人工气道建立与机械通气

1、人工气道建立与机械通气人工气道建立与机械通气第1页跨越生死之间桥梁人工气道建立与机械通气第2页人工气道目标：纠正缺氧、改进通气 有效去除气道内分泌物方式： 气管插管（经口和经鼻） 气管切开 喉罩 面罩 鼻罩人工气道建立与机械通气第3页人工气道建立与机械通气第4页人工气道建立与机械通气第5页适应症 严重低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；气道分泌物过多或出血需重复吸引者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；患者自主呼吸突然停顿，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；因诊疗和治疗需要，在短时间内要重复插入支气管镜者，为降低患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；人工气道建

2、立与机械通气第6页禁忌症经口：标准上有适应症就可用 无显著禁忌 经鼻：考虑需较长久留置时用-COPD呼衰 禁忌症 鼻腔阻塞、感染 出血倾向 鼻甲、鼻窦有骨折人工气道建立与机械通气第7页经口气管插管和经鼻气管插管比较 经口气管插管 经鼻气管插管优点 插入易，适于抢救场所 易耐受，留置时间长 管腔相对大，吸痰易 易于固定 便于口腔护理缺点 易移位，脱出 管腔小，吸痰不便 不易长久耐受 不易快速插入，不适抢救 口腔护理不便 易出现鼻出血、骨折 可产生牙齿、口咽损伤 可并发鼻窦炎、中耳炎人工气道建立与机械通气第8页方法和步骤1.用物准备 喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器

3、、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管湾钳2.气管导管选择 备适当型号、大一号、小一号三管 标号：I.D 导管内经标号 9.0即9mm，每号相差0.5mm F 导管外周经 F=导管外经mm*3.14，相差2F人工气道建立与机械通气第9页人工气道建立与机械通气第10页人工气道建立与机械通气第11页插管前准备a.去除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物b.取下义齿，检验有没有牙齿松动，松动显著可拔除c.若选取清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地 卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进 行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可给予安

4、定 10-20mg静注，若仍下颌不松可给予万可松0.08- 0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者， 可经过连接面罩简易呼吸器正压高浓度氧人工呼 吸后在行气管插管人工气道建立与机械通气第12页 经口明视气管插管a.固定头部，取头后仰位b.左手持喉镜，右手持导管芯c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前 推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌， 若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界 根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提 喉镜，即可看见食道出口-食道和咽喉交界-声 门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉 镜。d.给气囊充气，接简

5、易呼吸器，用听诊器检验两侧 呼吸音对称。e.选适当刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物人工气道建立与机械通气第13页人工气道建立与机械通气第14页人工气道建立与机械通气第15页人工气道建立与机械通气第16页人工气道建立与机械通气第17页人工气道建立与机械通气第18页经鼻气管插管注意点选取导管号比经口小1-2个号插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入 麻黄素2-5mg以缩血管 b.向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前 端外壁涂润滑剂方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰， 将导管与面部作垂直方向插入鼻孔导管插入深度比经口增加2-3cm气囊充气比经口多1-2ml人工气道建立与机械通气第19页插管

6、留置时间50年代 不超出12小时1969年 3天1976年 11天当前 a.低压气囊，留置1-2周方考虑是 否气切 b.在短时间内有脱机可能，气管 插管又无显著并发症者，可适 当延长留置时间 c.预计时间长，最好经鼻人工气道建立与机械通气第20页 并发症术中： 误入食管 插入过深 理想开口在气管（颈7-胸5）中部 损伤上呼吸道软组织和声带 一过性心律不齐 心脏停博 极少长久留置： 单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿 粘膜损伤后气道狭窄 导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅 气囊脱落、破裂、漏气 呼吸道感染人工气道建立与机械通气第21页拔管彻底去除口、鼻及气道内分泌物放气囊中气

7、体小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）观察能否自行咳痰观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、口腔分泌物吸入肺危险拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多能逐步恢复人工气道建立与机械通气第22页机械通气人工气道建立与机械通气第23页呼吸机功效组成空气压缩泵、压缩气源空氧混合器温化、湿化器主机 设置呼吸模式、呼吸参数 设置报警界限 呼吸监测（常规和高级）人工气道建立与机械通气第24页 呼吸机类型定压呼吸机定容呼吸机定时呼吸机流速控制呼吸机混合型呼吸机高频呼吸机人工气道建立与机械通气第25页人工气道建立与机械通气第26页人工气道建立与机械通气第27页人工气道建立与机械通气第28页A.临床相关原因：耐受度 基

