抗肿瘤药物管理专项

1、抗肿瘤药物管理专项第1页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三抗肿瘤药物特点细胞毒性;作用靶标选择性差 杀伤恶性肿瘤细胞的同时必须先杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞; 绝大多数药品具有腐蚀性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性; 可造成特异性器官损伤，如心脏、肝脏、肾脏、肺、膀胱等; 母体药和代谢物具有蓄积性。第2页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三法规背景2011年，原卫生部医政司组织拟定抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿） 抗肿瘤药物临床应用的基本原则 抗肿瘤药物临床应用的管理 各类抗肿瘤药物的适应证和注意 事项 各类肿瘤的治疗原则第3页，

2、共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 法规背景 2014年，江苏省卫生和计划生育委员会正式下发关于进一步加强肿瘤治疗药剂肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知第4页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三一、临床应用管理江苏省肿瘤医院第5页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三1. 加强购用管理肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药管理目录国家基药（2012版，抗肿瘤药项下26品种）江苏省增补（2011版，抗肿瘤药项下5品种）医保、工伤、生育保险（2009版，抗肿瘤药项下94品种） 肿瘤治疗药：同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 优先选用国家基本药

3、物目录、国家处方集、国家基本医疗保障、工伤保险和生育保险药品目录收录药物 定期评估 调整目录 备案第6页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三1. 加强购用管理临时采购管理 填写申请表 药事管理与药物治疗学委员会审核采购反馈表第7页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三2. 临床使用管理技术支撑体系HIS系统支撑：用药数量、用药金额等管理、审核、监测、统计；不良反应报告平台；相关科室技术支撑：毒副作用预警 检验科护理部临床科室药物不良反应办公室监测异常指标监测异常症状/体征启动预警启动预警启动预警处理上报上报/分析反馈第8页，共54页，2022年，5月20日

4、，13点46分，星期三3. 分级管理制度分级管理依据 一线治疗用药 ！ 参考 NCCN、ASCO、常见肿瘤规范化诊疗指南 安全性；储存条件特殊；价格；新上市；等。处方权限分级 一般管理药品：执业医师+培训+考核 特殊管理药品：满足上述条件+高级职称任职资格/5年以上中级职称 通过HIS系统实现调剂权管理 一般管理药品：初级以上职称任职资格+培训+考核分级目录备案 第9页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三4. 规范临床应用制定本机构临床诊疗规范超说明书用药管理 - 超说明书用药申请、审批制度肿瘤专业临床药师制 - 肿瘤内科 - 肿瘤外科 - 疼痛科 - 放疗科联合用药管理

5、- 同种类/具有相同药理作用的肿瘤治疗辅助药物仅用1种 - 特殊病例会诊第10页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三5. 临床应用安全管理用药过程用药教育 - 化疗期间注意事项指导 - 口服药物用药教育应急处理预案 - 抗肿瘤药物不良事件应急预案 - 药液渗漏应急预案静脉用抗肿瘤药集中调配第11页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三6. 临床应用监测与评估用量、用药金额监测及排名 - 每月抗肿瘤药物使用排名、上报 - 每月肿瘤辅助药物使用排名、上报专项肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床应用评价第12页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三7

6、. 处方点评及公示制度处方： 100张/月 （实际抽取约200张/月）医嘱： 1%总出院病历数 （实际抽取约40份/月）重点内容： - 用药适应症不适宜； - 用法、用量不适宜； - 联合用药不适宜； - 用药顺序错误； - 配伍禁忌；等。点评结果列入“医疗业务考核表”第13页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三二、专项处方点评方案江苏省肿瘤医院第14页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 1. 点评参考依据 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号处方管理办法卫生部令第53号 药品说明书（最新版本）临床用药须知（2010）、新编药物学（第17

7、版）等。抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)卫生部医政司 NCCN相关肿瘤诊疗指南（2015） 胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南卫办医管发201333号北京市医疗机构处方点评指南卫办医管函20121179号第15页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点（1）适应证不适宜 处方药品与临床诊断不符。 参考依据：（1）药品说明书； （2）NCCN相关肿瘤临床实践指南； （3）胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南。培美曲塞药品说明书【力比泰】：联合顺铂用于无法手术的恶性胸膜间皮瘤。NCCN指南：联合顺铂用于肺恶性肿瘤的一线治疗。第16页，共54页，2022年，5月20日，13

