xx中医药大学附属医院患者病情评估制度、操作规范与流程及评估表4-11-30

1、 - 1 -xx中医药大学附属医院患者病情评估制度、操作规范与流程及评估表一、患者评估人资质：患者在住院期间由获得执业资格并注册在我院的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、患者评估的主要内容：1、内科系统通过询问病史、体格检查、中医四诊和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。2、外科系统除对以上内容进行评估外，还要注意患者手术前评估、麻醉评估等围手术期评估内容。三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病人评

2、估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估： 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握

3、专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行

4、病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。（九）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估

5、，并在病程记录中完整记录。（十）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。七、护理对患者的病情评估(一)入院评估：患者入院时，由责任护士按照入院评估要求，对患者基本信息、入院方式、各系统状态、简要病史、主要症状体征、有无过敏史、有无跌倒、压疮等护理风险、心理状态、社会支持系统是否完善等进行综合评估，以指导下一步护理措施。（二）住院期间评估1.护士应注意对患者进行动态评估，随时发现患者病情及心理变化，随时采取应对措施。2.对危重患者应密切观察患者病情变化，评估患者

6、病情、治疗效果及潜在护理并发症，加强医护合作与沟通，为医生制定正确的诊疗方案提供依据。（三）围手术期评估1.术前：责任护士和手术室护士分别对患者的病情、心理状态等进行评估，并针对评估中存在的问题积极采取护理措施，使患者以最佳状态迎接手术，必要时与主管医师沟通。2.术后，责任护士根据护理常规评估、观察患者病情，采取正确的护理措施，促进患者康复，减少并发症的发生。（四）患者出院前评估：护士须评估患者康复情况、对自身健康状况了解程度、是否存在后续护理问题等，对患者进行出院指导。八、教育监督机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科每年组织1-2次患者病情评估培训和教

7、育，提高评估工作质量。（二）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（三）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。附件：1、住院病人病情评估流程图 2、xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表 3、xx中医药大学附属医院住院患者病情变化时再评估表4、xx中医药大学附属医院住院患者出院前评估表5、xx中医药大学附属医院住院患者手术后评估表附件1住院病人病情评估流程图门诊患者门诊患者门诊医师进行初步评估门诊治疗住院治疗住院医师对入院病人进行病情评估定等级出

8、 院分科收治及时告知患者医疗风险，保障医疗安全病情转危再次评估定级继续治疗转ICU达到出院标准，进行出院前评估危重病人评估注：对于存在纠纷隐患者的危重症病人，科室要及时上报医务科及护理部。附件2xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表患者姓名： 性别： 年龄： 科室或病区： 住院号： 床号： 一般资料门诊（初步）诊断： 入院时间： 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 病史采集、体检：管床医师 值班医师 联系人： 电话 与患者关系 患者家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 中医四诊情况（一）望诊：望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 恍惚 其它： 面色：红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 青紫 其它：

9、形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 踡卧 不得平卧 其它 形体：正常 肥胖 消瘦 其它： 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其它： 皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他： 完整性：完整 丘疹 瘀斑/紫癜 破溃 痈疖 水肿 其它 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其它： 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他： ） 咳痰：无 有（痰量： ，痰黄 痰白 粘稠 稀薄 不爽 其它： ） 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥 少苔 无苔 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其它：

10、 （二）闻诊：声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊 其他： 气味：无 有：臭 腥臭 ：其他： （三）问诊：寒热：正常 恶寒 发热 潮热 状热 其他： 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他： 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质: 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其它: 听力：正常 下降 耳聋（右 左） 视力：正常 下降 失明（右 左）睡眠：正常 难入眠 夜梦多 易醒 早醒 其它: 辅助用药: 饮食：食欲：钦食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其它:大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造瘘口 小便：正常 清

11、长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其它:经产：胎： 产： 人流： 自然流产： 月经: 白带: （四）切诊：脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它: 基本情况评估病情简介（或主诉）： 过敏史：无 有： 手术外伤、输血史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查：T P R BP W 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 泌尿系统:

12、 无 有： 神经系统：无 有： 运动系统：无 有： 其他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 病情评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名： 主治医师签名： 评估时间： 患者或法定代理人签字： 附件3xx中医药大学附属医院住院患者病情变化时再评估表患者姓名： 性别： 年龄： 科室或病区： 住院号： 床号： 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查：T P R BP 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查

13、：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因: 危急值处理：及时 不及时 原因: 调整治疗方案：正确 不正确 理由: 上级医师查看患者：及时 不及时 原因: 执行医嘱：及时 不及时 原因: 输血：未输 及时 不及时 原因: VTE评估与预防措施是否到位：到位 不到位 原因： 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院下一步的主要诊疗措施：无 有：主要措施为： 病情评估等级： 一般 病重 病危护

14、理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： 患者或法定代理人签字： 附件4xx中医药大学附属医院住院患者出院前评估表患者姓名： 性别： 年龄： 科室或病区： 住院号： 床号：出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 阳性体征：无 有： 异常辅助检查结果是否复查：是 否，原因 出入院诊断：符合 不符合 修正诊断 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 患者满意度情况：好 一般 较差 患者对疾病认识程度： 了解 部分了解 不了解知情告知是否到位

15、： 到位 不到位皮肤情况： 完整 破损 压疮 水肿 其他：留置针 导尿管 引流管并发症情况：无有：肺部感染尿路感染伤口感染压疮其他： 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 出院指导是否完成院带药（口服）指导：是 否 出院康复指导：是 否出院后情志调理指导：是 否 出院复查告知：是 否出院后饮食调理指导：是 否 出院流程告知：是 否出院生活起居指导： 是 否 出院专科指导：是 否评估医师签名： 主治医师签名： 评估时间： 出院各项基本条件是否符合 是 否 是否同意出院：是 否：原因 科主任审核签名： 审核时间： 附件5xx中医药大学附属医院住院患者手术后评估表 患者姓名： 性别： 年龄： 科室或病区： 住院号： 床号：