骨科手术中骨水泥毒性反应的预防

1、骨科手术中骨水泥毒性反应的预防骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第1页前 言关节置换手术最严重并发症是术中严重循环抑制，甚至心跳骤停。其原因往往与骨水泥使用相关，称之为骨水泥植入综合症。该并发症我国报道发生率约为5.6，已引发麻醉学界高度重视，现将我国多年来报道 5例因骨水泥使用致心跳骤停病例讨论以下骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第2页骨水泥全髋关节置换(THA) 是当前开展最多人工关节置换。按假体固定方式，分为骨水泥和非骨水泥固定型。骨水泥能充分填充假体骨界面空隙，对提升近、中期假体稳定性有良好作用，适合用于高龄体弱尤其是骨质疏松患者。但在术中注入骨水泥时，易造成骨水泥植入综合征 骨科手术中骨水

2、泥毒性反应的预防第3页骨水泥植入综合征 骨水泥使用过程中对心血管系统影响以及由此产生低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳骤停、死亡等临床表现被称为骨水泥植入综合征(The bone cement implantation syndrome)骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第4页5例骨水泥致心跳骤停骨水泥植入后引发心跳骤停病例近几年来时有报道,咱们仅就其中5例进行分析研究：编号 性别 年纪(y) ASA分级 手术名称 心停发生时间 麻醉方法 预后 1 女 77 级 全髋置换术 注入骨水泥后2分钟 未知 死亡 2 女 77 级 全髋置换术 注入骨水泥后数分钟 全麻 痊愈 3 女 78

3、 级 全髋置换术 注入骨水泥后5分钟 连硬 痊愈 4 女 73 级 全髋置换术 注入骨水泥后1.5分钟 连硬 死亡 5 女 96 级 股骨头置换术 注入骨水泥后4分钟 全麻 死亡骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第5页例1女，96岁，左股骨粗隆间粉碎性骨折二周拟行股骨头置换术，术前ASA 级、频发室早、BP 11013070 90mmHg。用异丙酚芬太尼静脉复合麻醉，术中血流动力学平稳，术中向骨髓腔注入骨水泥4min后，就出现心率减慢，血压下降，静脉阿托品0.5mg无效，继续加紧输液静注麻黄素20mg、阿托品0.5mg仍无效，血压测不出，心率35次分，经重复静脉注射肾上腺素、多巴胺及地塞米松并暂停

4、手术回复平卧位仍无效，15分钟后心跳停顿，经多方抢救无效死亡。（解放军广州军区总医院） 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第6页例2女性，77岁，因1年前股骨颈骨折愈合不良而拟行全髋置换术，术前普通情况良好，可步行登6楼，心功效正常。手术过程顺利，生命体征平稳。当注入骨水泥后2分钟患者心率、血压急骤下降，HR40次/分，SBP40mmHg，马上主动抢救，但因心脏对药品反应极差至无反应而死亡。（上海仁济医院）骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第7页例3女性，73岁，因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术。术前普通情况良好，BP 140/90mmHg，HR 90次/分。采取连硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.

5、6利多卡因和0.2丁卡因混合液，平面T8L3，因血压下降而静脉注射麻黄素15mg后回升。填充骨水泥时HR95次/分，1.5min后锐减至45次/分，静脉注射阿托品无效，心跳呼吸停顿。经复苏治疗12min后心跳呼吸恢复（共用阿托品3.5mg、肾上腺素7mg）。术后患者呼吸困难，双肺湿罗音并有大量气道分泌物，送ICU后当晚死亡。（中华麻醉学杂志）骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第8页例4女性，78岁，因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术。术前普通情况良好，BP 160/90mmHg。采取连硬麻醉，注入1利多卡因和0.15丁卡因混合液，平面T8L3，血压平稳。术中在填充骨水泥5min后骤减至40次/

6、分，在静脉注射阿托品同时，心跳呼吸停顿。经心肺复苏血压一直75/40mmHg,5min后心跳呼吸恢复，HR102次/分，血压146/88mmHg，双肺湿罗音，后经脱水、利尿、纠酸等综合治疗后康复出院。（广州市一院）骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第9页例5女性，77岁，因右股骨骨折拟行全髋置换术。术前有高血压、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采取全麻，入室BP 190/100mmHg，HR85次/分，SPO2 96。静脉用咪唑安定、芬太尼、依靠咪酯、爱可松气管插管，麻醉用65N2O+35%O2维持，间断注射芬太尼、爱可松病人生命体征平稳。术中用骨水泥后血压骤降至80/50mmHg，经静注麻黄素

7、无效后又注入多巴胺、肾上腺素、地塞米松等仍无效，血压降至30/20mmHg，心率由108次/分降至72次/分，马上置于平卧位抢救，此时ECG显示室扑，经电除颤后恢复室性心率，继续进行心肺脑复苏治疗，24小时后病人生命体征平稳，20天后出院（一军医大西南医院）骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第10页讨 论该 5例心搏骤停患者均明确与应用骨水泥相关。应用骨水泥后即刻至数分钟内即出现循环功效衰竭包含低血压、肺动脉高压, 心源性休克，低氧血症, 心律不齐,直至心搏骤停。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第11页 1.骨折：研究发觉，髋部骨折作全髋关节置换术与脂肪栓塞及心搏骤停之间显著相关。 2.高龄老年女

