急性心肌梗死诊断及治疗进展

1、急性心肌梗死诊断及治疗进展第1页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰第2页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三病因和发病机制基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死第3页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块

2、破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成第4页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三病理一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN第5页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三二、心肌病变冠脉闭塞2030分钟少数坏死12小时心肌凝固性坏死

3、，间质水肿，炎性细胞浸润68周瘢痕愈合全层坏死透壁性心梗Q波梗死5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。第9页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三5、低血压和休克表现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张 第10页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三6、心力衰竭原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降第11页，共37页，2022年，5月20日，

4、10点49分，星期三三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征第12页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血第13页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置数周数月：T波倒置

5、呈“V”形第14页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三心梗ECG定位前间壁： V1V3前侧壁： V5V7，AVL广泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高侧壁： ，AVL正后壁： V7V8第15页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三二、放射性核素：TC坏死心肌结合热点TI与正常心肌结合冷点三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快 游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高第16页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间c

6、TnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时36天LDH810小时23天12周第17页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂心包积血、压塞，死亡间隔穿孔VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞第18页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG

7、，心室造影确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常第19页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应第20页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC第21页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三监护和一般治疗1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床12周，23周后鼓励下床 活动5、低盐低

8、脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便第22页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三二、解除疼痛度冷丁 50100mg 肌注吗啡 510mg 皮下注射可待因 3060mg硝酸甘油中医药再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛第23页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三三、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后1、溶栓疗法： 静脉：尿激酶，20万静推，100150万 静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，3050万（3060分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30分）第

9、24页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史第25页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三再通指标一、直接指标 冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小时）第26页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+

10、S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA溶栓失败后延迟性PTCA2周内择期PTCA三月内第27页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律第28页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三五、控制休克 补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏 第29页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三六、心衰处理参见心衰治疗 第30页，共3

11、7页，2022年，5月20日，10点49分，星期三七、其他处理： 促进心肌细胞代谢、极化液疗法 -阻滞剂，CCB，ACEI， 抗凝疗法第31页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三右室梗死的处理右室MI+低血压，无左心衰表现时1.扩容24小时补液量36LPWP达1518mmHg2.禁用利尿剂和扩血管药物Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia, inotropic support (in partic

12、ular, dobutamine hydrochloride) should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid has been given.第32页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三预后无并发症较好有并发症较差第33页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三预防预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗第34页，共37页，2022年，5月20日，10点49分，星期三AHA关于MI的新诊断标准（00年9月）1、急性MI：1）（1）各种心肌标记物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步下降；（2）同时至少具备下述一种者：典型的心肌缺血损伤症状；ECG出现病理性Q波缺血性ST改变；