伊朗误击乌克兰客机事故的HFACS分析与启示

1、伊朗误击乌克兰客机事故的 HFACS 分析与启示摘要：地面对空武器误射民用航空器往往会造成严重的后果，产生负面的国际 影响，甚至会造成较长时期的社会恐慌。从事故调查结果来看，人为因素是事故 的主要成因，科学合理地分析人为因素，是找出事故症结，有效预防误击事故的 有效手段。在“瑞士奶酪”模型基础上构建的人为因素分析分类系统（HFACS）, 将人为差错划分为不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织管 理四个层次,明确了各层次影响因素的具体表现。本文以伊朗误击民航客机事故 为例，利用HFACS系统对其做了分析，提出了防止误击事故发生的些许建议、 关键词：人为因素分析分类系统；误击误射事故

2、；人为差错；安全启示 与防止航空器空中相撞一样，防止地面对空兵器或对空装置误射航空器也是 航空管制的基本任务之一。本文引用人为因素分析分类系统（HFACS）模型对伊 朗误击民航客机事故进行系统分析。HFACS系统模型1997年，美国的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基础上构建了人 为因素分析分类系统（HFACS），并对瑞士奶酪”模型中各层面的漏洞”做出了具 体定义。HFACS将人为差错划分为四个层次，第一层为处于最低层次的不安全行 为层，第二、第三、第四层分别为不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织 管理，其理论层次框架如图1所示。不安全行为层属于显性差错，其直接导致事

3、 故发生，第二、第三、第四层属于隐性差错，不安全行为的前提条件是直接导致 不安全行为发生的主客观条件，不安全的监督和组织管理是导致事故发生的潜在 根源。各层又细化为若干的影响因素，各影响因素又有具体的表现形式。 HFACS 从高层次开始向下逐层施加影响，并强调最高层次的组织管理对事故的影响作用。 当各层次都同时出现差错时，系统的多层次防御作用失效，从而导致事故发生。图 1 人为因素分析分类系统伊朗误击乌克兰客机事故 HFACS 分析事故经过2020 年 1 月8 日，乌克兰国际航空公司一架波音737-800 客机，航班号为 PS752，计划从伊朗德黑兰伊玛目霍梅尼国际机场飞往乌克兰首都基辅鲍里

4、斯波 尔国际机场，当地时间 06:12 从霍梅尼国际机场起飞，三分钟后，飞机高度 8000 英尺，出现通信中断且信号从雷达上消失，然后带着大火坠毁，机上176人全部 遇难。 1月11日，伊朗军方承认，坠机原因系地面“人为差错”操纵本国防空武器 系统误击航空器致其坠毁。图2 PS752航班起飞航迹图事故 HFACS 分析不安全行为：（1）技能差错。伊朗军方人员错误地操纵防空导弹系统向民 航客机发射了道尔M-1型导弹，击中飞机致其坠毁。（2）决策差错。防空导弹 分队人员发现空中目标接近军事敏感区，立即向上级报告，其一切行动本应获得 上级批准，由于通信故障原因未能得到上级命令，在仅仅只有10秒钟的决

5、定时 间内，最终做出了向空中目标开火的错误决定。（3）认知差错。道尔”SA-15防 空导弹武器系统本身无法区分空中目标性质，并且此阶段没有向该导弹阵地提供 实时空中监视动态数据，发射车操作员仅仅通过自身武器系统雷达发现空中目标 接近重要军事设施，无法进行准确敌我识别，误把客机当作敌方目标。（ 4）偶 然性违规。当天凌晨0 点左右，伊朗增派一个机动式防空导弹分队进驻，加强重 要军事设施空中防护力量。该导弹分队由于情况紧急、时间仓促，在没有得到上 级命令前提下擅自做出了错误的决定。三.安全措施建议误击事故发生在伊朗与美国之间出现矛盾摩擦，冲突升级演变为武装报复行 动，各方军事力量高度戒备的背景下，

