药物治疗学：糖尿病

1、糖尿病Diabetes Mellitus (DM)内 容定义和流行病学分型、病因和发病机制临床表现和并发症实验室检查诊断治疗 糖尿病健康教育，医学营养治疗，体育锻炼，病情监测，口服药物治疗，胰岛素治疗糖尿病的定义（Definition）糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的进行性病变、功能减退及衰竭病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等多病因的代谢异常综合征流行病学常见病，多发病患病率正随着人民生活水平

2、的提高、人口老龄化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势全球目前2.85亿，我国成人9240万，发病率为9.7%，占全球的1/3增长最快的是中国、印度等发展中国家糖尿病-第三大非传染性疾病我国80年我国2002年我国2008年0.7%城市4.5%农村1.8%9.7%世界糖尿病日（World Diabetes Day）（联合国糖尿病日） 糖尿病病因学分型一、1型糖尿病。细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 1. 自身免疫性：急性型及缓发型 2. 特发性：无自身免疫证据二、2型糖尿病。从胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗三、其它特殊类型原因明确四、妊娠糖尿病：妊娠过程中初次发现的任

3、何程度的糖耐量异常其它特殊类型胰岛细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病MODY，线粒体基因突变糖尿病等胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病：胰腺炎等内分泌病：甲亢等药物或化学品：烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、 肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素等感染不常见的免疫介导糖尿病其他病因和发病机制遗传因素+环境因素糖尿病1型糖尿病病因、发病机制多基因遗传因素环境因素 病毒感染：直接损伤胰岛细胞；还可暴露其抗原成分、启动自身免疫反应（主要），损伤胰岛细胞 化学毒性物质和饮食因素： 细胞破坏自身免疫： 体液免疫：患者血清中存在胰岛细胞抗体，胰岛细胞损伤 细胞免疫：更为重要，胰岛细

4、胞损伤1型糖尿病病因、发病机制绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程某些外界因素作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，导致糖尿病1型糖尿病自然史个体具有遗传易感性，生命早期无异常触发事件如病毒感染引起少量胰岛细胞破坏并启动自身免疫过程出现免疫异常：可检测出各种胰岛细胞抗体胰岛细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常胰岛细胞持续损伤，需要胰岛素治疗胰岛细胞几乎完全消失，需胰岛素维持生命2型糖尿病的病因、发病机制多基因遗传环境因素：人口老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足

5、、子宫内环境及应激、化学毒物、与遗传及环境都有关的中心性肥胖胰岛素抵抗和细胞功能缺陷：两个要素葡萄糖毒性和脂毒性：重要的获得性因素。糖尿病发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能；脂毒性还可能是原发因素，导致胰岛素抵抗及引起细胞脂性凋亡和分泌胰岛素功能缺陷2型糖尿病的病因、发病机制 胰岛素抵抗 指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。是多种基因细微变化叠加效应的后果。环境因素主要为摄食过多、体力活动少导致肥胖可引起一系列代谢变化和细胞因子的表达异常，进一步抑制胰岛素信号转导途径，加重胰岛素抵抗2型糖尿病的病因、发病机制

6、细胞功能缺陷 包括胰岛素分泌量的缺陷和胰岛素分泌模式异常。遗传因素、各种原因引起的细胞数量减少等均可导致细胞功能缺陷。2型糖尿病的自然史早期存在胰岛素抵抗，代偿性增加胰岛素分泌时血糖可维持正常当细胞功能有缺陷，无法代偿时，进展为葡萄糖调节受损（IGR）和糖尿病很长一段时间不需要胰岛素治疗随着进展，相当一部分患者需要胰岛素控制血糖或维持生命临床表现代谢紊乱症群：并发症的表现反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟无症状，体检或手术前发现血糖高 （约占新发者的50%）1型糖尿病的临床特点 自身免疫性1型糖尿病诊断时临床表现变化很大多数青少年患者起病急，症状较明显未及时诊断治疗，可出现DKA，危及生命LAD

7、A：成人隐匿性自身免疫性糖尿病，起病缓慢一般很快进展到需用胰岛素控制血糖或维持生命患者很少肥胖血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平胰岛细胞自身抗体检查可以阳性1型糖尿病的临床特点 特发性1型糖尿病通常急性起病，表现为糖尿病酮症甚至酸中毒病程中细胞功能可以好转以至于一段时间无需要继续胰岛素治疗胰岛细胞自身抗体检查阴性不同人种中临床表现可有不同2型糖尿病的临床特点一般认为90%以上糖尿病患者为T2DM常在40岁以后起病，但可发生在任何年龄多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现很少自发性发生DKA，但在感染等应激情况下也可

8、发生IGR和糖尿病早期不需胰岛素治疗的阶段较长随病情进展，相当一部分患者需胰岛素控制血糖、防治并发症或维持生命常有家族史与胰岛素抵抗有关的代谢综合症发应性低血糖可为首发临床症状某些特殊类型糖尿病-MODYMODY：青年人中的成年发病型糖尿病单基因遗传病三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律发病年龄小于25岁无酮症倾向，至少5年内不需胰岛素治疗某些特殊类型糖尿病-线粒体基因突变糖尿病线粒体基因位点突变，引起胰岛细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌母系遗传发病早， 细胞功能逐渐衰退，自身抗体阴性身材多消瘦（BMI24）常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现妊娠糖尿病-GDM妊娠过程中初次发现的任

