急腹症-(许振国)

1、急腹症(第十三章 P323) Acute abdomen 西医外科教研室 许振国急腹症的定义急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科等疾患均可引起急性腹痛。外科急腹症的范围急性阑尾炎胆道感染、胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻胃十二肠溃疡病急性穿孔肝脾破裂急腹症是外科常见病，约占普通外科患者的25。外科急腹症的特点发病急进展快变化多病情重一旦延误诊断，抢救不及时，带来严重危害和生命危险！一、病因 内因解剖结构的特点生理功能失调代谢功能的紊乱免疫机能的强弱精神状态 外因机械性创伤饮食因素病原感染寒温不适其他：如异物、结石等阑尾的解剖结构特点小肠的解剖

2、胰管和胆管的“共同通道” 腹腔内的实质脏器胆道蛔虫病胃酸降低致原来寄居于小肠中、下段的蛔虫迁居到上消化道，引发胆道蛔虫病 胆结石的成因与胆汁代谢有关胆结石胆固醇结石绿色半透明块状胆固醇结石绿色半透明块状胆固醇结石断面胆色素型结石胰腺炎出现皂化现象？免疫力降低非特异性免疫功能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展及预后关系密切情志失调 外伤致腹内脏器破裂或出血 医源性损伤饮食因素病原感染金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 蛔 虫寒温不适气候骤变可诱发阑尾炎、胆绞痛、肠绞痛、溃疡病 二、病理机能障碍炎症梗阻穿孔出血（一）机能障碍神经体液调节失常脏器功能紊乱急性腹痛消化道症状胆绞痛肠绞痛腹胀呕吐腹泻消化不良（二）炎

3、症 按渗出物特性和累及组织深浅分三类粘液性炎症化脓性炎症坏疽性炎症阑尾炎的病理分型正常阑尾 粘液性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎（三）穿孔穿孔是指空腔脏器穿破急腹症中常见的穿孔性疾病穿孔发生原因穿孔发生后机体反应结果（四）梗阻梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。 1、梗阻产生的原因神经体液调节紊乱管壁增厚管腔内堵塞管腔外压迫或牵扯局部血循环障碍2、梗阻后病理变化内容物通过障碍梗阻平滑肌收缩加强管腔扩大、管壁肥厚代谢功能改变脏器硬化或萎缩（五）出血血液流出血管之外称为出血毛细血管损伤出血称为渗血出血的严重后果

4、为休克出血性急腹症消化道出血腹腔内出血腹腔内渗血 静脉曲张溃疡胆道出血肿瘤破裂血管畸形内脏损伤绞窄性肠梗阻 出血性胰腺炎 出血量判断大出血 小出血胃出血休克！大便潜血(+)黑便呕血5ml50ml300ml800ml三、诊 断病史体检辅助检查原则：安全、迅速、准确（一）病 史年龄与性别腹痛消化道症状其他伴随症状既往史月经史年龄幼儿儿童老年人青壮年消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝蛔虫症、嵌顿疝阑尾炎、溃疡穿孔、胆道蛔虫症胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转性别 男性 中年女性 胃十二指肠溃疡穿孔 胆囊炎、胆石症 女性 妇科急腹症腹 痛诱因部位缓急性质程度腹痛发生的诱因 油腻食物 胆囊炎、胆石症 过量饮酒

5、 急性胰腺炎胃十二指肠溃疡穿孔 暴 食 剧烈活动 肠扭转 胆道蛔虫 驱虫不当腹痛的部位 腹痛和疼痛最显著的部位病变部位疾病脏器解剖腹部九分法腹部四分法腹痛的部位需重视的问题 ！转移性腹痛反射性疼痛异位内脏病变引起的腹痛转移性腹痛阑尾炎溃疡病急性穿孔结肠旁沟反射性疼痛 腹腔外病变胆囊炎、胆石症 胰腺炎泌尿系结石原因：病变刺激临近走行神经 异位内脏病变引起的腹痛 阑尾变异部位 肝下 盆腔 左侧腹部阑尾尖端位置 回肠前 盆位 盲肠后 盲肠下 盲肠外侧 回肠后腹痛发生的缓急 轻-重炎症性病变重实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器梗阻、绞窄脏器扭转腹痛突然减弱或消失腹痛的的性质持续性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛

6、阵发性加重阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔肝及脾破裂内出血胆道蛔虫症机械性肠梗阻胆石症、输尿管结石肠梗阻发生绞窄胆石症合并胆道感染炎症梗阻炎症梗阻腹痛的程度 隐痛胀痛烧灼样腹痛刺痛绞痛刀割样痛钻顶样痛腹痛程度的影响因素病变性质病人年龄个体差异消化道症状厌食恶心、呕吐其他情况其他伴随症状 发热 贫血、休克 梗阻性黄疸尿频、尿急、尿痛、血尿、排便困难 既 往 史胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史粘连性肠梗阻多有腹部手术史已做胆囊切除者，可排除胆囊结石和胆囊炎 有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石 月经史卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期中期卵巢黄体破裂出血多发

7、于下次月经之前异位妊娠破裂则大多有停经史 （二）体 格 检 查 全身检查腹部检查直肠指诊全身检查目的：查明有无腹膜炎及其所在部位和原因姿态、表情T、P、R、BP体位可反应腹膜炎是否存在 腹痛并有休克胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。较常引起休克的急性腹痛 腹 部 检 查视诊听诊触诊叩诊视诊腹壁切口瘢痕腹股沟嵌顿疝腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血上腹胀满急性胃扩张肠型和蠕动波肠梗阻 主要检查肠鸣音存在、亢进或消失肠鸣音减弱或消失腹膜炎、

