上海市二级甲等综合医院评审标准

1、上海市二级甲等综合医院评审标准2012版）上海市卫生局上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）、医疗机构基本标准和综合医院分级管理标准，参照上海市三级综合医院评审标准（2010年版），结合上海实际制定上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点

2、学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。标准相关名词解释一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允

3、许出现任何违纪违规行为。二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评

4、审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单

5、方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目录第一类必备标准1第二类准入标准（100分）2第三类基本标

6、准（1000分）6第一部分改进医院服务管理（80分）6一、开展预约诊疗（10分）6二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）7三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）8四、改善住院、转院、转科服务流程（6分）9五、医疗保险服务和价格管理（15分）10六、维护患者的合法权益（15分）12七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）12第二部分患者安全目标（100分）13八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）13九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱（10分）15十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）16十一、执行手卫

7、生规范，落实院感控制基本要求（10分）17十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全（10分）18十三、建立临床“危急值”报告制度（10分）19十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）20十五、主动报告医疗质量安全事件（12分）21十六、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）22第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）23十七、医疗质量管理组织（20分）23十八、医疗质量管理与持续改进（35分）24TOC o 1-5 h z十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）26二十、医疗技术管理（30分）27二十一、医院感染管理与持续改进（30分）28二十二、门诊管理与持续改进（20分）3

8、0二十三、急诊管理与持续改进（25分）31二十四、住院诊疗管理与持续改进（15分）33二十五、手术治疗管理与持续改进（30分）34二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（20分）37二十七、重症医学科（室）管理与持续改进（25分）39二十八、医学影像质量管理与持续改进（25分）41二十九、临床检验质量管理与持续改进（25分）43三十、药事和药物使用管理与持续改进（30分）45三十一、病理质量管理与持续改进（15分）48三十二、输血质量管理与持续改进（25分）50三十三、感染性疾病管理与持续改进（15分）52三十四、血液净化质量管理与持续改进（15分）53三十五、病案质量管理与持续改进（30分）5

9、5第四部分护理质量管理与持续改进（120分）57三十六、护理管理组织（15分）57TOC o 1-5 h z三十七、护理人力资源管理（20分）58三十八、临床护理质量管理与持续改进（40分）59三十九、临床护理安全管理与持续改进（20分）62四十、特殊护理单元质量管理与监测（25分）64第五部分医院管理（250分）67四十一、依法执业（15分）67四十二、组织机构和计划管理（30分）68四十三、人力资源与科室设置（25分）70四十四、应急管理（20分）72TOC o 1-5 h z四十五、信息管理（25分）74四十六、科研教学管理（30分）76四十七、财务、收费、审计管理（25分）77四十八、

10、后勤保障管理（30分）79四十九、医学装备管理（20分）81五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）83五十一、院务公开管理（15分）85第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标86五十二、医院运行基本统计数据86五十三、住院患者医疗质量与安全指标87五十四、单病种质量监测指标98五十五、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标104五十六、合理用药监测指标107五十七、医院感染控制质量监测指标110第四类技术标准（150分）112 第一类指标必备标准（评审周期内）第一类指标项目主要内容通过服务范围服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能承担常

11、见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的二级综合医院标准。医院公益性1.执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4.在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5.执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7.在社会评价随机抽样中获得较咼

12、满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度貝5%。依法执业1.医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2.医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4.严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5.甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6.执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情

13、况。7.实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8.无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9.无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。第二类指标准入标准（100分）第二类指标编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分1核定床位数101.2350张10分2.2300张8分3.2250张6分4.2200张4分5.200张0分1查有关文件2查医院统计资料核定床位张2主干科室床位比例10内科及外科床位占医院总床位比1.260%10分2.250%8分3.50%6分1查医院统计资料2现场核对（内外科室界定见附后的科

14、室设置要求）内科核定床位张外科核定床位张3床位使用率101.290%10分2.285%8分3.280%6分4.80%0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对床位使用率%4出院患者平均住院天数101W13天10分2.15天0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院天数天5年门急诊人次:开放床日数101.23：110分2.22.5：18分3.22：16分数据与卫生行政部门统计报表核对年开放床日数一开放床位数X365X0.85年门急诊人次：开放床日数编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分4.V2：12分6卫技人员配备比10全院卫技人员：核定床位5分卫技人员

