腰椎管狭窄症董健

1、腰椎管狭窄症董健腰椎管狭窄症董健第1页概 念腰椎管狭窄症（LSS)是一个临床综合征，除造成椎管狭窄各种独立临床疾病以外，任何原因引发椎管、神经根管、椎间孔等任何形式狭窄，并引发马尾神经或神经根受压迫，应统称为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症董健第2页疾病背景1803年，法国解剖学家Antoine Portal观察到椎管狭窄1949年荷兰神经外科医生verbiest采取 stenosis”以描述这种狭窄。主张设置X线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄诊疗1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见1976年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症定义和分类腰椎管狭窄症董健第3页国

2、内l 957年刘广杰教授1993年在苏州市召开腰椎不稳与腰椎椎管狭窄专题研讨会腰椎管狭窄症董健第4页应用解剖椎骨 单一椎骨包含椎体、椎弓及由椎弓发出突起三个别上下关节突、横突和棘突椎弓根 位于椎体后外侧，起于椎体上部，与椎体大致呈垂直排列并向后突起。腰椎管四壁新生儿与成年后腰椎管狭窄症董健第5页椎管横径与矢径关系 腰椎椎管有2个径值：矢状径与横径椎管狭窄：横径小于18mm，矢状径小于13mm。矢状径数值10一12mm为相对狭窄。如小于10mm为绝对狭窄 腰椎管狭窄症董健第6页腰椎椎孔横径及矢状径 （单位：mm） 腰椎管狭窄症董健第7页腰骶神经根管神经根自硬脊膜囊发出斜向外下，直至出椎间孔外口所

3、路经管道 分为入口，中间和出口三个区入口区 神经根自离开硬膜囊至峡部上缘区域： 盘黄间隙 中间区 相当于椎弓峡部区，为真骨性区：骨性侧稳窝出口区 椎间孔骶1神经根平均长度为3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上几乎不存有神经根管腰椎管狭窄症董健第8页侧隐窝侧隐窝 是椎管两侧延伸部。内有从硬膜囊内穿出神经根经过，并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及对应椎板上缘前方是椎体后缘外侧个别及对应椎间盘内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻腰椎管狭窄症董健第9页侧隐窝腰椎有没有侧隐窝及侧隐窝深浅，与椎管解剖学形态相关腰1椎孔以椭圆形为主，基础无侧隐窝腰23椎孔以三

4、角形为主，侧隐窝也不显著腰45椎孔以三叶草形为主，大个别有显著侧隐窝腰椎管狭窄症董健第10页侧隐窝临床为观察侧隐窝狭窄是否,常以测量其矢状径作为主要参考指标侧隐窝矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间距离矢状径在5mm以上者为正常4mm为狭窄临界状态，3mm以下者为必定狭窄 腰椎管狭窄症董健第11页椎间孔相邻椎骨两侧椎弓根之间有一椎间孔此间穿有神经根和动、静脉腰椎椎间孔密度自腰12至腰5骶1逐步减小，但穿出神经根却逐步增粗椎间平面不一样，其椎间孔大小差异较大 腰椎管狭窄症董健第12页病因与分类先天性(发育性)腰椎管狭窄 1 特发性 2 软骨发育不全取得性腰椎管狭窄 1退变性 2混合性

5、椎管狭窄 3脊椎滑脱(狭部崩裂) 4 医源性椎管狭窄 5. 创伤后（晚期表现） 腰椎管狭窄症董健第13页病理基础腰椎三关节复合体退行性改变是最终形成腰椎管狭窄症病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成三关节复合体，能够相互间造成影响，诸如小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同 样也可造成小关节受累腰椎管狭窄症董健第14页病理基础腰椎管狭窄症董健第15页后关节三关节复合体椎间盘滑膜反应 周围撕裂软骨破坏 突出 放射状撕裂骨赘形成 内破裂 关节囊松弛 不稳 椎间盘高度下降半脱位 外侧神经根卡压 椎间盘吸收关节突（和椎板）增大 单平面中央椎管狭窄 椎体背侧骨赘 重复应

6、力作用在原始损伤上下平面 多平面进行性损害 多平面椎管狭窄腰椎管狭窄症董健第16页病理基础 小关节重复旋转损害和椎体轻微压缩性骨折是造成三关节复合体退行性改变基础病理原因前者可很快引发小关节突关节和椎间盘退变后者可在压缩损伤同时伴有椎体 软骨板撕裂，再逐步造成椎间盘退变，最终引发小关节退化性改变通常多在腰4-5椎间平面发生退变。继后，因为应力作用使这一平面上下椎间平面亦发生退变，这一改变过程较长,使早期损伤变为愈加严重 腰椎管狭窄症董健第17页影像学检验 X线平片 X线平片检验 在CT与MRI还未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位x线片进行椎管径测量，为评定腰椎推管狭窄主要伎俩椎管造影检验

