糖尿病的诊断和治疗(幻灯片)

1、糖尿病的诊断和治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院 张木勋【糖 尿 病 的 定 义】胰 岛 素 分 泌 的 缺 陷 (Defect)或 / 和 胰 岛 素 生 物 作 用 障 碍 ，可 以 导 致 血 糖 水 平 的 升 高 。 而 糖 尿 病 则 是 一 组 以 慢 性 高 血 糖 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 。 慢 性 高 血 糖 将 导 致 各 种 组 织 ， 特 别 是 眼 睛 、 肾 脏 、 神 经 、 心 血 管 及 血 管 的 长 期 损 伤 、 功 能 缺 陷 和 衰 竭 。 显 著 高 血 糖 的 症 状 有 多 尿 、 烦 渴 、 体 重 减 轻 、 多 食 及

2、 体 重 减 轻 。全球预测 1997年 1.35亿 2025年3.0亿中国预测 2002年 0.4亿 2020年 1亿以上【诊断与分型】 一、糖 尿 病 诊 断 标 准根据静脉血的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 )糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹和 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140)以ADA 1997/WHO 1999为标准评估美国

3、4074岁人群中糖尿病患病率 以2hPG 6.34% 以FPG 4.35%二、糖尿病分型 新分型包括临床阶段及病因分型两方面（一）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段IGT及（或） IFG；糖尿病。糖尿病发展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一 阶段。临床阶段 糖尿病的分类与诊断1型糖尿病*自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*（二）病因分型根据WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）目前对糖尿

4、病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。其中1型又分两个亚型、其他特殊类型分8个亚型 与以往不同之处：1、取消IDDM/NIDDM2、1 2 代替I II 3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。 糖尿病新分型 1、1型糖尿病(胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏) A免疫介导性 B特发性 免疫介导1型糖尿病：指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病本型因免疫中介胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖

5、尿病LADA）2、2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗（1）占糖尿病群体中之大宗，是分类中定义上最不明确的一个类型。（2）从定义上看，2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。（3）2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年（4）患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。（5）患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥

6、胖）。（6）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。3.其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因，即MODY3基因 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，即MODYl基因 线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243 AG突变 其他 B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及RabsonMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他 C.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化

7、性胰腺病及其他 D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他 F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征、Turner综合征、 K1lnefelter综合征、WOlfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedl综合征

8、、强直性肌营养不良、卟啉病、PaderWilli综合征及其他4.妊娠糖尿病指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认期归属。成年发病型糖尿病（MODY）WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因： MODY1、MODY

9、2、MODY3、 MODY4、MODY5、MODY6【病因和发病机制】 一、1型糖尿病遗传易感性T1DM发病与DQB-57位氨基酸残基是否门冬氨酸与DQA-52是否为精氨酸有关。80-90%的T1DM患者DQA-52为精氨酸（Arg(+)）和DQ-57为非门冬氨酸（ASP(-)）。病毒感染免疫学异常 胰岛B细胞功能破坏 遗传易感启动自身免疫反应免疫学异常B细胞功能破坏糖尿病 两种抗体皆阳性者，10年后T1DM的发生率达50-70%。T1DM的临床特点： 年龄小于30岁 发病较急 症状明显 体型偏瘦 易发生酮症或酮症酸中毒 空腹及餐后C肽低 免疫指标阳性二、2型糖尿病 2型糖尿病的发生过程中，遗

10、传因素发挥了非常重要的作用2型糖尿病是一个多因素的疾病，所伴随的遗传成分不仅是多基因的 ，而且也是异质性的，而其所伴随的非遗传成分的特点是：能量摄入与消耗之间的失衡，以及吸烟应激等因素 1、遗传因素家族发病倾向在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一同发病性在年龄大于60岁的Caucasians白人人群中，2型糖尿病患病率大约为10%2型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量发生率在同胞兄弟姐妹中约38%，在2型糖尿病患者的子女中约33%在年龄大于60岁的纯种Nauruans人中，2型糖尿病的患病率大约为83%，在混血儿中则大约为17%.2.环境因素3、胰岛素（效应）抵抗肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄

11、取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱胰岛素过多对其他组织代谢的不利影响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因病因：遗传因素后天因素：代谢障碍激素紊乱药物应激等4、胰岛素（分泌）缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足； 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常； 由部分代偿转为失代偿状态； 病因：遗传因素后天因素2型糖尿病病程演变 波动性进展 胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重 总的转归为逐渐加重，发展至胰岛素分泌出现衰竭，胰岛素抵抗难以克服，伴随慢性并发症的逐渐进展2型糖尿病的发展 2型糖尿病IGT糖代谢受损

12、正常血糖代谢胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-70% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156有人对1、2型DM的分型提出质疑，认为：T1DM并不完全是自身免疫，也有异质性；胰腺病理学活检是自身免疫学现象，但血清学方面无经典标志物出现；人种的特异性，亚洲人与白种人不一样 【治疗】一、饮食治疗 1、制订总热量； 2、合理分配； 3、提