8、础疾病是否可逆 成功撤离呼吸机可能性 是否为MOF B.急性呼衰是否应用通气影响原因 生理指标快速恶化 心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量降低等 存在严重呼吸困难和出汗 显著应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动 分泌物咳出困难 呼吸肌严重疲劳-呼吸频率和PaCO2上升 意识含糊、烦躁不安和衰竭程度增加 辅助通气适应症人工气道建立与机械通气第29页 a.呼吸系统疾病 COPD 有CO2潴留表现-意识障碍 RR30-40次/min或呼吸抑制而浅慢 吸氧时，PaO235-45mmHg PH7.20-7.25 ARDS FiO2=60%时, PaO245mmHg, PH7.3。强调早期机械通气 重症哮喘 呼吸

9、停顿 经内科强化24-48小时无好转且意识障碍或严重呼 吸肌疲劳或严重低氧、代酸或PaCO2升高 b.神经肌肉疾病 最大吸气压力3.33kPa或VC 30-40次/min c.药品中毒 d.外伤和围术期 强调早期机械通气 辅助通气适应症人工气道建立与机械通气第30页 主要 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 次要 大量胸腔积液 因血容量不足致呼衰 活动重症肺结核 严重冠脉供血不足 机械通气禁忌症：人工气道建立与机械通气第31页机械通气基础步骤1.是否有机械通气指征-适应征2.是否有机械通气相对禁忌征-对应处理3.管道搭建，开放电源和气源4.开机，机器自检，指示灯测试5.确定通气

10、模式6.确定流速方式 恒流、减速、正弦波7.确定通气参数（VT、peak flow、RR、FiO2 、PEEP、sensitivity)8.确定报警上下限9.调整温化湿化器温度（32-34）10.模肺通气10-30分钟无报警，接患者通气11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察人工气道建立与机械通气第32页步骤与方法建立人工气道，呼吸机管道连接确定呼吸模式参数设置(Vt、f、I/E、FiO2)触发灵敏度报警界限设置温化、湿化(3234)观察，0.51h后依血气结果调整参数人工气道建立与机械通气第33页1、建立人工气道，与呼吸机连接人工气道建立与机械通气

11、第34页2、确立呼吸模式：控制、辅助控制呼吸(IPPV)-容量、压力 Intermittent Positive Pressure Ventilation同时间歇指令通气(SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory V呼气末正压通气(PEEP) Positive End Expiratory Pressure压力支持通气(PSV) Pressure Support Ventilation人工气道建立与机械通气第35页分钟指令通气(MMV) Minute Mandatory Ventilation连续气道正压(CPAP) Continuous Positi

12、ve Airway Pressure反比通气(IRV) Inverted Ratio Ventilation人工气道建立与机械通气第36页压力调整容量控制通气(PRVC) Pressure Regulated Volume Control容量支持通气(VS) Volume Support双水平气道正压通气(BiPAP) Bi-level Positive Airway Pressure气道连续气流-容量 Auto-Flow人工气道建立与机械通气第37页3、常见参数设置1吸入氧浓度（FiO2）2潮气量（VT）3频率（f）4吸气流速(Flow)5吸气时间（或吸呼时 比：I/E） 6同时触发灵敏度(

13、trigger Sensitivity)7呼气末正压（PEEP）8通气模式9湿化器温度10报警范围 人工气道建立与机械通气第38页参数设置Vt：68ml/kgf：1418次/分I/E：1:1.52.0FiO2：50%PEEP：15cmH2OPSV 1020cmH2OSens： 15cmH2O；35L/min人工气道建立与机械通气第39页同时触发灵敏度(trigger sensitivity)调整流量触发（或Flow by）：13L/min。压力触发：普通为-2cmH2O（-1-3 cmH2O）水平，但假如有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。 人工气道建立与机械通气第40页

14、Flow-by(流量触发）含义：提供一个连续基础气流量，方便患者能触发自主呼吸或机械呼吸，可用于全部通气模式设定两参数 base flow 范围520LPM，常见56LPM flow sensitivity 115LPM, 常见3LPM人工气道建立与机械通气第41页pressure sensitivity仍需设置不能和雾化同时工作 管道中不能有冷凝水注意：人工气道建立与机械通气第42页PEEP调整（Best PEEP概念）： A：呼吸静态压力容积曲线 （PV曲线） 法 B：呼吸机直接测得PEEPi， PEEP=80% PEEPi； C：临床采取渐调法测得ARDS时普通为1015 cmH2O，其

