乳腺癌的放射治疗技术

1、乳腺癌的放射治疗技术乳腺癌的放射治疗技术第1页 一.概述 1， 发病率 2， 应用解剖 3，淋巴引流 4，诊疗 5，临床分期 6，治疗 7，放射治疗二，治疗体位三，乳房与胸壁照射技术四，淋巴引流区域照射五，胸壁照射与淋巴引流区照射野衔接六，适形调强照射技术七，乳腺癌保乳术后图像引导放疗技术乳腺癌的放射治疗技术第2页一，概述1，发病率 世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病组成（%） 男性 女性 1 肺癌 66.7 (17.6) 乳腺癌 71.9 (19.1) 2 胃癌 47.2 (12.3) 子宫颈癌 43.7 (11.6) 3 结直肠癌 33.1 (8.6) 结直肠癌 34.6 (9.2) 4 前

2、列腺癌 29.1 (7.6) 胃癌 28.2 (7.5) 5 口咽癌 27.0 (7.0) 肺癌 21.9 (5.8) 6 肝癌 21.4 (5.6) 卵巢癌 16.2 (4.3) 7 食道癌 19.6 (5.1) 口咽癌 14.3 (3.8) 8 膀胱癌 18.2 (4.7) 子宫体癌 14.0 (3.7) 9 淋巴瘤 18.1 (4.7) 淋巴瘤 13.5 (3.6) 10白血病 12.1 (3.1) 食道癌 10.8 (2.9)乳腺癌的放射治疗技术第3页2,应用解剖乳腺附着于胸大肌筋膜表面，普通位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界为腋前线。乳腺实质由腺泡及乳管，乳腺小叶组成。乳腺间质

3、有丰富血管淋巴网。乳腺癌的放射治疗技术第4页3，诊疗临床诊疗和影像学诊疗临床诊疗：问诊，视诊，扪诊影像学诊疗：钼靶，超声，CT，MR病理学诊疗80%为浸润性导管癌以SBR分级表示恶性程度I-III级，其细胞增生活跃程度逐步增高，恶性程度增加，对应发生远处转移机会增加。乳腺癌的放射治疗技术第5页4，临床分期1997 UICC-AJCC分期Tx 原发肿瘤无法评定T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌, 包含无实质肿瘤乳头Pagets diseaseT1 原发肿瘤最大径2cm及以下T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间T3 原发肿瘤最大径超出5cmT4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤 T4a 侵

4、犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包含橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌乳腺癌的放射治疗技术第6页 Nx 区域淋巴结无法评定N0 无区域淋巴结N1 同侧腋淋巴结转移可活动N2 同侧腋淋巴结融合或固定N3 内乳淋巴结转移Mx 远处转移情况无法评定M0 无远处转移M1 有远处转移, 包含同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌的放射治疗技术第7页5，淋巴引流乳腺癌的放射治疗技术第8页 第I组腋淋巴结 胸小肌外侧第II组腋淋巴结 胸小肌深面第III组腋淋巴结 胸小肌内侧乳腺癌的放射治疗技术第9页6，乳腺癌治疗外科手术放射治疗化疗内分泌治疗局部或区域性治

5、疗全身治疗乳腺癌的放射治疗技术第10页7，放射治疗在综合治疗中地位乳房保留手术后根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结预防性放疗无手术指征晚期乳腺癌放疗局部复发患者放疗远处转移姑息性放疗乳腺癌的放射治疗技术第11页二，治疗体位患者仰卧于乳腺托架上，对于乳腺较大患者或需要单前野照射锁骨上下区患者，可调整托架板高度，使乳腺垂向脚方向及锁骨上下区与床面平行。对于其它患者，托架板高度能够为零。乳腺癌的放射治疗技术第12页 斜板应用目标：1.纠正胸廓斜度，防止切线野准直器转动2.使内切野皮肤投影尽可能平直3，防止仰卧后乳腺组织向上滑动乳腺癌的放射治疗技术第13页通常采取体位是：病人采取仰卧位，使

6、用乳腺托架使治疗侧上臂外展90度，胸壁与水平线造成角度经过5-25度斜行垫板来纠正，使切线野后界与胸阔走行尽可能平行乳腺癌的放射治疗技术第14页乳腺托架摆位参数表格乳腺癌的放射治疗技术第15页三，乳房与胸壁照射技术1，完整乳房照射保乳术后全乳房照射同侧乳腺局部复发率可从26%降到7%选取4-6MV X射线，进行切线野+楔形板照射钴60照射皮肤剂量偏高，影响后期美容效果，且半影较大，不利于降低肺受量全乳腺照射45-50Gy,分次剂量为1.8-2Gy,每七天照射5次乳腺癌的放射治疗技术第16页 内界：体中线，外界：腋中线上界距乳房组织最上缘约2cm (假如有锁骨上野，则需与之衔接)下界为乳房皱褶下

