CRRT的凝血与抗凝

1、CRRT的凝血与抗凝马鞍山市人民医院ICU 舒适滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline滤器凝血的后果中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用纲 要滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline生理止血过程血小板凝血系统纤溶系统损伤局部缩血管血小板因子3(血小板磷脂) 生理止血过程血小板凝血系统纤溶系统凝血因子12种+ Ca2+抗凝血机制内皮细胞抗凝血酶蛋白C蛋白S 因子同义名合成部位主要激活物主要功能纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物组织因子内皮细胞/其它细胞启动物钙离子辅因子前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa对凝

2、血酶原的激活前转变素稳定因子肝细胞（需VK）Fa 与组织因子形成a组织因子复合物，激活F、F抗血友病因子肝细胞凝血酶和Fa 辅因子，加速Fa对F的激活血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）Fa、a组织因子复合物激活F为FaStuartPrower因子肝细胞（需VK）a组织因子复合物、Faa复合物形成酶原复合物激活凝血酶原血浆凝血活酶前质肝细胞Fa、凝血酶激活F为Fa接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激活F为Fa纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子、 血小板和Ca2+内源性凝血途径胶原纤维等激活因子（接触因子）外源性凝血途

3、径组织损伤产生因子（组织凝血激酶）血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶 AnticoagulantCRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果血液滤器膜的接触性激活血浆凝血的激活内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活剪切诱导的(Shear-Induced) 血小板聚集剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域 (Domain)Von Willebrands 因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果炎症与凝血Amaral A, et.al. Int

4、ensive Care Med. 2004;30:1032-40 CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果肾功能衰竭与高凝状态慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径 Outline滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合于ICU床边使用

5、长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择全球抗凝方案概况普通肝素 UF Heparin42.9%枸橼酸盐 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列环素 Prostacyclin1.1%水蛭素 Hirudin0.9%肝素-鱼精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%联合0.7%无抗凝剂33.1%常用抗凝技术全身抗凝肝素Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化肝素标准抗凝方法负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg维持量

6、： 持续泵入 5-10 U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主要的问题出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积监测指标采血位置：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200250s仪器设备因素肝素调整根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法APTT缩短APTT 120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT相关经验同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后，

7、可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝术后24h以上无凝血障碍者，体外肝素抗凝使用普通肝素时纤维的电镜下观使用枸橼酸时纤维的电镜下观谢谢创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但

8、以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头

9、肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大

10、，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折

11、。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能

12、在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋

13、动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤

14、。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化

15、性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，

16、一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，

17、用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。治疗 3.切开复位 (1)手术指征： 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法，除非有以下情况方考虑手术： 肩关节前脱位

18、合并神经、血管压迫症状者，应立即切开复位，缓解压迫，修复神经、血管损伤。 肩关节前脱位合并肱二头肌长腱向后滑脱，阻碍肱骨头回纳，经手法复位失败者。 肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，骨折块卡在肱骨头与关节盂之间，经手法复位失败者。 肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，经手法复位失败者。治疗 (2)手术步骤患者仰卧，患肩后垫以薄枕，全麻下进行手术。于肩前内侧做拐棍样切口(图5A)，将皮瓣向外反转，显露三角肌与胸大肌沟处头静脉及三角肌的起点。在沟稍外处分离三角肌前缘的肌纤维，保留少部分肌纤维，与头静脉一并向内侧拉开。在锁骨及肩峰下 12cm 平面处向外横行切断三角肌，至肩峰为止，将其向外侧反转，即可暴露出关节的前部（图5B）。在喙突下切断喙肱肌及肱二头肌短头的肌