7、 多年研究表明，引发硬膜囊矢状径变形主要原因为椎管前壁椎间盘突出或膨出和后侧壁黄韧带、椎板增生。但以往多将注意力放在寻找椎管前壁问题上，忽略后侧壁存在病变 腰椎管狭窄症董健第18页影像学检验CT扫描 骨性退变增生，以及上下关节突增生和肥大均可显示出来对于黄韧带增厚或骨化及结构重合，椎间盘突出压迫脊神经及手术后残留椎间盘组织等均能显示并不影响扫描图像这种非侵入性检验技术能从病变部位横截层面显示病变特点，为病理改变、临床及治疗提供了新研究路径腰椎管狭窄症董健第19页A 正常椎管B 特发性椎管狭窄腰椎管狭窄症董健第20页影像学检验 CT扫描 软组织窗(W800)椎管矢、横径分别小于11.5 mm和1

8、6.5mm，或骨窗分别小于l 3mm和17mm时，为中央椎管狭窄矢、横径分别小于8mm和11.5mm或9.5mm和 13mm时为绝对狭窄硬膜囊矢、横径，则在7mm和115mm以下为椎管狭窄，而小于5mm和8.5mm时则为绝对狭窄黄韧带正常厚度在35mm左右，若3.5mm，亦可为造成硬膜囊矢状径变小主要原因腰椎管狭窄症董健第21页1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形狭窄 腰椎管狭窄症董健第22页CT扫描侧隐窝狭窄对侧隐窝狭窄诊疗有主要参考价值，它能够从横截层面结构观察其形态和结构改变并能测量矢状径大小；骨性侧隐窝在每一椎弓根上缘平面最窄，上关节突增生、肥大和内

9、聚即可引发侧隐窝狭窄；侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央椎管狭窄同时存在；测量结果，侧隐窝前后径5mm以上者为正常，4mm为临界状态，3mm为狭窄腰椎管狭窄症董健第23页腰椎管狭窄症董健第24页腰椎管狭窄症董健第25页影像学检验MRI在TRTE为50030ms(即T1加权)条件下即能清楚显示腰椎椎体、椎间盘和椎管结构及其内容影像而在TR/TE为150040.80ms(T2加权)成像可观察到上述结构信号强度改变情况。对深入识别影像有益T2加权成像能够深入识别椎间盘含水情况并显示脑脊液与硬膜外组织界限。即能以硬膜囊形态改变和椎间盘组织间位置关系来判断该部病变腰椎管狭窄症

10、董健第26页横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、对应椎管狭窄 腰椎管狭窄症董健第27页矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭) 腰椎管狭窄症董健第28页临床表现马尾性间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状腰背痛亦为常见主诉 与椎间盘突出引发疼痛相比较轻微双侧根痛表现为主 所引发放射性下肢疼痛是相同主诉多、体征少 病人就诊时其主诉与实际检验结果不一致腰椎管狭窄症董健第29页诊 断本病50岁以下者较少见男性多于女性经典临床表现为 1腰痛伴间歇性破行； 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解； 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。 腰椎管狭窄

11、症董健第30页依据美国国立脊髓损伤学会(NASCIS)和国际截瘫学会（MSOF），神经系统检验概括为对关键感觉点（Key sensory point）和肌节关键肌（Key muscle）确实认。 诊 断腰椎管狭窄症董健第31页腰神经根病神经定位 受累神经 关键感觉点 关键运动肌 反射 L2 大腿前中部 屈髋肌 无 L3 股骨内髁 膝伸肌 膝反射 L4 内踝 足背伸肌 无 L5 第三跖趾关节背侧 拇长伸肌 无 S1 足跟外侧 拇跖屈肌 踝反射 腰椎管狭窄症董健第32页治 疗保守治疗缓解个别临床症状 休息或服用镇痛、抗炎药品和锻炼手术治疗目标是对受压马尾和神经根组织进行充分、有效减压腰椎管狭窄症董

12、健第33页手术方法多年，我国外一些学者就腰椎椎管狭窄手术治疗问题多强调针对不一样致病病因和有限化术式手术治疗标准，不主张以单一方式大范围减压手术方法。设计以较小手术创伤，到达彻底减压并能维持木后腰椎稳定性，保留小关节扩充椎管减压术和椎板成形术均可取得很好效果。腰椎管狭窄症董健第34页骨性中央椎管狭窄手术治疗症状与体征表现在双下肢病人，应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留后关节突对个别小关节显著肥大可将小关节内侧份切除，以更加好扩充中央椎管见为减压而切除组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏动好为止因为全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可形成半环形疤痕组织压迫神经，所以，须慎重考虑指征腰椎管狭

13、窄症董健第35页非骨性中央椎管狭窄手术治疗对此行大范围切除骨性结构本身是欠妥作法。采取保留棘突、棘上韧带再对组成椎板间隙上下椎板行适量切除，扩充显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度薄型骨膜剥离器紧贴椎板下行潜行分离，可完整剥离去除增生退变黄韧带再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出椎间盘。腰椎管狭窄症董健第36页中央椎管狭窄手术治疗对存在有下腰椎失稳(腰骶角度偏大)或表现有轻度椎体滑脱者，在经上述处理后，予撑开保留上下棘突间放置髂骨骨块(“H”或“井”型)植骨，以维持椎管屈曲位扩充，并能稳定下腰椎腰椎管狭窄症董健第37页骨性神经根管狭窄手术治疗指发生在腰4、腰5椎体骨性侧隐窝狭窄。此段为腰骶神经根穿越

