广西壮族自治区医疗机构执业校验标准（医院及其它设有床位的医疗机构）

1、 XX自治区医疗机构执业校验标准（1000分）（医院及其它设有床位的医疗机构）审查项目审查内容及要求检查要点分值1000分评价办法得分扣分原因 一、医疗机构符合基本标准情况（150分 一、医疗机构符合基本标准情况（150分）1、床位（牙椅）配置符合医疗机构基本标准。核查开放床位（牙椅）数。301、床位（牙椅）配置低于医疗机构基本标准低限或不符合当地医疗机构设置规划的，判定不合格。2、实际开放床位数与申请登记（核准）床位数不符的，每高于或者低于2%扣2-5分。2、科室配置达到医疗机构基本标准；科室建设达到相应科室基本标准。核查医疗机构科室设置情况，按照已颁布的科室基本标准核查科室建设情况。201

2、、科室设置未达到医疗机构基本标准的，判定不合格。2、医疗机构基本标准中要求的必设科室未达到相应科室基本标准的，判定不合格。3、非必设科室未达到相关基本标准的，每科室扣5分，并限5个工作日内完成整改，整改后仍未达标的，注销该诊疗科目。3、人员配备达到医疗机构基本标准及相应科室基本标准。核查人员花名册、排班表等，查看人员的学历证书、执业证书、职称证书等。501、人员配备未达到医疗机构基本标准的（相关条款涉及床位数的，按登记床位数计算），判定不合格。2、按实际开放床位（牙椅）数计算，人员配备未达到医疗机构基本标准的，每床配备卫生技术人员数每降低1%扣3-5分，每床配备护士数每降低1%扣3-5分。4、

3、房屋面积达到医疗机构基本标准及相应科室基本标准。核查医疗机构业务用房面积、每床净使用面积、日平均每门诊人次占门诊建筑面积等。核查相应科室的建筑面积或使用面积。301、按申报床位（牙椅）数计算，房屋面积未达到医疗机构基本标准的，判定不合格。2、按实际开放床位（牙椅）数计算，房屋面积未达到医疗机构基本标准的，每下降10%，每项扣5-10分。5、设备配备达到医疗机构基本标准及相应科室基本标准。按照医疗机构基本标准及相应科室基本标准，核查基本设备配备和专科设备配备情况以及设备是否能正常使用。201、设备配备未达到医疗机构基本标准的，判定不合格。2、医疗机构基本标准中必设科室的设备未达到相应科室基本标准

4、的，判定不合格。3、必备设备有未能正常使用的，每台设备扣2分。依法执业情况（250分）二、依法执业情况（250分）二、依法执业情况（250分）1、医疗机构应按期申请执业校验。核查医疗机构是否按期申请执业校验。201、校验期满后申请执业校验的，扣20分。2、未在校验期满前3个月申请执业校验的，扣10分。2、医疗机构应按核准登记的项目进行执业。核查开设的科室、床位、牙椅、血透机等情况。401、在走廊等非病房开设床位的（突发公共卫生事件或灾难性事件救治等特殊原因除外），每临床科室（病区）扣5分。2、实际开设的牙椅数超过核准登记的牙椅数的，每超过1张扣3分。3、诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的，每科目

5、扣10分。4、血液透析室的血液透析机数量超过登记数量的，超过10%的部分每台透析机扣3分。3、医疗机构名称应规范。核查医疗机构牌匾、印章等，看与医疗机构执业许可证核准名称是否。101、未经批准，医疗机构名称以“中心”等冠名的，扣10分。2、名称使用不规范扣5分。3、未按医疗机构执业许可证核准的医疗机构名称悬挂牌匾扣10分。4、不良执业行为记分情况。核查医疗机构校验周期内的不良执业行为记分情况。501、校验期为1年的医疗机构，不良执业行为记分累计12分；校验期为3年的医疗机构，不良执业行为记分累计36分的；判定不合格。2、校验周期内每记分1分扣3分。5、卫生技术人员应依法执业。对照值班表或处方、

6、医嘱，核查医师执业证书、护士执业证书及其他岗位证书。501、使用不具有医学专业学历且未取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗、临床护理活动的，每人扣20分。2、使用医学院校实习生或者具有医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗、临床护理活动的，每人扣10分。3、使用取得相应资格但未经注册（备案）在非本医疗机构的医师或者护士独立从事诊疗、临床护理活动的，每人扣5分。4、使用定期考核不合格的医师独立从事诊疗活动的、有效期届满未延续注册的护士独立从事临床护理活动的、卫生技术人员独立从事本专业以外诊疗活动的，每人扣5分。6、按规定办理放射诊疗许可证。核查医疗机构的放射诊疗设备情况。301、

