医疗机构处方专项点评指南

1、医疗机构处方专项点评指南医疗机构处方专项点评指南第1页 处方点评背景一 法律法规年5月1日新处方管理方法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准医疗机构药事管理要求（卫医政发11号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发28号）中药处方格式及书写规范（国中医药医政发57号）医院等级评审标准社会背景 1.患者意识提升 2.体制健全 3.担心医患关系 4.职责所在医疗机构处方专项点评指南第2页处方点评定义与意义依据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在问题，制订并实施干预和改进办法，

2、促进临床药品合理应用过程。意义：病人利益 保障临床医疗安全（处方意义，功效 ) 法定依据医疗机构处方专项点评指南第3页本院合理用药监控分工项目例数周期每年次数分工常规处方点评门、急诊处方点评共450张（自费20%）/月每个月12三院区门诊药房每部门每个月100张；三院区中药房每个月50张。由编内及编外协议制职员排班完成。完成当月科部对查出有效不合理处方员工给予奖励。出院病历医嘱点评30例/月每个月12杨彤合理用药专题点评一类切口点评每个月抽取4天全查每个月12肖楚瑶、卢嘉丽二类切口点评10例每个月12肖楚瑶、卢嘉丽抗菌药品点评50张每个月12杨彤国家基础药品处方点评10例住院病历135810月

3、各一次5杨彤完成10例住院病历，儿童院区门诊药房每部门每个月100张。由编内及编外协议制职员排班完成。100张门诊处方辅助治疗药品点评10例住院病历136810月各一次5杨彤完成10例住院病历，新城院区门诊药房每部门每个月100张。由编内及编外协议制职员排班完成。100张门诊处方血液制品处方点评10例住院病历146811月各一次5杨彤完成10例住院病历，儿童院区pivas每部门每个月15例住院病历。由编内及编外协议制职员排班完成。15例住院病历激素临床使用处方点评20例住院病历246911月各一次5杨彤、梁锦慧各完成10例住院病历，100张门诊处方梁锦慧完成100张门诊激素处方点评中药注射剂处

4、方点评10例住院病历247912月各一次5杨彤完成10例住院病历，儿童院区PIVAS每部门每个月100张。由编内及编外协议制职员排班完成。100张门诊处方抗肿瘤药处方点评20例住院病历257912月各一次5杨彤、梁锦慧各完成10例住院病历，肠外营养药品处方点评10例住院病历3571012月各一次5杨彤完成10例住院病历，新城院区院区pivas每个月15例住院病历。由编内及编外协议制职员排班完成。15例住院病历医疗机构处方专项点评指南第4页第一个别 不合理处方点评第二个别 专题处方点评指南一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基础药品处方点评指南四、静脉输液处方点

5、评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药品围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药品处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药品处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南北京市医疗机构处方专题点评指南（试行） 医疗机构处方专项点评指南第5页指南结构各项点评大致可分为五个个别：概述点评依据实施方案点评关键点点评记录表医疗机构处方专项点评指南第6页处方点评内容1 是否有用药指征2 药品遴选是否恰当3 使用方法用量是否正确4 联适用药是否恰当5 是否重复用药6 出现不良反应而未及时处理7 中西药联用是否合理8 是否经济9 与用药相关

6、检验是否完善医疗机构处方专项点评指南第7页处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学证据、合理用药评价指标、国家制订各项药品使用管理规范等医疗机构处方专项点评指南第8页处方点评结果合理处方不合理处方不规范处方用药不宜处方超常处方医疗机构处方专项点评指南第9页不规范处方【点评标准】处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方

7、；未使用药品规范名称开具处方；药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；单张门急诊处方超出五种药品；无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方；中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎

8、煮等特殊要求。详细分析见指南附件医疗机构处方专项点评指南第10页遴选药品重复给药剂型或给药路径无正当理由不首选国家基础药品联适用药使用方法、用量适应证配伍或相互作用用药不宜处方8用药不宜处方医疗机构处方专项点评指南第11页超常处方无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药品无正当理由超常处方医疗机构处方专项点评指南第12页处方点评干预方式1、工作基础 临床与药学人员，二者相互配合、相互促进。2、不合理用药干预方式按方法 技术干预和行政干预按时效 事前干预和事后干预医疗机构处方专项点评指南第13页不合理用药干预方式技术干预 如与临床医生讨论用药方案；搜集与合理用药相关信息

9、；接收用药会诊；推行基础用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。行政干预 有效奖惩处罚办法以及整改办法（重点：严重或重复出现或有代表性不合理用药）。医疗机构处方专项点评指南第14页不合理用药干预方式事前（即时）干预 在于纠正正在发生或可能将要发生不合理用药。药师处方审核时发觉不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预 在于降低存在用药安全隐患，预防再次发生，包含随机抽查一定数量出院病历或门诊处方，对出现不合理用药进行评价等。注意方法医疗机构处方专项点评指南第15页处方点评工作流程医疗机构处方专项点评指南第16页药师 医师 相互合作、相互帮助医疗机构处方专项点评指南第17页第二个别 专题处

