带状疱疹入院记录、病程、沟通病历书写模板

1、姓名:#xm#出生地:#csd#性别:#xb#现住址：#jtzz#年龄:#nl#入院日期:#ryrq#民族:#mz#记录日期:#jlsj#婚姻:#hyzk#病史陈述者:患者本人职业:#zy#发病节气：24节气主诉：左胸背部红斑、水疱，疼痛5天。现病史：患者自诉（5天前的日期）无明显诱因自觉左侧胸、背 部皮肤刺痛，呈阵发性，次日发现疼痛部位出现数片红斑，约龙眼至 鸡蛋大小，部分红斑上出现簇集性丘疹、丘疱疹，约针尖至粟米大小， 无糜烂、渗出，无鳞屑附着，自觉局部灼热、疼痛加重，尚能耐受， 对生活及睡眠影响不大，未治疗。病情进一步发展，于左侧胸、背部 陆续出现数片条带状红斑，单侧分布，丘疹、丘疱疹演

2、变为水疱，体 积增大，数量增多，疱液清亮，自觉局部皮肤灼痛，衣物摩擦时疼痛 明显，夜间加重，影响休息，部分水疱自行破溃形成痂皮，无渗出、 糜烂。患者为求治疗于今日来我科就诊，门诊以“带状疱疹”收入院。 现症：左侧胸、背部皮肤条带状分布数片红斑，约手掌大小，部分红 斑上可见成簇水疱，约粟米至绿豆大小，部分水疱疱液清亮，部分破 溃形成痂皮，无糜烂、渗出，自发病以来，无畏寒、发热，无胸闷、 气促，纳眠一般，二便调。既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结 核等传染病史。否认重大外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。个人史、月经婚育史、家族史：生于威海，生活居住条件可，

3、无 疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘接触史。无 冶游史。月经，色、质、量、周期正常，适龄结婚，育有1子，配偶 及儿子均身体健康。否认重大家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神志清，精神可，面色红润，气息平和， 语声有力，近身未闻及异常气味，舌红苔黄，脉弦滑。上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.5 CP 70 次/分R 17 次/分BP140/80 mmHg患者老年男性，神志清，精神可，呼吸平稳，发育正常，营养中 等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点及黄染，周身浅表 淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

4、鼻无畸形，鼻窦无压痛。外 耳道无牵扯痛，无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度均等，双肺叩诊呈 清音，双肺下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜 摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心界不大，心率70次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。肛门、直 肠、外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双 下肢无水肿，腹壁反射及肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常， 巴彬斯

5、基征及脑膜刺激征未引出。专科检查：左侧胸、背部片状鲜红斑，单侧呈条带状分布，压之 褪色，红斑上见成簇扁平状丘疹、水疱，约粟米至黄豆大小，部分水 疱疱液清亮，少量疱体干瘪、破溃、结痂，未见渗出、糜烂。触痛（+）， 痛觉敏感（ +），VAS评分7分。辅助检查：暂缺。初步诊断：中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：带状疱疹（左胸背部）2018-00-00，00:00首次病程记录病例特点：患者老年男性，既往体健。左胸背部红斑、水疱，疼痛5天。查体：T36.7C，P76 次/分，R19 次/分，BP111/71mmHg，专科 检查：左侧胸、背部片状鲜红斑，单侧呈条带状分布，压之褪色，红 斑上见成簇扁平状丘

6、疹、水疱，约粟米至黄豆大小，部分水疱疱液清 亮，少量疱体干瘪、破溃、结痂，未见渗出、糜烂。触痛+）,痛觉 敏感（ +），VAS评分7分。患者神志清，精神可，面色红润，气息平和，语声有力，近身 未闻及异常气味，舌红苔黄，脉弦滑。初步诊断：中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：带状疱疹（左胸背部）诊断依据：中医辨病辨证依据：患者以“左胸背部红斑、水疱、疼痛5天” 为主症，现症见：左侧胸、背部出现大片红斑，其上出现水疱，疱液 清亮，自觉局部皮肤灼热、刺痛，夜间加重，影响休息，无胸闷、气 促，无畏寒、发热，纳眠一般，小便黄，大便调。舌红苔黄，脉弦滑。 四诊合参，本病属于祖国传统医学“蛇串疮”范畴，证属肝