15、它为35cm；人工气道建立与机械通气第43页4.报警气道峰压报警低吸气压力报警低分钟通气量报警窒息间隔时间报警 另外还有高分钟通气量、高呼吸频率、低PEEP和温度报警等等人工气道建立与机械通气第44页报警界限设置Paw：440cmH2OMV：415L/minR：200ml 人工气道建立与机械通气第52页 和气管插管相关并发症： 见气管插管和机械通气相关并发症 呼吸：通气不足和通气过分 气压或容积损伤：肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔、皮下、 心包气肿 肺不张 取得性院内感染（尤其是肺感染）：49%，高达70% 循环：CO 及低血压、心律失常、深部静脉血栓形成 消化：上消出血、肝功效损害、胃肠

16、胀气 肾功效损害和水钠潴留 中枢神经系统：颅内压升高 呼吸机依赖 机械通气并发症人工气道建立与机械通气第53页 撤机临床指标患者普通情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定热量，营养状态和肌力良好呼吸功效显著改进 自主呼吸增强，常与呼吸机反抗 咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等暂时断开呼吸机时患者无显著呼吸困难 降低机械通气量，患者能自主代偿血气分析在一段时间内稳定，Hb在10g/dl以上水电酸碱平衡纠正肾功效基础正常向患者讲明撤机目标和要求，患者能够给予配合人工气道建立与机械通气第54页 参数 预计失败值 预计成功值一、通气需要1.自主RR 35次/min 10L/min 10

17、L/min3.静态顺应性 =2530ml/cmH2O 4.死腔气量/潮气量 =0.6 0.4二、通气能力1.PaCO2 高于通常水平 达通常水平 2.PH 7.35 正常3.TV 5ml/kg4.VC（肺活量） =15ml/kg5.最大吸气压力 -20mmHg -30mmHg6.最大自主通气量 = 2*静态MV 三、氧合指标1.PaO2(FiO2=0.4) 60mmHg2.Qs/Qt 0.2 5cmH2O 350mmHg 350mmHg撤机生理指标人工气道建立与机械通气第55页 直接撤机 适用范围：全麻患者和短时间术后呼吸机辅助呼吸患者， 自主呼吸良好，且不耐受气管插管间断T形管试验性撤机 适

18、用范围：简单呼吸机，无SIMV、PSV、CPAP等模式 用SIMV、PSV、CPAP等方法撤机后用管观察SIMV过渡撤机 适用范围：广泛 方法：1.据自主RR、VT、MV和机体需要量，算机供MV 2.把机供MV分解为机供RR和VT，数值和自主相反 3.每34小时减SIMV频率2次 4.当机供RR=23次/min，VT=400500ml时血气正 常即可停机改用T管撤机方法人工气道建立与机械通气第56页 拔管指征 撤机成功，观察12天。FiO20.4时，血气正常，RR5ml/kg患者咳嗽反射和吞咽反射恢复咳嗽有力，能自行排痰检验喉头无水肿，上呼吸道通畅下颌活动良好，方便拔管后再度插管胃内无较多内容

19、残留，以免拔管后误吸人工气道建立与机械通气第57页电除颤人工气道建立与机械通气第58页历 史1933年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当初采取电源为交流电。1956年，直流电除颤被试用于临床。1962年，标准化直流电除颤器正式诞生，最早仪器庞大。当前，已经有轻便手提式除颤仪器。人工气道建立与机械通气第59页几个概念 电复律：用电能来治疗异位性快速心律失 常，使之转复为窦性心律方法；电除颤：用电能消除心室颤动；同时电复律：利用患者心电图中R波来触发放电， 使电流仅在心动周期绝对不应期中发放，防止诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外各类异位性快速心律失常；非同时电复律：不启用同时触发装置可在任何时

20、间放电，用于转复心室颤动。人工气道建立与机械通气第60页 经过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，人为地使全部心肌纤维瞬间同时除极，从而使自律性较高起搏点 (窦房结或房室结)恢复其心脏起搏点作用而控制心搏。 作用机制人工气道建立与机械通气第61页除颤器基础组成 电极除颤同时触发心电示波电源供给人工气道建立与机械通气第62页电极板 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为统计电极而监测病人心电图改变。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板直径为90mm，儿童所用则为70mm “同时”开关 主要用于同时电复律情况下 打开时除颤器将由R波触发而放电 平时放置于关闭状态人工

21、气道建立与机械通气第63页早期除颤必要性心跳骤停最常见类型为室颤；治疗室颤最有效伎俩是电除颤；除颤时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离；人工气道建立与机械通气第64页人工气道建立与机械通气第65页Time is life时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！人工气道建立与机械通气第66页1.体位平卧于病床上；将胸前衣物解开；移走其它异物，尤其是金属类物品 如项链，衣扣等； 准备工作人工气道建立与机械通气第67页2.电极板准备：电极板上均匀涂以导电糊；包裹45层纱布后用生理盐水中浸湿；3.电极板放置安放方式主要有两种：前侧位和前后位电极摆放位置必须置于心脏长轴线上心