10、方点评指南专题处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南专题处方点评指南二：血液制品处方点评指南专题处方点评指南三：国家基础药品处方点评指南专题处方点评指南四：静脉输液处方点评指南专题处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南专题处方点评指南六：抗菌药品围手术期使用病历点评指南专题处方点评指南七：抗肿瘤药品处方点评指南专题处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南专题处方点评指南九：糖皮质激素类药品处方点评指南专题处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南专题处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南专题处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南医疗机构处方专项点评指南第18页专题点评二：血液制品

11、处方点评指南概述 血液制品是指从人类血液提取任何治疗物质，包含全血、血液成份和血浆源医药产品。本指南所包括血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生，不含血细胞成份），如：白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂，包含肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包含凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 点评关键点 适应症 禁忌人群 给药路径 使用方法用量 联适用药 医疗机构处方专项点评指南第19页 常见血液制品适应证药品适应证人血白蛋白失血、创伤及烧伤等引发休克；脑水肿及大脑损伤所致颅压升高；防治低蛋白血症；肝硬化或肾病引发水肿或腹水；新生儿高胆红素血症；成人呼吸窘迫综合征；用于心肺分流术、

12、烧伤和血液透析辅助治疗。人免疫球蛋白主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。静注人免疫球蛋白原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺点病、免疫球蛋白G亚型缺点病等；继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；本身免疫性疾病，如原发性血小板降低性紫癜、川崎病等；其它，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。人凝血因子防治甲型血友病和取得性因子缺乏症伴发出血，包含该类患者手术中及手术后出血；冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子缺乏症，并可作为纤维蛋白原起源用于弥散性血管内凝血。重组人凝血因子适应证与“人凝血因子”基础相同，但因不含

13、von willebrand 因子，不适适用于血管性血友病。人纤维蛋白原遗传性纤维蛋白原降低症，包含遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原降低后缺乏症；取得性纤维蛋白原降低症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血造成纤维蛋白原消耗量增加。人凝血酶原复合物预防和治疗因凝血因子、和缺乏造成出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等；逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导出血；预防和治疗已产生因子抑制性抗体甲型血友病患者。抗人T细胞免疫球蛋白耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；急性移植物抗宿主病；治疗再生障碍性贫血。医疗机构处方专项点评指南第20页常见血

14、液制品禁忌人群药品禁忌人群人血白蛋白急性肺水肿患者；对白蛋白有严重过敏者；高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量心力衰竭患者；严重贫血患者；肾功效不全者。人免疫球蛋白对免疫球蛋白过敏或有其它严重过敏史者；有IgA抗体选择性IgA缺乏者。静注人免疫球蛋白对本品过敏或有其它严重过敏史者；选择性IgA缺乏而IgA抗体阳性者。人凝血因子对本品过敏者。抗人T细胞免疫球蛋白对本品及异种蛋白过敏者；严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功效减退者；恶性肿瘤及细胞免疫功效减退者；妊娠妇女；血小板严重缺乏者，如血小板70岁）、糖尿病、或免疫缺点者等高危人群。医疗机构处方专项点评指南第30页医疗机

15、构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药品管理和控制。类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始与连续时间。给药方法要按照抗菌药品临床应用指导标准相关要求，术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3小时或失血量大于1500ml(成人)，术中可给予第二剂；总预防用药时间普通不超出24小时，个别特殊情况可延长至48小时。再次强调医疗机构处方专项点评指南第31页手术部位感染细菌学特点SSI最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌能够是内源性或外源性，但以内源性为主

16、，即来自患者本身皮肤、黏膜及空腔脏器内细菌。外源性，在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。皮肤携带致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI经典致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染主要病原菌。医疗机构处方专项点评指南第32页各类手术最易引发SSI病原菌手术类型最可能病原菌心脏手金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡

17、萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌经咽部黏膜切口大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（消化链球菌）腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假体手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术革兰阴

18、性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌医疗机构处方专项点评指南第33页手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；甲硝唑结、指肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌

19、素泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术 ）第一、二代头孢菌素；头孢曲松妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）附件：常见手术预防用抗菌药品表 头孢唑啉、头孢拉定医疗机构处方专项点评指南第34页【点评标准】医师越权使用抗菌药品；药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；适应证不宜；遴选药品不宜； 药品剂型或给药路径不宜；无正当理由未首选国家基础药品；使用方法、用量不宜；联适用药不宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用药不