7、经郁热证。 患者老年男性，因情志内伤，肝失疏泄，郁而化火，兼外感毒邪以致 火毒蕴积肌肤而发。西医诊断依据：（1）患者老年男性，既往体健。左胸背部红斑、水疱，疼痛5 天。（2）查体：T36.7C，P76 次/分，R19 次/分，BP111/71mmHg， 专科检查：左侧胸、背部片状鲜红斑，单侧呈条带状分布，压之褪色， 红斑上见成簇扁平状丘疹、水疱，约粟米至黄豆大小，部分水疱疱液 清亮，少量疱体干瘪、破溃、结痂，未见渗出、糜烂。触痛+），痛觉敏感( + ), VAS评分7分。(3)辅助检查：暂缺。鉴别诊断：中医鉴别诊断：蛇串疮一脾经湿热证：疱疹色淡或起大疱，疱壁松弛易于 破溃，渗水糜烂，兼见纳呆腹

8、胀，大便澹薄，舌体胖大，苔黄腻，脉 濡。本患者与之不符，可排除。热疮：病情多较轻微，皮损好发于鼻孔、口唇、阴部等皮 肤黏膜交界处，水疱常簇集一处，疼痛不显，1周左右痊愈，但易复 发。本患者与之不符，可排除。西医鉴别诊断：接触性皮炎：常见于暴露部位，如在面颈、四肢等处发疹。 表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱、甚至大疱、糜烂等。皮损境界清楚 鲜明而局限于接触部位。本患者与之不符，可排除。生殖器疱疹：原发损害为1个或数个小而痒的红丘疹，迅 速变为小水疱，3-5天后形成脓疱，易破溃，溃后糜烂，形成浅表溃 疡，伴剧烈疼痛、淋巴结肿大。本患者与之不符，可排除。诊疗计划：二级护理，普通饮食饮食，避免劳累、感冒、

9、情绪激动等因素 诱发病情加重。进入路径，完善入院检查：三大常规、心电图、生化、感染系 列、胸片、B超等。静滴阿昔洛韦、口服盐酸伐昔洛韦片、用重组人干扰素a-2b凝 胶抗病毒治疗。静滴复方甘草酸苷注射液抗炎、调节免疫、保肝。穴位注射卡介菌多糖核酸注射液调整免疫力。口服甲钻胺片、维生素B1片营养神经。皮损处放血、拔罐治疗清热泻火、通络止痛。8红光照射改善循环、促进神经修复、抗炎止痛治疗。9中药治以泻火解毒、利湿止痛，龙胆泻肝汤加减，具体方药如 下：龙草6g黄苓10g栀子10g柴胡6g生地20g当归12g车前子10g泽泻10g延胡索10g枳壳10g甘草6g煎服方法：水煎400ml分早晚二次温服，日1

10、剂。2018-00-00,10:30主治医师查房记录患者入院第二天，随主治医师查房，患者自诉皮损处刺痛感觉 稍缓解，无新发皮疹，无畏寒、发热，无胸闷、气促，纳眠一般，小 便黄，大便调。舌红苔黄，脉弦滑。查体：发育正常，营养中等，自 主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点及黄染，头颅及五官发育 无畸形。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软， 气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸 音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动， 心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。专

11、科检查： 左侧胸、背部片状鲜红斑，单侧呈条带状分布，压之褪色，红斑上见 成簇扁平状丘疹、水疱，约粟米至黄豆大小，部分水疱疱液清亮，少 量疱体干瘪、破溃、结痂，未见渗出、糜烂。触痛（+），痛觉敏感（+）， VAS评分6分 主治医师查房后同意目前的诊断：中医诊断：蛇串疮 （肝经郁热证），西医诊断：带状疱疹（左胸背部）。并分析病情：患 者老年男性，因情志内伤，肝失疏泄，郁而化火，兼外感毒邪以致火 毒蕴积肌肤而发。舌红苔黄，脉弦滑，四诊合参，本病属于祖国传统 医学“蛇串疮”范畴，此患者证属肝经火热证。本病主要分为以下证 型：肝经郁热：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥 易怒，大便干或小便黄。

12、舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。脾 虚湿蕴：颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时澹，舌质 淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。气滞血瘀：皮疹消退后局部疼痛 不止。舌质暗，苔白，脉弦细。中医本病可与局部热疮相鉴别，后者 好发于皮肤黏膜交界处，如鼻孔、口周、阴茎龟头等部位，水疱簇集 一处，不伴有刺痛感觉。同意目前的治疗方案：静滴阿昔洛韦、口服 盐酸伐昔洛韦片、用重组人干扰素a-2b凝胶抗病毒治疗，静滴复方 甘草酸苷注射液抗炎、调节免疫、保肝，穴位注射卡介菌多糖核酸注 射液调整免疫力，口服甲钻胺片、维生素B1片营养神经，皮损处放 血、拔罐治疗清热泻火、通络止痛，红光照射改善循环、促进神经修 复、