8、性病人：人工关节手术中发生心搏骤停病人多为高龄老年病人伴有骨质疏松，而且女性发病率高。心搏骤停高危原因骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第12页 3.术前合并心血管疾病：Mayo研究发觉，在23例心跳骤停病人中18例术前有明确心血管疾病史，缺乏心肺贮备能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血压、冠心病或其它心脏疾病。骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第13页骨水泥植入后对患者心血管影响 组胺释放引发外周血管广泛扩张，术前合并心血管疾病和低血容量老年人即使是中等程度组胺释放都将引发严重、有时甚至是致命心血管并发症。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第14页 对心肌毒性作用:直接抑制心肌，可表现为心肌收缩力

9、减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。 促使血小板聚合。 Dahl等发觉，骨水泥植入后，其单体大量入血( 30s可达3599ng/ml )可激活凝血系统、含有使肺毛细血管床凝血酶(thrombin) 产生可能性。骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第15页 骨髓腔内操作时, 骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第16页骨水泥致心跳骤停发病机制 甲基丙烯酸树脂毒性作用 骨水泥是一个高分子聚合物，又称丙烯酸类粘合剂，包含聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成份。在应用骨水泥时释放出大量骨水泥单体甲基丙烯酸

10、甲脂(MMA) 。 有研究认为骨水泥引发严重不良反应是由MMA毒性作用引发。动物试验表明，MMA含有心肌抑制作用，还可引发血管扩张。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第17页 当前,多数学者认为,全髋置换术中,当向髓腔内填塞骨水泥和插入股骨柄时,髓腔内压力(IMP)快速增高,引发管壁较薄髓内血管破裂，造成空气、脂肪和骨髓组织等进入血液循环, 引发弥漫性肺栓塞，甚至死亡。 骨髓组织造成肺栓塞 MMA聚合所产生热量损伤血管内皮，易引发血管局部血栓形成。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第18页 MMA吸收入血激活补体系统造成凝血因子活化、血液呈高凝状态而引发血栓形成。 骨水泥固定股骨柄时将骨髓内容物如

11、脂肪、空气、骨髓组织释放入血液循环促进血栓形成。 中性脂肪本身亦含有很强血栓形成活性。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第19页 髋关节置换术中反常栓塞 术中经食管超声心动图证实在人工髋关节手术中，栓子可经过卵园孔从右心到左侧循环系统。 在手术时，当发生反常栓塞时，可见到栓塞微粒从右心房流向左心房。 这种在手术时反常栓塞在约预计510成人出现。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第20页骨水泥毒性反应预防 充分术前准备 这类病人多为老年人且多合并有心血管疾病、糖尿病以及肺部疾病，心功效贮备不全，不能耐受猛烈血流动力学紊乱，所以加强术前评定和准备是提升心肺功效主要步骤，有利于术中安全。骨科手术中骨水泥

12、毒性反应的预防第21页 气管插管全身麻醉可确保充分氧供, 防止循环功效衰竭时抢救中忙乱, 是高危患者首选麻醉方法。 术中需加强监测，包含ECG、有创动脉压、氧饱和度、呼气末CO2分压以及食道超声多普勒（TEE）。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第22页 术前用药可加用组胺受体拮抗剂，骨水泥植入前静注地塞米松1020mg或异丙嗪12.525mg ，预防性使用510mg麻黄素。 骨水泥植入前，用大量盐水加压冲洗，彻底清洗髓腔，向髓腔远端置入排气管或于远端钻孔，利用骨水泥枪逆行植入骨水泥。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第23页 骨科医师应严格使用当代骨水泥技术，应充分搅拌待骨水泥反应成团、温度下降

13、后再填充。填充时应使接触面干燥无血，并将骨水泥彻底去除。 真空骨水泥技术在插入股骨柄时，能够降低脂肪、骨髓和骨碎屑经过股骨静脉回流系统而转移，能够预防肺损害发生。 骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第24页 对于高危病人，可采取非骨水泥型假体以防止死亡等严重并发症发生。 骨水泥填塞时及填塞后，须严密监测患者生命体征。应用前，依据血液动力学监测结果补足血容量。高危患者可预防性应用升压药, 应用后依据血压、心率等改变情况及时调整血容量, 维持血压稳定。骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第25页骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第26页 麻醉医师必须对骨水泥反应有足够认识和重视，并做好充分准备。 早期使用皮质激素，对骨水泥毒性反应可能有一定预防作用。有报道，术前一次性使用甲基强松龙能够降低骨水泥所致严重低血压发生（30mg /kg）。骨科手术中骨水泥毒性反应的预防第27页骨水泥毒性反应处理 首先确保患者氧合, 如氧饱和度急剧下降, 应即行机械通气。选取椎管内麻醉