13、倡完全可溶性食用纤维绿叶蔬菜； 4、限制饮酒，低盐饮食。糖尿病患者的营养原则适度控制体重总热量分配： 碳水化合物 55-65%。 脂肪和油 25%-30%。 每天应平均分配进食量。 蛋白质 15%。限制饮酒可用非热卡性而不是营养性甜味剂(山梨醇和果糖)食盐140mg/dL,HbA1C8% FPG120mg/dL,HbA1C7%开始OHA联合治疗 继续或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 联合药物治疗或胰岛素继续 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗三、2型糖尿病联合疗法的目的改善糖代谢改善B细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓或减少并发症的发生率病死率四、胰岛素（一）胰岛

14、素发展历史1921年5月，Banting和Best：发现胰腺组织中提取物具降糖作用；1922年1月，多伦多总医院给一名14岁患严重糖尿病患者注射牛胰腺提取液的治疗获得成功。1、胰岛素纯化的进展 l重结晶法(1970年以前)含相当多杂质：胰岛素原、胰岛素分解中间物、胰高糖素、生长抑素、胰多肽标准制剂中胰岛素原含量达10,00020,000 ppm (parts per million)， l单峰胰岛素(monopeak insulin)层析法提纯杂质少于50 ppm l单组分胰岛素(monocomponent insulin)离子交换树脂层析法，杂质 10 mmol/L；HbA1C 9.5 %结

15、论：单一药物治疗疗效差，逐年减退。早年联合治疗对强化血糖控制延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要六、1型糖尿病人胰岛素治疗方案（一）高度个体化开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制（二）注意事项: 1、初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2、注意夜间低血糖，睡前加餐 3、注意血糖高低，波动大时，可考虑加用口服药 4、运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5、感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6、进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7、应坚持蜜月期使用少量胰岛素。1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1) 基础餐前加強疗法,每日注射4次 l注射胰岛素

16、应注意 （1）注射部位：部位的选择：上臂-大腿前侧及外侧-臀部-腹部 有硬节、瘢痕、脐周围5mm不能注射 注射部位应交替使用：大轮转、小轮转注射部位不同，吸收速度不同，依次为：腹部-前臂-大腿-臀部；腹部吸收最快；臀部吸收最慢；如误注射入肌层，吸收速率比皮下快8倍（2）注意观察副作用，要了解低血糖发生的原因 病情减轻而未及时减少胰岛素用量。 注射胰岛素后少食、不食或延迟进食。未按时加餐。 体力活动增加时未加餐。 胰岛素注射技术问题，抽药剂量不准确或剂型错误， 肾衰、肝功能不好。（3）胰岛素过敏。与胰岛素内的杂质有关可表现为局部痒、痛、硬结、红肿、全身 麻疹、血管神经性水肿、呼吸困难，严重者可出

17、现过敏性休克。（4）胰岛素浮肿。有部分人用胰岛素治疗初期可出现眼睑及下肢浮肿，有时可非常严重。因为胰岛素有储钠作用，可自行缓解。DCCT经验（1993）： 胰岛素强化治疗明显改善1型糖尿病微血管病变，使糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变下降35-75%。 胰岛素强化治疗对大血管病变的危险性：不明确。原因：病例少、年轻。UKPDS经验（1998）： 新诊断的2型糖尿病：50%有血管并发症 胰岛素强化治疗可以明显降低糖尿病微血管病变25%。 胰岛素强化治疗对糖尿病大血管病变改善不明显 1、视网膜病减少34-78% 2、微量蛋白尿减少39% 3、临床白蛋白尿减少54% 4、神经病变减少60%ADA

18、（美国糖尿病学会）建议对DM1/DM2均应进行强化治疗（包括Ins使用），使血糖控制在正常/近正常水平，是完全必要的。 特殊情况 (一)患病时的处理患任何其它疾病均可使代谢控制迅速恶化，重在指导病人采取必要的措施不要停口服降糖药或胰岛素维持液体摄入清汤、水、淡茶等如不能进食，应代之以果汁、非酒精饮料或其它含糖的液体每天至少测4次血糖、2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即就诊特殊情况 (二)妊娠妊娠期间应尽可能使血糖接近正常，以确保母婴安全每天测定血糖4次及尿酮2次，保证餐后2小时血糖6.7mmol/L(120mg/dl),每天使用2次甚至更多次胰岛素注射以控制血糖妊娠期间不要使用口服降糖药特殊情况 (三)外科手术欲行外科手术的2 型糖尿病病人的处理需要多科医生之间的密切合作术前对病人一般健康状况、血糖控制程度及麻醉方式等进行评价特殊情况 （四）老年人治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖空腹血糖应7.8mmol/l(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mol/l (7.0 2hPG 4.4-8.0 10.0 10.0GHB (%) 7.5Bp(mmHg) 130/80 130/80