率为7080，然而实际应用率仅为三分之一 I would put my mother on an ACE in

10、hibitor, but ARB is just good enough for my mother-in-law.stressed Ruschitzka. 2009 ESC HOT LINE COMMENTARY，European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp364Staessen JA, et al. Hypertens Res 2005; 28:385407.预测比值比观察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76Nifedipine (30-60)Nisoldipine (20-40)Amlo

11、dipine (5-10)ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHP (mg/d)Trial(n)MI (%)MI观察与预测ORs (95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)2.8600.51.01.52.00.695.4CCBs较好安慰剂较好CCB与安慰剂对照的二级预防研究:不同CCB对心肌梗死预防效果不同氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死,而硝苯地平及尼索地平不行Amlodipine/Benazepril ：Limits Infarct Expansion Siragy HM et al. Presented at: 47th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 2005; San Francisco, CA.Normal30-Minute