7、使用放射诊疗设备但未办理放射诊疗许可证或未按期申请放射诊疗许可证校验，扣30分。2、使用的放射诊疗设备未登记的，每台扣10分。3、登记的放射诊疗设备及其工作场所未按规定进行年度防护、性能检测的，每台设备或场所扣2分。7、大型医用设备配备符合规定。核查医疗机构的大型医用设备配置许可证201、属于甲类、乙类大型医用设备，未办理配置许可证的，每台设备扣10分。2、已使用甲类、乙类大型医用设备未进行设备信息登记的，每台设备扣5分。8、开展母婴保健技术服务的医疗机构应持有有效的母婴保健技术服务执业许可证，人员持有相应证书。核查母婴保健技术执业服务许可证，看是否按批准的项目执业；查看对照值班表和处方、医嘱

8、，核查人员相关证件。301、未经批准擅自开展母婴保健技术服务的，扣30分。2、人员未取得母婴保健技术服务资格，从事母婴保健技术服务工作的，每人扣5分。医院管理（200分）三、医院管理（200分）三、医院管理（200分）三、医院管理（200分）（一）组织管理（70分）（一）组织管理（70分）1、 医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确。查医院领导正、副职分工文件。10缺1人不记分，缺一个科室扣2分2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价。查医院发展规划、周期内年度计划和总结，计划完成评价。10缺1项扣2分，未执行不记分。3、根据全国医

9、院工作办法、医院工作制度和医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。（1）工作制度（十八项核心制度、财务制度、“三重一大”制度等）。（2）人员岗位职责（院长和各副院长职责、各行政后勤科长职责、各业务科主任、护士长职责、各科医师、护士职责、会计、出纳员和收费员职责等）。20缺1项或不符合规范扣1分；无成册可用者不记分。4、严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。提交当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告。10一项不完成扣10分。5、定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。查看培训计划、培训记录、参学率及参考

10、率10缺1项扣3分。（二）信息管理（30分）1.设立相应的信息管理部门，包括病案室、统计室、图书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息）实现信息化管理查医院设置文件并现场检查，查信息化实施情况10缺1个部门扣3分，未实行信息化管理扣5分，缺1个科室扣1分。2.病案及时归档，按广西卫生行政部门现行要求进行编码，无丢失等现象； 到病案室现场抽查10份以上病案10不按规定编码不得分，病案丢失每份扣5分，不及时归档病历，1份扣1分。3.各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用；查周期内各年度信息报表和信息工作总结1

11、0不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。（三）财务管理（20分）（三）财务管理（20分）1.严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及结算报告。以及周期内被上级及相关管理部门处罚情况，并在申报书中注明。10缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。2.严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。查医院收费公布和收费查询情况，并抽查50张以上门诊和10份住院病历的收费情况10主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1例收费不符标准扣2分；不设收费查询系统扣5分。（四）设备

12、管理（30分）1.有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施。查组织机构及设备维XX件，相关管理制度。10缺1项扣2分。2.医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理。周期内按年度提供设备采购计划，医院按科室提供设备清单及设备完好情况，抽查设备购置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况。10缺1项扣2分。3.采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定。抽查计量器具及计量部门周期检定合格证。10缺1项扣2分。（五）安全管理（40分）（五）安全管理（40分）1.有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价。查组织机构、相关文件

13、和记录，周期内被上级及相关管理部门检查及处罚情况，并在申报书中注明。10缺1项扣3分。2.易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。查相关管理制度、措施、记录。10缺制度措施扣5分，不健全扣13分；无相应管理记录扣5分。3.消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书；现场检查并查验证书。10任何1项不合要求扣3分，无证不记分4.严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。查

14、管理制度、使用情况及其记录。实际检查流程与管理规定不符合的，视为无效制度或制度缺失。10缺1项扣3分，有毒麻药品丢失现象不得分（六）环境管理（10分）院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。检查院内环境卫生情况。10一处不符扣2分四、医疗管理（400分）医疗管理（400分）医疗管理（400分）四、医疗管理（400分）医疗管理（400分）四、医疗管理（400分）四、医疗管理（400分）（一）诊疗管理（200分）（一）诊疗管理（200分）（一）诊疗管理（200分）（一）诊疗管理（200分）1、建立健全院科两级医疗质量与安全组织架构，院领导为院级管理第一责任人，科主任为科级第一责任人，有相应的工作职责

15、及制度。查医疗、护理、药事、院感，输血等各委员会管理文件及日常工作记录。查科级质量与安全日常管理及定期总结分析。15缺1项扣3分2、制定切实可行的全院医疗业务规划和年度工作计划，并组织实施。查医院业务工作规划、年度计划及其落实情况15缺1项扣5分，落实不到位扣5分3、制定有各科室相适应的诊疗、护理常规和技术操作规范并在执业校验周期内有必要的修订与更新；按规范要求开展医疗护理工作。抽查3个临床科室和1个医技科室。10缺1项扣3分，无修订更新扣5分4、制定医院医疗质量管理方案和监测指标，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案等质量管理进行监督、检查、评价，并针对存在问题进行整