7、1-2cm，后界包含1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空气以预防照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。乳腺癌的放射治疗技术第17页乳腺在体表形成胸壁曲面，造成剂量分布不均匀，常选取对应楔形板得到更加好均匀剂量分布乳腺癌的放射治疗技术第18页2，乳房改良根治术后胸壁照射乳房改良根治术后个别含有局部复发危险原因病人需要接收术后胸壁放疗。基础照射技术同完整乳房X线切线野照射。与完整乳房不一样，胸壁手术瘢痕长且不规则，必须把瘢痕全长包含在射野剂量稳定区域内，胸壁照射需确保足够皮肤和皮下剂量。电子线全胸壁照射是另一项技术，单前野，技术简单易行，缺点胸壁外侧剂量覆

8、盖差。电子线能量选择必须依据CT测得胸壁厚度而定，以9-12Mev居多乳腺癌的放射治疗技术第19页 乳腺癌的放射治疗技术第20页四，淋巴引流区域照射锁骨上淋巴引流区域照射内乳淋巴结区照射腋淋巴结区照射乳腺癌的放射治疗技术第21页1，锁骨上淋巴区域照射野锁骨上淋巴区域照射野边界决定于照射靶区需要。 假如病人经过改良根治术和第, 组腋淋巴结清扫，靶区为锁骨上淋巴结和第组腋淋巴结，则下界为锁骨头下缘，相当于第一前肋水平，上界为环甲膜，内界为体中线及胸锁乳突肌內缘，外界为肱骨头內缘。乳腺癌的放射治疗技术第22页 对未接收腋淋巴结清扫，或腋清扫后证实有腋淋巴结广泛转移，则为腋锁联合野，下界在第二肋间，外

9、界包含肱骨颈，铅挡保护肱骨头。治疗体位为头轻微偏向健侧以降低喉照射，机架角向健侧偏斜10-15度以保护气管，食管，脊髓；内上射野沿胸锁乳突肌走向用铅挡保护喉。锁骨上野照射剂量为常规分割46-50Gy，剂量参考点为皮下3cm处。乳腺癌的放射治疗技术第23页2，內乳淋巴区域照射临床上对内乳淋巴结照射存在争议，当肿瘤位于内象限或腋窝淋巴结阳性时，内乳淋巴结受侵率很高，但临床上内乳淋巴结复发较为少见，复发率不超出1%。内乳淋巴结清扫和放疗期随机临床研究显示患者不能获益，回顾性报道亦显示内乳淋巴结照射并不能使患者获益，也未增加心脏毒性。内乳淋巴结转移普通位于13肋间，而未发觉位于第4、5肋间淋巴结转移，

10、所以内乳区照射范围普通包含13肋间，上界为胸廓入口，下界位于第四肋间，外界为胸骨中线旁开5cm。 选择适当能量电子线照射，常规分割总剂量4550Gy。乳腺癌的放射治疗技术第24页3，腋淋巴结区照射假如病人具备腋淋巴结照射指征，前野为腋锁联合野，铅挡保护肱骨头，但因为锁骨上野处方剂量参考点较浅，所以必须经过腋后野将腋淋巴结补充至45Gy。 上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。 内界：沿胸廓内侧缘。 外界：肱骨头内缘.处方剂量参考点设为腋中群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下2cm,深度平均皮下5-6cm.乳腺癌的放射治疗技术第25页 乳腺癌的放射治疗技术第26页五，胸壁照射与淋巴引流区照射野衔接1，切

11、线野和锁骨上野衔接切线野和锁骨上野散射交会可形成“热点”，不但照成皮下组织纤维化，而且该热点可影响至前肋和肺尖剂量，增加放疗后肋骨骨折、肺尖纤维化发生概率。消除切线野扇形散射可采取转动治疗床方法，使双侧切线野中心轴线向足部倾斜，从而使两切线野上界成为无扇形散射直线，与锁骨上野下界吻合。另一个方法是使用悬挂铅挡消除切线野往锁骨上野方向散射。锁骨上野散射消除也可经过半野技术，14野技术，将野中心置于锁骨上野下界。乳腺癌的放射治疗技术第27页 乳腺癌的放射治疗技术第28页 乳腺癌的放射治疗技术第29页2，切线野和內乳野衔接技术要求：防止在接野处皮下组织出现热点；确保內乳淋巴结完整剂量覆盖，与其要消除