15、：核定床位例1.26：1以上5分查人事部门资料1.15：1以上4分1.10：1以上3分1.10：1以下2分护理人员：开放床位全院护理人员：开放床位5分0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分7临床及医技科室12科主任高级职称比例9分临床级科室科主任田咼以上科主任职称配备1.临床级科室科主任田咼以上职称比例查人事部门资料和职称证书复印件职称比例%和咼级职称医师高级职称100%高级职称90%以上3分2分比例高级职称80%以上1分2.临床二级科室科主任副咼以上职称比例临床二级科室科主任副咼以上高级职称70%以上3分职称比例%高级职称60%以上2分高级职称50%以上3医技科室科主任副高以

16、上职称比例1分医技科室科主任副咼以上职称高级职称70%以上3分比例%高级职称60%以上2分高级职称50%以上1分临床及医技科室医师咼级职称临床及医技科室医师高级职称比例3分比例%高级职称20%以上3分高级职称16%以上2分高级职称12%以上1分8医护人员学历构成8医师队伍硕士以上学位比例4分1.三20%4分查人事部门资料和学位、学历证书复印件硕士学位以上医师%2.215%3分3.210%2分4.10%1分编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分大专以上护理人员比例4分240%4分235%3分3.230%2分4.万案5米用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。根据

17、患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。现场检査：查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。(二)主动邀请患者参与医疗安全管理5主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。鼓励患者向药学人贝询问安全用药的信息。现场检査：(1)询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。(3)询问2位患者是否知晓可向药学人员询问安全用药的情况。第三部分医疗质量管理与持续改进(450分)十七、医疗质量

18、管理组织(20分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(一)建立医院质量管理组织6建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。查文件：(1)医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。现场检查：查各委员会会议记录。查2名委员会成员对会议内容的知晓度。(二)建立医疗质量管理体系6建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。实行质量

19、管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订医疗质量管理目标责任书。现场检查：查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订医疗质量管理目标责任书。查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。(三)医疗质量管理和多部门协调机制4建立专门的质量管理部门(如医务科、护理部、门诊部等)，职责明确，工作制度完善。质量管理部门制定年度工作计划。建立多部门质量管理协调机制，通过例会制度重点解决涉及跨部门的医疗质量与安全管理的问题。查文件：(1)质量管理部门工作制度和职责。现场检查：查质量管理部门年度工作计划。查医疗质量协调会或例会记录。(四)临

20、床医技科室质量管理4科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室(病区)护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。制定本科室年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，提现场检查：查2个临床医技科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。查2个临床医技科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。询问科主任对质量管理工作(计划、目标、出持续改进措施，并报医院职能部门。存在问题及改进措施）的知晓情况。十八、医疗质量管理与持续改进(35分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(一)医疗质量管理制度8制定医疗质量管理规章

21、制度，并及时更新完善。严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。承担市级干保任务的医院，老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定。査文件：(1)医疗质量管理制度及更新。现场检査：查2个科室(病区)相关制度落实情况(六本台账)。查老年病科医疗质量管理和核心制度落实情况。(二)医疗质量管理与持续改进8职能部门定期对医疗质量和安全进行分析反馈：建立医疗服务质量重点监控指标，追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。对医疗关键环节(危重患者抢救、围手术期管理、抗菌药物使用、临床用血、有创诊疗操作等)进行检查与评估，提出

22、改进措施，并有信息反馈渠道。每季度全院质量讲评。建立临床与医技科室1间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。制定重点部门与重要冈位人员的冈位职责，并检查落实情况。查文件：(1)重点部门与重要冈位人员职责。现场检查：查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。查全院性质量讲评记录。查临床科室与医技科室的沟通情况。抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。(三)建立诊疗常规、技木操作规程，强化“三基”培训5建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程(SOP)，并对医务人员进行相关培训(每年至少2次)。坚持“严格要求、严

23、密组织、严谨态度”，开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训1及考核，每年1次，考核合格率100%。査文件：(1)科室诊疗常规、技术操作规程。“三基”培训考核制度。现场检査：查2个科室诊疗常规、技术操作规程培训记录。查2个科室“三基”考核记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(四)医疗风险管理4制定医疗风险防范和控制的制度(医疗风险识另U、分析、处理和监控等)。制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。査文件：(1)医疗风险防范和控制的相关制度

24、。现场检査：查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。查医疗安全分析讲评记录(可在质量讲评中体现)，访谈5名医护人员知晓情况。(五)质量与安全教育5医院与科室领导接受全面质量管理的培训，应用质量管理工具，参与质量改进活动。院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写规范、人文交流沟通技巧等，合格后方可上岗。现场检査：查医院与科室领导接受质量管理培训及参与质量改进活动的相关资料。查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。查新进人员岗前培训资料，抽