14、盘黄间隙至穿出椎间孔前必经半封闭状骨性管道上关节突增生退变、倾斜或内聚是引发侧隐窝狭窄主要骨性致压原因侧隐窝狭窄所引发临床问题，只能经过侧隐窝切开减压手术得以根本处理腰椎管狭窄症董健第38页骨性神经根管狭窄手术治疗术中在将个别下关节突切除后，即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷上关节突内侧部及附着其下黄韧带一并切除后，即可对嵌闭在侧隐窝内神经根起到松解另外，可依据术中病剪发觉，选择减压术式除非椎间孔显著狭小，不然，不主张大部或全部切除小关节突关节以扩充骨性神经根管腰椎管狭窄症董健第39页非骨性神经根管狭窄手术治疗指发生在椎间层面椎管前外侧角之前椎间盘与后黄韧带所组成盘黄间隙手术治疗目标主要是

15、切除组成这一间隙位于小关节突关节腹面黄韧带和向后侧方突出或膨出间盘组织，以此扩充这一间隙。术后即使是在腰伸展时，腰骶神经根也能免受嵌夹腰椎管狭窄症董健第40页非骨性神经根管狭窄手术治疗手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术关键在于剥切小关节突关节腹面附着黄韧带假如剥切困难，可小个别切除小关节突内侧份认清其下神经组织后，再作深入剥切。腰椎管狭窄症董健第41页腰椎不稳定与腰椎融合和内固定 不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最正确平衡状态。KNUTSSON将屈伸动态侧位X线片上椎体前移超出3mm定义为不稳定。SPRAT要求为前移超出4mm或前屈时两个椎体倾斜大于15

16、度为成角不稳定; 稳定性与不稳定概念；外伤性不稳定是指稳定结构破坏程度足以使受累节段活动异常。退行性不稳定是指关节退变，稳定结构松弛，刚性下降，使两个运动单位之间活动超出固有范围。 腰椎管狭窄症董健第42页椎间不稳定使应力集中于椎间连接结构，造成椎间盘后突、黄韧带增厚、神经通道狭窄。异常机械应力可伤害椎间连接结构，产生疼痛；严重退变椎间盘比正常者有更广泛神经支配，软骨终板及其下松质骨感觉神经纤维和神经肽增加；也有些人证实椎间关节囊、关节周围组织和滑膜内神经纤维是疼痛源；可经过腰椎融合消除疼痛。 腰椎不稳定与腰椎融合和内固定 腰椎管狭窄症董健第43页全椎板切除术即使稳定性差，但不一定出现不稳定；

17、 在减压术后继发不稳定造成腰背痛复发报道较多，但也存在截然相反意见; 普通主张对轻度椎管狭窄合并轻度滑脱，功效位侧位X线片未显示过分活动者无须融合。随访X线片，椎板减压区边缘骨质增生腰椎不稳定与腰椎融合和内固定 腰椎管狭窄症董健第44页术后不稳定只要不破坏小关节，单纯切除椎板术后不会发生不稳，但如同时切除个别或全部小关节就有可能引发腰椎不稳；伴随减压节段增加，脊柱稳定性下降；70岁以上患者术后无一例发生滑脱 ；减压术后滑脱发生率大多报道在10%12% 。腰椎管狭窄症董健第45页不稳定与腰椎融合不稳定是退变性椎管狭窄主要发病步骤，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神经机械刺激；腰椎融合术手术适应证

18、为： （1）脊椎滑移程度大全椎板切除者； （2）动态像显示椎间活动度高全椎板切除者； （3）全椎板切除合并个别小关节切除者； （4）多节段减压，年纪小于65岁，活动能力强者， 在减压同时尚需行融合治疗。 腰椎管狭窄症董健第46页以往治疗腰椎管狭窄首选及标准术式 广泛性椎板切除；中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧隐窝及神经管狭窄则还需切除个别或全部小关节；术后不稳有选择性地局部减压；CT及MRI，术前能够准确定位神经受压详细部位及范围。手术方法选择 腰椎管狭窄症董健第47页同侧半椎板切除对侧植骨融合；单节段或多节段椎板开窗；手术显微镜及气动钻开窗微创方法；椎管成形术；优点：维持脊柱稳定性；缺点：A手术时间长，B暴露不充分，C并发症多，D易误伤硬脊膜及神经根，E减压不充分。 手术方法选择 腰椎管狭窄症董健第48页术后疗效及影响疗效原因Turner对74篇文件进行统计发觉优良率为64% ；各临床症状治愈率 ： 神经性跛行疗效最好其为90.1%， 放射性神经痛治愈率为89.1%， 下腰痛疗效最差治愈率仅为59.8% 腰椎管狭窄症董健第49页广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异；术后长久随访发觉广泛性减压患者下腰痛症状显著较多；在神经根性症状缓解方面二者无显著