12、接野下方冷点区。A,内乳淋巴结单独前野照射：技术简单，肺受量小，轻易影响血象，且心脏受量过大直接影响远期心血管并发症发生率。B,內乳淋巴结包含在切线野内：内切野内界向健侧移至中线旁3-5cm，防止衔接处剂量不均匀，原发内侧病人较适用，降低纵膈剂量。C,內乳淋巴结斜入射：为降低前野垂直照射对心脏带来高剂量，随内切野角度斜入射电子束，靶区剂量可靠，防止衔接处冷点和热点。乳腺癌的放射治疗技术第30页 乳腺癌的放射治疗技术第31页 乳腺癌的放射治疗技术第32页六，适形调强照射技术IMRT 医用直线加速器 多叶光栅(MLC) 三维治疗计划系统(IMRT-TPS) 辅助设备（体膜、体架、大孔径CT）优 点

13、 高剂量区分布与照射靶区形状相一致,靶区剂量均匀性。 降低肺脏和心脏照射容积和照射剂量, 实现乳腺、瘤床及区域淋巴结一体化照射, 同时补量照射 ( simultaneous integrated boost, SIB)乳腺癌的放射治疗技术第33页七，乳腺癌保乳术后图像引导放疗技术1，乳腺癌保乳术后放疗误差分析 a,分次间摆位误差 b,分次间靶区位移和形变 c,分次内运动 2，在线IGRT技术 3，离线自适应IGRT乳腺癌的放射治疗技术第34页 1，a,分次间摆位误差 分次放疗中，通常利用皮肤标识对患者体位进行校对。然而，人体非刚性结构，皮下脂肪、肌肉等存在不确定性，从而产生摆位误差。 whit

14、e等对20例乳腺癌患者进行研究，取仰卧位并用真空垫固定体位，每次摆位后采集CBCT图像并与计划CT图像进行配准，得出X,Y,Z三个方向摆位误差分别为（2.72.4）、（1.72.2）、（2.42.9）mm。 除平移误差外，还会产生旋转误差，对于较显著旋转误差可经过重新摆位，甚至重新校位来纠正。乳腺癌的放射治疗技术第35页 b，分次间靶区位移和形变 乳腺癌保乳术后放疗过程中，通常会出现血清肿退缩、软组织放射性炎症改变、外科手术银夹移位和患者体重改变等，这些可造成靶区变形以及靶区与周围正常组织间相对位置关系改变，从而影响放疗准确性。 Yang等对102例保乳术后放疗患者局部血清肿改变进行了研究，发

15、觉局部血清肿平均每七天出现17%退缩，在照射第23天时体积平均缩小54%。乳腺癌的放射治疗技术第36页 c，分次内运动 放疗分次内靶区及周围正常组织随呼吸运动和心脏搏动做周期性运动。 Qi等应用四维CT监测18例患者接收全乳和淋巴引流区域照射时靶区及正常组织器官呼吸移动度，并探究呼吸运动对靶区及正常组织器官受照剂量影响。 该研究中全部患者均仰卧与乳腺托架上，双侧上肢外展上举，在自由呼吸状态下依据Varian实时位置管理系统所统计呼吸信号，监测到在同一呼吸周期中靶区运动幅度平均为2.3mm,肺组织为4.7mm,心脏为3.5mm；肺组织、心脏在自由呼吸状态下受照剂量最大改变分别为1.2%、1.4%

16、，而內乳淋巴结受照剂量最大改变可达27.6%。乳腺癌的放射治疗技术第37页 利用呼吸控制如自主呼吸控制系统 (ABC)以降低射线对心脏和肺组织损伤已广泛应用于临床之中,研究证实乳腺癌全乳照射中配合 ABC装置使用适度深呼吸控制 (mDIBH),该技术切实可行且易重复。mDIBH不但能够降低准确放射治疗中呼吸运动对全乳靶区影响 ,而且显著降低照射野内肺和心脏受照体积和受照剂量 ,左侧乳腺癌病人心脏V30和全部病人肺V20降低 ,从而减轻了放射治疗对肺和心脏损伤。乳腺癌的放射治疗技术第38页 2，在线IGRT技术 进行在线图像配按时，选取靶区周围适当解剖机构作为参考，能更加快速、更准确配准靶区，这些配按时参考解剖结构称为配准模板。常见模板有骨性结构、乳腺轮廓、乳腺腺体、