慢性乙型肝炎防治指南解读

1、慢性乙型肝炎防治指南解读第1页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992IFN 被批准CHB 治疗11998拉米夫定2003200520072008PegIFN阿德福韦恩替卡韦替比夫定替诺福韦20042006第2页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2001200520072004200620082003中国指南AASLD9Keeffe治疗流程10APASL11Keeffe治疗流程8Keeffe治疗流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EA

2、SL122010中国指南AASLD13第3页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三2010版慢性乙型肝炎防治指南病原学流行病学HBV感染自然史HBV感染的预防HBV感染的诊断慢性乙型肝炎的治疗第4页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三In 19929.75%9.67%( 5 yr)In 20067.18%0.96%( 5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507第5页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三Geograph

3、ic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC 第6页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然史分为4期 免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制 再活动HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology,

4、2006,43:S173-S181第7页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三乙肝预防措施包括： 乙型肝炎疫苗预防 传播途径预防 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891传染源易感宿主传播途径第8页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答

5、者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针2010年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动第9页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV- cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers (HBV DNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB第10页，共34页，20

6、22年，5月20日，12点13分，星期三乙肝的抗病毒治疗总体目标未变，仍然强调抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒,免疫调节,抗炎和抗氧化,抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗第11页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三抗病毒治疗的一般适应证HBeAg +, HBV DNA105 拷贝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷贝/mL

7、（103 IU/mL）ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN， TB2ULN；如ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。第13页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证代偿性肝硬化HBeAg+:HBV DNA 104拷贝/mL （2000 IU/mL） ，HBeAg-: HBV D

8、NA 103拷贝/mL （200 IU/mL）对于HBVDNA+但未达上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，停药标准尚不明确。失代偿性肝硬化只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高建议在知情同意的基础上，及时应用NA治疗最好选用耐药发生率低的NA治疗，不能随意停药一旦耐药，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的NA第14页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三普通干扰素IFN a2aIFN a2bIFN a1bPEG-IFN PEG-IFN a2aPEG-IF

9、N a2b核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定抗HBV的主要药物第15页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三抗病毒治疗药物及用法用量药物用法用量bHBeAg(+)HBeAg(-)干扰素普通干扰素35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长51(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。聚乙二醇化干扰素-2b180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年180g，剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。聚乙二醇

10、干扰素 2b1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年核苷类似物拉米夫定100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药84(II)，但延长疗程可减少复发。剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药76（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定恩替卡

11、韦0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定第16页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三抗乙肝病毒治疗研究数据2005年指南2010年指南干扰素普通干扰素HBeAg(+)治疗46个月17%，HBeAg 转阴率分别为33%，HBsAg 转阴率分别为7.8% HBeAg(-)应答率为38%90%。持久应答率仅为10%47% (平均24%)聚乙二醇化干扰素-2aHBeAg(+)治疗48周停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%，48周时为43%同左HBeAg(-)治疗48周停药随访24周HBsAg消失3%，3年时HB

12、sAg消失8%聚乙二醇化干扰素-2bHBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率均与-2a相似核苷类似物拉米夫定 HBeAg血清学转换率随治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35同左阿德福韦酯HBeAg(+)治疗1、2、3年时，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%同左恩替卡韦循证证据较少HBeAg(+)治疗48周HBeAg血清转换率21%替比夫定HBeAg(+)治疗2年HBeAg血清转换率22.5%第17页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三2010年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素2005年指南2010年指南治疗前

13、高ALT 水平(2) HBV DNA 2108 拷贝ml(3) 女性(4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝脏纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无HCV、HDV或HIV 合并感染者。治疗前ALT水平较高(2) HBV DNA 2108 拷贝ml； 4107 IU/mL(3) 女性 (4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染(9) HBV基因A型(10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）。 第18页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三HBsAg定量对干扰

14、素疗效的预测作用“有研究表明，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”2010 年指南：HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用第19页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三2005年指南的“一过性骨髓抑制”，2010年更新版改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制2010年更新版对粒细胞减少的处理意见也不同“中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板 20,000 IU/mLHBV DNA

15、20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBeAg(-)CHB患者HBV DNA 104cp/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLALT2ULN或ALT 2ULN或ALT2ULN，或年龄40岁且ALT接近ULN的患者，建议进行肝活检ALTULN， 或ALT正常但35-40岁，证实有组织学病变和/或血清ALTULN且肝组织活检或有效的非创伤性指标Metavir A2/F2*ALT 的正常上限值设为男性30IU/L，女性19IU/L第

16、30页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三初治患者的治疗药物推荐2010中国指南IFNPegIFNs, LVD/ADV/ETV/LdTAASLD (2009)可选 PegIFN-、 TDF、ETV、 LdT、LVD （不首选ADV， LVD和LdT）经（peg）IFN治疗未产生应答的患者可以考虑再给予NA治疗APASL (2008)可以给予： ADV；ETV、LdT、LVD、(peg)IFN-也可使用Thymosin -1HBV治疗流程(2008)ETV、TDF和pegIFN- 可以作为一线药物考虑如果HBV DNA较高， 以及/或者ALT正常，首先ETV或TDF。LVD和LdT不作为一线药物EASL (2009)有限疗程治疗：PegIFN- （主要推荐HBeAg+患者使用），或者高耐药屏障的最强效的NA（ETV或TDF）长期治疗： 高耐药屏障的强效NA（ETV或TDF）NA,核苷类似物第31页，共34页，2022年，5月20日，12点13分，星期三肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照2010中国指南2009AASLD2008APASL2008HBV治疗流程2009EASL代偿性HBeAg(+)HBV DNA 104cp/mLHBeAg(-)HBV DNA 103cp/mL ALT正常/升高