8、肠麻痹肠鸣音亢进肠道炎症、机械性肠梗气过水声、金属音机械性肠梗阻上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张听诊触诊压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌 紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。叩诊移动性浊音内脏出血、腹膜炎肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气全腹叩诊鼓音肠梗阻肾区叩击痛结石肝脾叩击痛肝脾破裂直肠指诊应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿

9、物女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 （三）辅 助 检 查 实验室检查X线检查B超内镜CT、MRI血管造影及介入性放射医学实 验 室 检 查 白细胞计数红细胞及血红蛋白尿常规血、尿淀粉酶血、尿胆红素腹腔穿剌、引流液涂片、培养 X 线 检 查 胸腹透视和拍片钡灌肠检查胆道、尿路造影选择性动脉造影膈下游离气体（侧位片）膈下游离气体气液平面 B型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有意义 CT 对实质脏器自发破裂或创伤后破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成 内镜检查 对原因不明

10、的消化道出血，胆、胰疾病，尤其新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义止血治疗或息肉切除治疗 动脉造影肝破裂出血、胆道出血或小肠出血选则性动脉造影确定诊断选择性动脉栓塞止血诊断性腹腔穿剌 诊断不确切的急腹症均可采用对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 腹腔穿刺包洞巾、麻药、麻醉针、针筒、血管钳、穿刺针腹腔穿刺点脐与左骼前上棘连成内2/3与外1/3交界处脐的水平与腋前线或腋中线交点处脐与耻骨连线之中点上方1cm，偏右或偏左11.5cm处穿刺液血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕

11、破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等腹水淀粉酶升高见于胰腺炎腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移四、鉴别诊断内科疾病的鉴别 妇科急腹症的鉴别 常见外科急腹症鉴别 急性胃肠炎 多有饮食不洁史腹部绞痛常伴恶心、呕吐、腹泻、发热腹部压痛范围较广，不固定，腹软，肠鸣音活跃粪便镜检可见白细胞或脓细胞急性肠系膜淋巴结炎青少年多见多有上呼吸道感染史一般先出现发热和上呼吸道感染症状右下腹压痛范围较广泛，通常在阑尾区的内上方更为显著白细胞计数不升高或轻度增加 急性心肌梗死部分可有上腹部疼痛无消化道症状，病情危重，腹部体征与病情不符心电图检查和心肌酶

12、检测 大叶性肺炎和膈胸膜炎先发热、咳嗽叩诊肺部实变听诊啰音或胸膜摩擦音上腹部压痛范围较广，无肌紧张、腹膜刺激征，肠鸣音正常X线异常滤泡破裂或黄体破裂滤泡破裂未婚青年女性，经后1214日黄体破裂已婚女性，经后1820日 下腹部及肛门有下坠感腹部压痛较广泛，以左、右下腹为著，大多较麦氏点稍低，腹膜刺激征较轻，肠鸣音活跃B超可见腹腔或盆腔积液异位妊娠多有急性失血征象多有阴道不规则出血史腹腔或阴道后穹隆穿刺可获得不凝血液尿妊娠实验（+）B超有极大诊断价值 卵巢囊肿扭转成人女性，可有卵巢囊肿史患侧下腹剧痛，可伴呕、恶下腹扪及痛性肿块阴道指诊有压痛的球形肿物B超检查有极大的诊断价值急性阑尾炎转移性右下腹痛

13、右下腹固定压痛加重时，局限性腹膜炎穿孔时，全腹膜炎， 仍以右下腹体征为重 胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史突发持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有休克症状明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失X线检查膈下有游离气体 急性胆囊炎、胆囊结石 4F征进食油腻后右上腹部剧烈绞痛 放射至右肩及右背部右上腹压痛和肌紧张 墨菲氏征阳性B超示胆囊增大、壁厚 可见胆囊结石影急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部寒战高热、黄疸病情加重时可出现休克和精神症状B超、CT见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后发病上腹持续剧烈疼痛，向肩部放射胰腺投影区可有腹膜炎可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻化验血和尿淀粉酶明

14、显增高CT示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰周积液小肠急性梗阻痛、呕、胀、闭肠蠕动波或扩张的肠袢肠鸣音活跃，有高调肠鸣或气过水声腹部立位片小肠扩张充气并见液气平面腹部钝性伤后急性腹痛实质脏器内出血空腔脏器腹膜炎B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤腹腔内容物进入胸腔提示有膈肌破裂伤腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂抽出胃肠内容物为消化道破裂 泌尿系结石绞痛血尿患侧肾区叩击痛 腹部压痛，腹软，无反跳痛尿常规有红细胞B超、平片可显示结石影尿路造影示肾、输尿管积水 B超示结石影 平片示结石影五、治疗治疗原则尽快确诊，及时治疗严密观察病情熟练掌握适应证全身情况的

15、治疗非手术疗法适应证 原发性腹膜炎盆腔器官感染引起的腹膜炎腹痛已超过3天，病情已明显好转病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好急腹症有手术指征，但全身情况极差非手术治疗的常用方法体位禁食与胃肠减压抗生素的应用输液输血解痉止痛针刺疗法抗休克疗法中医中药疗法手术适应证腹腔内病变严重者有进行性内出血征象空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者剖腹探查注意点 麻醉选择 手术切口先救命，再考虑根除病灶，简单有效手术操作应轻柔、准确、迅速常用手术治疗方法病灶切除修补病变减压造瘘腹腔引流 阑

16、尾切除术胃大部切除术肠切除术溃疡穿孔修补术肠造口术腹腔引流病 案病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音() 。肠鸣音偶闻，直肠指检(-) 。辅助检查：急查血WBC11109/L