25、考2名新进医务人员核心制度知晓情况。（六）建立医疗质量控制、安全管理信息系统5职能部门监控下述项目，建立信息系统：（1）合理用药；（2）合理用血；（3）围手术期管理与手术分级；（4）医院感染的控制、监测和报告；（5）病案质量；（6）医疗纠纷处理；（7）医疗护理差错。有应用上述数据改进质量工作的实证。现场检査：（1）查职能部门相关监控项目信息系统和相关数据。（2）查应用监控数据，改进质量工作的实证。十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(一)临床路径管理10医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。科室成立实

26、施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析(包括平均住院日、住院费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与合并症、死亡率)，并持续改进。査文件：领导小组、实施小组组成的相关文件。科室相关制度和试点病种相关文件。现场检查：查5个病种，10份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。查医院信息化建设和临床路径管理衔接。查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告。查自评工作和培训记录。查临床路径月报表。(二)单病种管理10将单病种质量控制列为质量管理工作内容。

27、实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部规定的5个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。按卫生行政部门规定，上报单病种质量指标信息。查文件：(1)单病种诊疗规范。现场检查：(5个单病种，每个病种1.5分)急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4，121.9)；心力衰竭(ICD-10I50)；肺炎-住院成人(ICD-10J13-J15,J18)；脑梗死(ICD-10163)；剖宫产(ICD-9-CM-3:74.1)。评分方法：每个病种查3份病史，按单病种检查表评判分值。查质量和费用分析及改进措施记录。查单病种质量指标信息上报资料。二十、医疗技术管理(30分)评审项目分值评

28、审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(一)医疗技术管理5提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求。制定医疗技术分级管理制度。建立医疗技术风险预警机制和损害处置预案。定期对医疗技术(尤其新技术)进行安全性、有效性和合理应用评估。自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。出现医疗技术临床应用管理办法第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。出现第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定査文件：(1)医疗技术分级管理制度。现场检査查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适

29、应症等。根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。查按规定应重审的情况是否重新申请。是否需要重新审核。(一)医疗技术临床应用准入5开展的第二、三类医疗技术按规定报批、获准，并进行诊疗科目登记。根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。现场检杳：查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。查第一类医疗技术目录及管理资料，开展技术项目在诊疗科目范围内。(三)手术分级管理20依据手术分级管理办法制定手术医师(包括介入和麻醉)分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。建立手术医师(包括介入和

30、麻醉)能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。杳文件(1)手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。现场检杳抽查3个科室医师分级手术准入的审核记录和公示情况。抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。查手术医师定期评价及再授权资料。查手术室医师授权名单。二十一、医院感染管理与持续改进(30分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(一)医院感染管理组织和感染管理人员配置5设立医院感染管理委员会，有工作条例，符合卫生部医院感染管理办法。定期召开会议(每年至少2次)，对医院感染管理现状进行分析，提出改

31、进措施。设置医院感染管理部门，配有专职人员。制定医院感染预防与控制的规章制度。评审周期内，医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。医院感染管理部门对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。查文件：成立院感管理委员会文件、工作条例。院感管理部门规章制度。现场检查：查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓情况。评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。查医院感染管理部门的设置和人员配置。查医院感染管理部门对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈资料。(二)医院感染防控知识培训与教育4有院感培训计划，每年至少开展1

32、次全院培训，培训内容符合本院工作要求。医务人员掌握院感相关知识与技能。医院感染管理部门负责人每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。专职人员和重点部门(手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科)护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。现场检杳：查当年院感培训计划和培训记录。抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。查上年度院感部门负责人参加院感会议或岗位培训的相关资料。查医院感染管理部门专职人员和重点部门护士长参加专业知识培训的证书。(三)应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物3建立细菌耐药监测及预警机制。监测本院各重点部门前5位的医院感染病原微生物及耐药率，每季

33、度进行反馈。现场检查：(1)查细菌耐药监测与预警反馈资料(前5位的医院感染病原微生物名称及耐药率)。(四)院感重点部门管理4手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。按医院感染监测规范，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。现场检查：查重点部门分区、布局。查院感科对重点部门院感采样监测记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分(五)医院感染监测和医院感染暴发风险控制4制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管

34、院长掌握院感暴发报告程序。医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施，改进诊疗流程。现场检杳：查1年内ICU病区上述感染情况调查。抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。查医院感染监测设施，上年度院感现患率及变化趋势调查情况的资料。查院感科是否针对本院院感的问题采取必要措施与监测，及时总结与反馈。(六)多重耐药菌(MDR)医院感染控制规范与程序4制定多重耐药菌管理制度并实施。及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。对临床医务人员和微生物实