20、宜情况。医疗机构处方专项点评指南第35页专题点评七：抗肿瘤药品处方点评指南背景： 肿瘤患者治愈率、生存率低和生活质量差，高死亡率、复发率和药品费用、不良反应发生率，是肿瘤综合治疗难题。 鉴于个别抗肿瘤药品有显著毒副作用，可给人体造成伤害，反抗肿瘤药品应用要慎重合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药合理使用。医疗机构处方专项点评指南第36页类别作用机理缺点烷化剂能将小烃基转移到其它分子上高度活泼一类化学物质。所含烷基能与细胞DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引发脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功效损害，严重时可致细胞

21、死亡。属于细胞周期非特异性药品。选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当毒性。抗代谢药与体内生理代谢物结构类似，可干扰正常代谢物功效，在核酸合成水平加以阻断。在抑制癌细胞生长同时，对生长旺盛正常细胞也有相当毒性，且易产生抗药性而失去疗效。抗生素类药品源于各类链霉菌素产品，经过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药品，但对S期细胞有更强杀灭作用。毒性较大。植物起源类药品其抗肿瘤作用是经过多靶点、多路径、多步骤来实现，其机理主要包含逆转肿瘤细胞多药耐药性、调整肿瘤细胞信号传导、

22、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。毒性较大，尤其是对神经系统毒性。激素类药品包含性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前二者主要是干扰肿瘤发生体内激素状态，后一个则可能经过干扰敏感淋巴细胞脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。疗效短暂，单独使用极难抵达根治目标。其它包含靶向治疗类药品、铂类、门冬酰胺酶等。医疗机构处方专项点评指南第37页【点评标准】适应证不宜；遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；使用方法、用量不宜；溶媒不宜；联适用药不宜；用药次序错误；有配伍禁忌或者不良相互作用；重复给药；化疗方案不合理；医师超权限使用抗肿瘤药；其它用药不宜情况。 特殊人群医疗机构处方专项点评指南第38页常

23、见抗肿瘤药禁用人群抗肿瘤药禁用人群环磷酰胺妊娠及哺乳期妇女禁用。异环磷酰胺严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。苯丁酸氮芥早孕妇女禁用。塞替派严重肝肾功效损害及严重骨髓抑制者禁用替莫唑胺妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。甲氨蝶呤肾功效已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功效不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。阿糖胞苷孕妇及哺乳期妇女禁用。吉西他滨严重肾功效不全患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨妊娠妇女服用可引发胎儿损伤，哺乳妇女服用应停顿授乳。严重肾功效损害者禁用。培美曲塞二

24、钠妊娠妇女接收本品治疗可能对胎儿有害。接收本品治疗母亲应停顿哺乳。博莱霉素有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功效障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接收放疗患者禁用。多柔比星严重器质性心脏病和心功效异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其它抗肿瘤药或放疗已引发骨髓抑制者，心肺功效失代偿患者，严重心脏病患者，显著肝功效损害或感染、发烧、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、显著黄疸或肝功效损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。表柔比星禁用于因用化疗或放疗而造成显著骨髓抑制患者、已用过大剂量蒽环类药品（如阿霉素或柔红霉素）患者、近期或既往有心脏受损病史患者、妊娠及哺乳期

25、妇女。吡柔比星严重器质性心脏病或心功效异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。长春新碱孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引发脱髓鞘患者禁用。依靠泊苷骨髓机能障碍，心、肝肾功效有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。紫杉醇禁用于中性粒细胞低于1.5109/L实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0109/LAIDS相关性卡氏肉瘤患者。多西他赛禁用于妊娠及哺乳期妇女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。托瑞米芬预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长久服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。来曲唑绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用

26、儿童或青少年。阿那曲唑绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐去除率20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。依西美坦儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。戈舍瑞林妊娠、哺乳期妇女禁用。曲普瑞林哺乳期妇女不应使用。亮丙瑞林孕妇或有可能怀孕妇女或哺乳期妇女、有性质不明、异常阴道出血者禁用。吉非替尼对本品活性物质或该产品任意一个赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。厄洛替尼妊娠及哺乳期妇女应防止使用本品。伊马替尼妊娠及哺乳妇女禁用。曲妥珠单抗不用于孕期妇女，除非对孕妇潜在好处远大于对胎儿潜在危险，治疗期间应防止母乳喂养。利妥昔单抗妊娠和哺乳期妇女。顺铂肾损害患者及孕妇禁

27、用。奥沙利铂哺乳期妇女；在第1疗程开始前已经有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功效障碍者；有严重肝肾功效不全者。门冬酰胺酶孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停顿哺乳。常见抗肿瘤药禁用人群 医疗机构处方专项点评指南第39页专题点评九：糖皮质激素类药品处方点评 一、概述糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用包括临床多个专科。临床应用随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。为加强糖皮质激素类药品临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全卫生部办公厅关于印发糖皮质激素类药临床应用指导标准通知（卫办医政发23号）医疗机构处方专项点评指南第40页【点评标准】适应证不宜；遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；使用方法、用量不宜；联适用药不宜或有配伍禁忌；重复给药；医师超权限使用糖皮质激素； 其它用药不宜情况。医疗机构处方专项点评指