8、点46分，星期三 2. 点评要点（2）遴选的药品不适宜 参考依据： 药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。第17页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三表1 常见抗肿瘤药禁用人群（部分）特殊禁忌博莱霉素严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨严重肾功能损害者禁用。蒽环类严重器质性心脏病和心功能异常。长春新碱Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。依托泊苷儿童肌内注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奥沙利铂在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍

9、者；伊立替康炎性肠病或肠梗阻；一般禁忌严重骨髓抑制；肝、肾功能不全；感染；第18页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三（3） 药品剂型或给药途径不适宜 参考依据： 药品说明书用法用量项用药途径； 2. 点评要点药品品种用药途径替尼泊苷注射液不能静推和静脉快速输注。依托泊苷静脉滴注时间不少于30min。长春瑞滨短时间内(15-20min)静脉推注。表2 抗肿瘤药物用药途径例举注意：腔内注射动脉插管化疗鞘内注射局部注射第19页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点（4）用法、用量不适宜的； 参考依据： 药品说明书用法用量； 注意：单用或联合用药

10、不同； 治疗方案不同（大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等）第20页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点（4）用法、用量不适宜的；单药与联合用药用量不同 比卡鲁胺片 单150mg/日 联LHRH类似物或外科去势50mg/日 注射用盐酸多柔比星 单50-60mg/m2 联40mg/m2 剂量调整 注射用环磷酰胺 肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程放化疗时，减少至治疗量1/2-1/3 注射用培美曲塞、吉西他滨 根据血液学毒性、非血液学毒性调整 特殊人群 卡培他滨片 Ccr30-50/分，减量75%； Ccr250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替

11、加氟注射液5%GS/NS 500ml_注射用盐酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘内注射最高浓度100mg/ml注射用盐酸吉西他滨NS_40mg/ml注射用磷酸氟达拉滨NS静推10ml；静滴100ml_注射用培美曲塞二钠NS100ml5mg/ml注射用硫酸长春新碱NS_注射用硫酸长春地辛 静滴GS；静推NS;静滴500-1000ml_第23页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （6）联合用抗肿瘤药物不适宜的 参照标准： （1）药品说明书； （2）临床药理学基础理论； （3）其他药学典籍临床用药须知、新编药物学等。 产生拮抗作用； 加重不良反应； 减弱治疗作用

12、； 不需联合用药；第24页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （6）联合用抗肿瘤药物不适宜的 异环磷酰胺 与 顺铂 加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。 丝裂霉素 与 他莫昔芬 合用有增加导致溶血性尿毒症的风险第25页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （7）用药顺序错误的； 未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。 参照标准： （1）药品说明书； （2）临床药理学、药动学基础理论； 第26页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三药品品种用药顺序氟他胺片与LHRH

13、合用时可同时开始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液与甲氨蝶呤合用时，于甲氨蝶呤用药结束4-6h后用药；应于亚叶酸钙后用药。顺铂注射液与培美曲塞合用时，于培美曲塞用药结束后30min后用药。紫杉醇注射液先于顺铂用药；后于阿霉素用药。表4 常见抗肿瘤药物用药顺序第27页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； 参照标准： （1）药品说明书； （2）（公开发表文献）等；第28页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； 避免合用 - 司莫司汀 与 疫苗

14、- 卡培他滨 与 索立夫定 - 来曲唑片 与 雌激素类药物 - 替加氟 与 酸性药物、含钙/镁离子的药物 慎用或减量 - 环磷酰胺 与 抗痛风药物 - 伊立替康 与 抗胆碱酯酶药物 - 紫杉醇 与 CYP2C8或CYP3A4抑制剂或诱导剂 第29页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （9）重复给药的； 参照标准： 药品成分； 注意：氟尿嘧啶类药物 第30页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 （10） 化疗方案不合理的； 参照标准： （1）药品说明书； （2）NCCN相关肿瘤临床实践指南； （3）胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南。 2. 点

15、评要点注意：机体状况：肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。第31页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 （10）化疗方案不合理的；NCCN Clinical Prectice Guidelines in Oncology，Gastric Cancer，Version 2.2015 - Preoperative Chemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF - Preoperative Chemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC - Postoperative Chemoradiation：5-Fu - Postoperative Che