22、底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间对心脏显著扩充者，心尖部电极应适当向外向下移动 人工气道建立与机械通气第68页人工气道建立与机械通气第69页两个电极距离最少要在l0cm以上，不然放电时短路；如病人佩有起搏器 除颤电极不能放置在起搏器上 起搏器安放位置多位于左侧或右侧锁骨下窝处 最理想方法是采取前后位电极安放方式注意点：人工气道建立与机械通气第70页确保电极与胸壁完全接触 电极与体表接触良好时，除颤器上心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，提醒电极与胸壁接触不良，或为仪器故障； 如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧

23、伤皮肤； 人工气道建立与机械通气第71页过低-无法终止心律失常过高-造成心肌损害成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗大小却起着主要作用4.选择能量：人工气道建立与机械通气第72页不一样波形除颤能量选择当前有二种除颤波形：单相波和双相波不一样波形对能量需求不一样；单相波主要为单向电流；双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个方向相反；人工气道建立与机械通气第73页单相波与双相波除颤单相波（monophasic）普通常见 首次除颤用200J 第二次为200300J 第三次为360J双相波（Biphasic）可用较小能量 100200J人工气道建立与机械通气第74页第一步：拨动旋转钮

24、设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电；充电将在10秒钟到达所需能量，充电完成时仪器发出连续性蜂鸣声；第三步：双手同时按下两个电极上放电按钮(discharge)，完成除颤过程。5.除颤：人工气道建立与机械通气第75页第一次电击不成功后应连续进行第二、三次电击，中间不要等候过长时间；电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤；人工气道建立与机械通气第76页（1）首先经过心电图监测确认存在室颤；（2）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同时”位置；（3）电极板涂上导电糊或包以数

25、层浸过盐水纱布；（4）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并 用力按紧，压力感受器会提醒是否按紧。（5）按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平；（6）按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮；（7）放电后马上观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤；（8）除颤完成，关闭除颤器电源，将电极板擦洁净，收存备用。 非同时电除颤操作规程：人工气道建立与机械通气第77页 (1)仪器准备必须一直保持在位；定时检验各个部件有没有故障，如有故障应马上更换；每次必须检验仪器充电时能否到达300瓦秒这一技术指标；保持充电状态，并备用充电电池；注意事项人工气道建立与机械通气第

26、78页(2)各个部件正规摆放电极板按常规次序归位；导线不能折曲和缠绕；除颤仪全部部件必须按一定要求摆放；(3)导电糊或生理盐水准备 与除颤器在同一处保留，二者不允许分开存放注意事项人工气道建立与机械通气第79页(4)平时将同时开关放置于关闭状态；(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，不然造成短路；(6)放电之前确认病人身体与其它导体绝缘，警告其它抢救人员与病人脱离接触。注意事项人工气道建立与机械通气第80页(7)如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须马上关闭并打开门窗通风，以防引发爆炸和火灾。(8)心跳骤停病人中少个别表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这

27、些病人应在人工循环和人工呼吸同时，更主动地进行药品或起搏治疗。 注意事项人工气道建立与机械通气第81页电除颤失败原因：1. 严重器质性心脏病；2.室颤时间过长或室颤转为细颤 ；3.来自病人方面其它原因 ： 电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等；4.操作者原因 ： 最常见错误是电极板位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织电阻，减弱放电时能量；5.除颤器本身原因： 仪器充电不足、部件老化。人工气道建立与机械通气第82页电除颤并发症 1.皮肤烧伤2.心律失常3.心肌细胞损伤4.肌肉疼痛人工气道建立与机械通气第83页中心静脉穿刺置管术人工气道建立与机械通气第84页严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性

28、肾功效衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者；需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者；体外循环下各种心脏手术；预计手术中可能出现血流动力学改变大手术；经静脉放置心脏起搏器者； 禁忌症：局部出血，感染；凝血功效障碍。适应症：人工气道建立与机械通气第85页常见穿刺静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉肘正中静脉（PICC）人工气道建立与机械通气第86页常见穿刺置管路径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉人工气道建立与机械通气第87页静脉穿刺置管法Seldinger法穿刺静脉导入导引钢丝退出穿刺针导入扩张管退出扩张管导入静脉导管退出导引钢丝人工气道建立与机械通气第88页置管物品准备弯盘（内有碘酒及酒精棉球）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等人工气道建立与机械通气第89页常见CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）人工气道建立与机械通气第90页锁骨下静脉解剖人工气道建