6、由于一系列原因共同导致的结果。本文借 助 HFACS 模型对伊朗误击客机事故的人为因素进行系统分析，根据分析过程和结 果，提出以下安全措施建议，为后续的空中安全管理起到警示作用。科学合理配置空地资源资源配置是战略性行动，关系到国防安全的设施，必须立足整体、科学布局 科学合理选择重要战略设施地理位置，例如机场选址要评估可能对周边造成的影 响，制定化解冲突矛盾的措施预案，规划航线避开重要核心目标，根据重要程度 划设空中禁区或者限制区，从程序上消除安全隐患。加强空中管控空管部门借助多种手段实施对空监视，着重关注重要战略目标上空的航空器 实施空中交通管制。当地区局势紧张，空情态势复杂，有必要可实行净空

7、管控； 既要维护空中秩序，也要有敌我识别的有效措施，战时集空管空防一体，掌握在 空每一架航空器动态，为防空武装力量提供实时空情数据，出现不明空情第一时 间报告，减少错误判断，降低误击事故风险。提高人员应急处置能力造成事故的直接原因在于人为差错，在紧急情况下表现低于平时，往往更容 易出现错漏。定期组织特情处置演习，训练心理素质，培养在特殊情况下的情景 意识，加强预判能力，丰富应急情况处置经验，强化学习培训增加相关业务知识 储备，注重岗位实践磨砺，选拔胜任的班组人员，制定完善的备用预案，有助于 减少人为错误的出现。引进先进技术设备良好的技术环境有助于减少安全隐患。引进先进的空中监视技术，改进地面

8、对空武器装备的雷达性能，及时确认空中目标的信息，从而保证判别的时效性和 准确性。加强指挥通信系统建设，及时更换老旧的通信设施，检修容易被破环的 线路，完善备用方式，保证信息畅通。为重要目标配置信息化程度高、可靠性高 的武器系统，掌握行动主动权。严格组织管理规章制度的执行程度直接影响行动的实际效果，最不应该出现的就是人员违 规操作所造成的人为差错。根据人为差错导致的问题，及时修订和完善相应的制 度法规，建立健全责任追究处罚制度，比如由于不听从命令或者擅自违规行为造 成恶劣的后果，应加重处罚追责，开展警示教育吸取教训。既定规章制度执行力 不足是当前需要解决的一个重要问题，因此要严格组织指挥程序，强

9、化命令执行， 注重在日常建设中加以贯彻，强化军队的纪律性和执行力。借鉴国外运行机制随着信息化时代不断发展，空中安全管理的重要性将进一步加大。在此背景 之下，吸收世界其他国家的经验，借鉴好的措施，结合地缘政治、战略效能以及 社会发展等多方面因素，推动自身空管体制改革，改进原有机制出现的漏洞和不 足，使空管体制在服务发展的同时提高安全管理水平。四.结论本文引用 HFACS 模型对伊朗误击乌克兰客机事故进行了系统分析。首先从理 论层面，HFACS模型是瑞士奶酪”模型的实践深入，依照先分析显性差错再逐层 深入到隐性差错的思路，系统剖析人为差错的真正致因。然后从分析过程，借助 HFACS模型分析伊朗误击乌克兰客机事故，挖掘出了从一线操作人员错误决策， 到技术环境导致指挥通信中断，再到组织过程管控不力等多方面的原因，结构合 理，层次分明，提供了一种科学的事故案例分析方法。最后从分析结果， HFACS 模型找出的人为差错，特别是组织管理层差错，较为客观的分析了导致事故的深 层原因，提出了适当的安全措施建议，起到了相应的警示作用。参考文献：吴亚荣等.飞行安全与防相撞M.北京:蓝天出版社,2018.秦保鹿等.防相撞不安全事件分析M.北京:蓝天出版社,2016.Qin B L,Zhang L Q,Cui H L.e