16、motherapy Xelox/C-Xeloda - Chemotherapy for Metastatic or Locally Advanced Cancer卫生部胃癌规范化诊疗指南（试行），2013 - 胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。 - CF/ECF/XP/SP 2. 点评要点第32页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 （11） 医师超权限使用抗肿瘤药 参照标准： （1）抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)； （2） 医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。 2. 点评要点

17、中级及以下高级中级及以下第33页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 2. 点评要点 （12） 其它用药不适宜情况的。 上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。第34页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三三、专项处方点评情况江苏省肿瘤医院第35页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三1. 抗肿瘤药物处方专项点评2014年1月-12月，累计抽取抗肿瘤药物处方2561份。处方不适宜用药率 0.92%。 常见问题： （1） 未配伍溶媒； （2）超说明书适应症用药。 第36页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三尼妥珠单抗 50

18、mg*10ml Sig：200mg ivgtt st 分析：100mg本品应稀释于250ml生理盐水中，输注时间不少于60min。注射用帕米膦酸二钠 15mg Sig：90mg ivgtt st（大于4h） 分析：应以无钙溶液稀释。用于恶性肿瘤引起的高钙血症，药物推荐浓度不高于90mg/500ml，滴注时间应超过4小时。 1. 抗肿瘤药物处方专项点评（1） 未配伍溶媒处方案例分析第37页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三（2）超说明书适应症用抗肿瘤药物案例药物/规格处方诊断说明书适应症替吉奥胶囊25mg食管恶性肿瘤不能切除的局部晚期或转移性胃癌。结肠恶性肿瘤结肠恶性肿瘤食

19、管恶性肿瘤个人史替吉奥胶囊20mg肺恶性肿瘤个人史酒石酸长春瑞滨软胶囊 20mg乳腺肿瘤用于B期非小细胞肺癌，伴肺外转移，且不能耐受静脉给药的患者。尼妥朱单抗注射液 50mg*10ml食管中上段恶性肿瘤试用于与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的/期鼻咽癌。卡陪他滨片 0.5g食管恶性肿瘤个人史结肠直肠癌；乳腺癌。1. 抗肿瘤药物处方专项点评第38页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三2.抗肿瘤药物医嘱专项点评2014年1月-12月，随机抽取出院的所有诊断包括“恶性肿瘤”的化疗患者；实际抽取出院医嘱40份/月 相对常见的不适宜用药情况 / 发生频率疾病类型适宜

20、症不适宜用法用量不适宜超权限用药胃恶性肿瘤0.060.010.06肠道恶性肿瘤0.33 0.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.10肺恶性肿瘤0.00 0.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.03乳腺恶性肿瘤0.000.000.00第39页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三药品种类抗代谢药抗生素类植物来源铂类激素类靶向药物造血生长因子止吐药镇痛药抑制破骨药神经精神用药保肝药营养神经药使用人次28022260117303041011使用率（%）93.3 0.0 73.3 86.7 0.0 3.3 56.710010.00.013.333.336.6胃癌患者抗

21、肿瘤药物及肿瘤辅助药物使用情况2.抗肿瘤药物医嘱专项点评第40页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三胃癌患者全身化疗方案适宜性讨论 - 30例医嘱中7例方案选择与指南完全相符 常见问题：以相同药理作用分类的药物进行替换； 在两药联合基础上加用另一种抗肿瘤药物。 2.抗肿瘤药物医嘱专项点评第41页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三 胃癌患者抗肿瘤药物用药适应症及禁忌症 - 27例一线抗肿瘤治疗，1例术后姑息一线用药化疗患者选用的方案中含有雷替曲塞，1例术后辅助二线治疗患者选用雷替曲塞。 分析：根据药品说明书，雷替曲塞获批的适宜症为无法接受联合化疗的晚期结