16、改；并跟踪评价改进效果。查质控方案，质量考核评价、反馈、整改工作记录。50缺1项扣5分；未定期开展监督检查扣10分；无效果评价扣5分。5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按XX自治区医疗机构病历书写规范及医疗核心制度要求执行。抽查门诊病历、处方各10份；在架住院病历、终末病历各5份；现场检查病案科。20不按规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣5分。6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生。查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告。20发生一，二级医疗事故扣6分，三，四级医疗事故口4

17、分，发生医疗差错扣3分。7、按国家及自治区卫生行政部门相关管理要求，加强临床用药监控，加强抗菌药物合理使用监控，开展处方点评，制定药物合理使用监控指标，保证临床用药合理、安全、有效。查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。20无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣3分。8、加强不良事件管理，有制度流程，有定期总结，分析，对一二级不良事件及频发的三四级不良事件开展根因分析，对突发公共卫生事件（含放射事件，传染病疫情）要及时有效处理。查阅相关制度流程及总结分析记录。15无制度流程扣5分，无定期总结分析扣5分，重大不良事件及突发公共卫生事件瞒

18、报扣15分。9、加强手术分级及授权管理，加强新技术新项目管理，保障医疗治疗与安全。有手术分级目录，实行手术授权动态管理，新技术新项目有申报审核流程及日常监管记录，查组织机构、统计资料15缺1项扣5分，违规开展手术及新技术扣10分，违规开展限制性医疗技术扣15分。10、医学检验科必须按照医疗机构临床实验室管理办法建立并实施医学检验质量管理体系，落实分析前、分析中、分析后的各项质量管理制度，遵守相关技术规范和标准，规范开展室内质控，持续改进检验质量。参加省级及以上临床检验中心的室间质量评价活动，参加率和合格率应达90%，对于尚无室间质量评价的项目应有替代评估方案。（1）分析前分析中，分析后各环节质

19、量管理，相关制度及记录；（2）临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作，维护规程；（3）室内质量控制规则和质控目标；（4）查看试剂、校准品、质控品的储存和使用管理规定及记录；（5）仪器设备定期校准，使用维护规定及记录；（6）实验室技术人员有关质量控制的培训和考核记录。（7）参加省级及以上临床检验中心室间质评活动计划。（8）有无室间质评项目的替代评估方案及实施记录；（9）参加室间质评的参加率和合格率；（10）室内质量控制和室间质评的工作总结。20缺1项扣5分，不做室内或室间质控不记分（二）输血管理（40分）（二）输血管理（40分）1、严格执行医疗机构临床用血管理办法，未经自治区卫生健康委批准

20、，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血，按自治区有关规定执行。查医院血源、应急用血记录。10非法使用血源或非法采供血扣10分。2、严格执行临床输血技术规范，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统；查工作制度、操作规程、质控方案、输血记录和质控记录。10缺一项扣2分，不开展质控工作不得分。3、严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度；严格掌握输血指征，履行输血知情同意。抽查5例以上临床输血病例的病历。10一例不符扣5分。4、输血科设施完善，定期开展输血相关培训，从业人员有岗位培训证。现场检查，技术人员每年参加培训或继续教育2次以

21、上。10一人无证扣5分，无相关培训扣5分。（三）院内感染管理（160分）（三）院内感染管理（160分）（三）院内感染管理（160分）1、医院感染管理组织机构健全，配备院感专兼职人员。查看相关文件，医院应建立医院感染管理责任制，有三级或二级医院感染管理组织体系，工作人员配置应达到国家卫生行政部门的要求，具有实际工作能力并接受医院感染相关培训。15未建立责任制扣2分，无组织及体系扣5分，不健全或人员组成不合理扣2分，无运行记录扣2分；2、制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准查看医院感染基本制度、工作流程。医院应按医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）的要求，建立健全适合本院情况的医院感染预防与

22、控制制度。10制度不健全每项扣2分，不符合医院实际情况每项扣2分，未及时修订扣2分。3、开展医院感染防控相关知识培训，能正确掌握医院感染防控知识。查看医院感染的培训计划，培训记录，访谈医务人员。15未开展培训不得分，培训记录不完整扣2分，访谈工作人员2-4人， 不了解培训内容每例扣1分。4、医院感染重点部门管理（检查参照广西医院感染管理质量评价标准）。抽查3个医院感染重点部门。如手术室、消毒供应室、新生儿科、血液透析室、重症医学科、产科、介入手术室、口腔科、内镜室、检验科的布局流程及运行是否符合院感要求。40建筑布局和流程不合理一处扣5分。违反广西医院感染质控标准的相关规定一处扣2分。5、落实医院感染诊断、监测和报告。查看医院感染监测计划、监测记录，了解是否按规定上报监测数据；查看监测总结或简报，是否定期进行评价。医院感染暴发按相关规定及时上报及处置。15无监测计划扣2分，监测项目不全缺一项扣2分，无监测汇总分析扣2分。发生医院感染暴发未报告扣10分，发生聚集事件未进行调查和处置扣5分。6、严格执行无菌技术