13、抗炎止痛治疗。口服中药治以泻火解毒、利湿止痛，龙胆泻肝汤 加减，该方中龙胆泻肝胆实火，黄苓、栀子清热泻火加强龙胆的功效， 柴胡疏肝理气，生地、当归凉血活血，泽泻、车前子清利湿热，延胡索理气止痛，枳壳宽胸理气，甘草调和诸药，具体方药如下：龙草6g黄苓10g栀子10g柴胡6g生地20g当归12g车前子10g泽泻10g延胡索10g枳壳10g甘草6g煎服方法：水煎400ml分早晚二次温服，日1剂。2018 00-00,10:30副主任医师查房记录患者入院第三天，随 副主任医师查房，患者自诉皮损处刺痛感 觉缓解，无新发皮疹，无畏寒、发热，无胸闷、气促，纳眠一般，小 便黄，大便调。舌红苔黄，脉弦滑。查体：

14、发育正常，营养中等，自 主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点及黄染，头颅及五官发育 无畸形。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软， 气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸 音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动， 心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。专科检查： 左侧胸、腰部片状红斑，呈条带状分布，压之褪色，其上见成簇丘疹、 水疱，疱液清亮，部分破溃、干瘪形成痂皮，未见溃疡、渗出。副 主任医师查房后同意目前的诊断：中医诊断：蛇串疮（肝经郁热证） 西医诊断：带

15、状疱疹（左胸背部）。并分析病情：带状疱疹主要临床表现为：皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色 红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可 见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。皮疹出现前，常 先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。自觉疼痛明显， 可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。与此例患者病情相符合。 西医本病可与接触性皮炎相鉴别，后者常见于暴露部位，如在面颈、 四肢等处发疹。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱、甚至大疱、糜烂等， 皮损境界清楚鲜明而局限于接触部位。嘱患者注意休息，避免劳累、 情绪激动致病情加重。同意目前的治疗方案：静滴阿昔洛韦

16、、口服盐 酸伐昔洛韦片、用重组人干扰素a-2b凝胶抗病毒治疗，静滴复方甘 草酸苷注射液抗炎、调节免疫、保肝，穴位注射卡介菌多糖核酸注射 液调整免疫力，口服甲钻胺片、维生素B1片营养神经，皮损处放血、 拔罐治疗清热泻火、通络止痛，红光照射改善循环、促进神经修复、 抗炎止痛治疗。口服中药治以泻火解毒、利湿止痛，龙胆泻肝汤加减， 该方中龙胆泻肝胆实火，黄苓、栀子清热泻火加强龙胆的功效，柴胡 疏肝理气，生地、当归凉血活血，泽泻、车前子清利湿热，延胡索理 气止痛，枳壳宽胸理气，甘草调和诸药，具体方药如下：龙草6g黄苓10g 栀子10g 柴胡6g生地20g当归12g车前子10g 泽泻10g延胡索10g枳壳

17、10g甘草6g煎服方法：水煎400ml分早晚二次温服，日1剂。医患沟通记录初步诊断：中医诊断：蛇串疮（肝经郁热证）西医诊断：带状疱疹（部位）2、病情状况及病程阶段：（现症+查体阳性结果）处于带状疱疹急性期。初步治疗及检查方案：二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，避免劳累、感冒、情绪激动等因素 诱发病情加重，进入临床路径，完善入院检查：心电图、生化、胸部 CT、B超。静滴阿昔洛韦、口服盐酸伐昔洛韦片、用重组人干扰素 a-2b凝胶抗病毒治疗，静滴复方甘草酸苷注射液抗炎、调节免疫、 保肝，穴位注射卡介菌多糖核酸注射液调整免疫力，口服甲钻胺片、 维生素B1片营养神经，皮损处放血、拔罐治疗清热泻火、通络止痛， 红光照射改善循环、促进神经修复、抗炎止痛治疗。口服中药治以泻 火解毒、利湿止痛，龙胆泻肝汤加减。治疗风险、药物副作用、替代医疗方案及其它：治疗期间可能会有症状反复及病情进行性加重。药物过敏、肝肾损伤、 困倦嗜睡等。可换用其他同类药物。已详细告知患者住院用药作用及 不良反应，患者知晓并同意，嘱其仔细阅读药物说明书，如有疑问及 时与主管医生沟