22、直肠癌患者，其适应症未包含“胃恶性肿瘤”。 2.抗肿瘤药物医嘱专项点评第42页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三2.抗肿瘤药物医嘱专项点评胃癌患者抗肿瘤药物医嘱点评案例分析 何XX，女性，50岁，因“胃癌术后化疗后三周”入院。 现病史：2013年10月起出现中上腹隐痛，2013-12-25行胃癌根治术/毕罗特氏式手术，术后给予腹腔温热灌注，顺铂化疗2疗程。术后病理：胃角:溃疡型低分化腺癌，累及全层达脂肪结缔组织，侵犯神经。瓶装上下切缘:粘膜慢性炎;网膜(-)。6组(2/4);9组(3/3);3组(5/5);8组(2/2);7组(2/3)淋巴结见转移癌。2014-01-16

23、 紫杉白蛋白0.2 d1.8+替吉奥40mg bid d1-14+奥沙利铂 50mgd1.8，化疗反应为3消化道反应及4骨髓抑制，口服10日替吉奥后停止，予以对症治疗好转出院。 既往病史：无特殊病史。 入院查体：T：36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP：110/75mmHg 。 初步诊断：胃癌c期（T4aN3M0)。 诊疗计划：完善相关检查，排除治疗禁忌症，拟行下周期化疗。 体表面积：1.58 肌酐清除率：91.85第43页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三胃癌患者抗肿瘤药物医嘱点评案例分析医嘱用药：抗肿瘤药物品种用法用量用药天数替吉奥胶囊40mg BID P.

24、O.D1-14注射用紫杉醇（白蛋白结合型） 0.2g i.v.gtt stD1奥沙利铂注射粉剂 50mg i.v.gtt stD1,8第44页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三1. 用药适应症评价抗肿瘤药物品种说明书适应症NCCN指南适应症卫生部胃癌诊疗指南替吉奥胶囊不能切除的局部晚期或转移性胃癌。（与顺铂联合化疗的胃癌患者）不符合符合注射用紫杉醇（白蛋白结合型） 适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。（紫杉醇）符合（紫杉醇）符合奥沙利铂注射粉剂 经氟脲嘧啶治疗失败后的结、直肠癌转移的患者，可单独或联合氟尿嘧啶使用。符合符合综合评价：用药适

25、应症适宜。第45页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三2. 遴选的药品适宜性评价抗肿瘤药物品种用药禁忌症替吉奥胶囊对本品成分有严重过敏史；重度骨髓抑制；重度肝/肾功能异常；正在使用其他氟尿嘧啶类药物及索利夫定及其结构类似物者；妊娠妇女。注射用紫杉醇（白蛋白结合型） 治疗前如患者外周血中性粒细胞数低于1500/mm3 ，不应给予本药治疗。奥沙利铂注射粉剂 对铂类衍生物有过敏者禁用；妊娠及哺乳期慎用。查看既往病史不存在禁忌症，入院查肝肾功能正常，血常规示WBC、ANC降低，升白治疗后正常。综合评价：遴选药品适宜。第46页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三3

26、. 药品剂型或给药途径不适宜 注射用紫杉醇（白蛋白结合型）静脉滴注 奥沙利铂注射粉剂 静脉滴注 替吉奥胶囊 口服综合评价：药品剂型及给药途径适宜。第47页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三4. 用法、用量不适宜的；抗肿瘤药物品种用法用量适宜性评价替吉奥胶囊 根据体表面积计算符合药品说明书规定。注射用紫杉醇（白蛋白结合型） 根据药品说明书，治疗期间出现ANC500mm2持续1周以上应减低治疗剂量。 上周期化疗WBC 度减少，ANC 度减少，PLT度减少持续1周以上。 上周期注射用紫杉醇用量为0.2g，本周期用量为0.2g，用量未调整，增加骨髓抑制风险！奥沙利铂注射粉剂 根据体表面积计算符合药品说明书规定。综合评价：紫杉醇白蛋白未按照说明书推荐调整剂量，存在用法用量不适宜。第48页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三5. 溶媒不适宜的；抗肿瘤药物品种配伍溶媒说明书溶媒注射用紫杉醇（白蛋白结合型） 0.9%NS 50ml 0.9%NS奥沙利铂注射粉剂 5%GS 500ml 5%GS 250-500ml 综合评价：溶媒品种、用量适宜。第49页，共54页，2022年，5月20日，13点46分，星期三6. 联合用抗肿瘤药物不适宜的 未见替吉奥胶囊、紫杉醇（白蛋白结合型）、奥沙利铂 3种联合用药存在拮抗等不