9、何程度的糖耐量异常，均可认为是GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠以上二者均需有效处理部分GDM分娩后可恢复正常，但有以后发展成T2DM的高度危险可有各种类型，产后6周复查，确认归属及分型，长期追踪并发症-急性严重代谢紊乱 （1）DKA糖尿病酮症酸中毒最常见的糖尿病急症由糖尿病加重，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱导致血酮、尿酮升高，血液pH下降可致昏迷目前因延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡仍较常见并发症-急性严重代谢紊乱 （2）高血糖高渗状态以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点无明显酮症酸中毒患者常有不同程度的意识障碍或昏迷感染并发症疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起

10、败血症或脓毒血症皮肤真菌感染如足癣、体癣真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌所致肺结核肾盂肾炎和膀胱炎微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病心肌病糖尿病慢性并发症大血管病变 动脉粥样硬化神经系统并发症 中枢神经系统并发症 周围神经病变 自主神经病变糖尿病足其他眼部并发症大血管病变动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，进展较快动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化微血管并发症糖尿病的特异性并发症尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要微血管并发症糖尿病肾病病程10年以上，是1型患者主要死亡原因3种病理类

11、型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期诊断：UAER尿微量白蛋白排泄率糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，AER正常，但运动后升高III期：早期肾病， AER 20-200g/min（正常200 g/min，即300mg/24hr， 相当于尿蛋白总量0.5g/24hrV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，AER降低， 血肌酐升高，血压升高。微血管并发症糖尿病视网膜病变：10年以上出现，失明的主要原因之一 I期： 微血管瘤，出血 II期：出现硬性渗出 III期：棉絮状软性渗出 IV

12、期：新生血管形成，玻璃体出血 V期：机化物增生 VI期：视网膜脱离，失明 I、II、III期为背景性视网膜病变IV 、V 、VI期增值性病变微血管并发症糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起神经病变中枢神经系统病变：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年痴呆危险性增高周围神经病变：最为常见，先肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛。对称性。后期运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪。自主神经病变：糖尿病胃轻瘫、持续心动过速、尿失禁、尿潴留、瞳孔改变和排汗异常糖尿病足足部溃疡、感染和坏疽。由神经营养和外伤共同引起是截肢、致残的主要

13、原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染实验室检查一、尿糖测定：受肾糖阈影响。二、血葡萄糖测定： 血浆、血清血糖较全血血糖高15%。 诊断使用静脉血浆葡萄糖 血糖仪：毛细血管全血三、葡萄糖耐量试验： OGTT: 成人75克葡萄糖。0分钟和120分钟 取血测定血糖水平 四、糖化血红蛋白（HbA1）测定:血糖控 制的金标准。常用HbA1c 糖化血红蛋白(GHb)一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物，其浓度在糖尿病人的红细胞中增高HbA1C在正常人群的水平为4%-6%糖化血红蛋白水平反映了3个月左右的血糖变化实验室检查五、胰岛细胞功能检查胰岛素和C肽释放试验 胰岛素分泌在306

14、0分钟上升至高峰，34小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟。 C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能 二者均反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能诊断标准症状加1、空腹血浆葡萄糖分类： 6.1mmol/L正常 6.1FPG7.0mmol/L空腹血糖过高（IFG） 7.0mmol/L糖尿病 或 2、OGTT中2小时血糖（2hPG）分类： 7.8mmol/L正常 7.82hPG11.1糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L糖尿病或 3、任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L 糖尿病无症状者，需另日重复检查明确诊断诊断标准“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间；“空腹”：至少8小时内无任

15、何热量的摄入；“OGTT”：清晨空腹，以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于300ml水中，5分钟内饮完；诊断：定性 + 分型 + 并发症鉴别：尿糖阳性分型诊断（病因诊断）T1DM与T2DM的诊断要点LADA的临床特征MODY的临床诊断标准线粒体性糖尿病的临床诊断标准并发症的早期诊断诊断和鉴别诊断分型诊断（病因诊断） T1DM与T2DM的区分一般小于30岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮体阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C-肽减低免疫标志物（ICA、GAD-Ab、IA-2）是否1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目的：使血糖达到或接近正常水平，防止和 延缓并发症。措

16、施：饮食治疗和合适的体育锻炼为基础， 根据不同病情予以药物治疗。糖尿病的治疗一、糖尿病健康教育:基础治疗措施之一终身疾病,治疗需持之以恒基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖或正确使用便携式血糖计掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求使用降血糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术长期坚持合理治疗并达标,坚持随访,按需要调整治疗方案生活应规律,戒烟和烈性酒,讲求个人卫生,预防各种感染糖尿病的治疗二、饮食治疗:另一基础治疗措施，长期严格坚持 1. 总热量：理想体重2540kcal 理想体重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占总热量的5060%；4kcal/g 蛋白质：0.81.2g/k

17、g，动物蛋白1/3以上；占总热量的10-15%；4kcal/g。 脂肪：不超过总热量的30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐糖尿病的治疗三、体育锻炼循序渐进、长期坚持、力所能及对T1DM,体育锻炼宜在餐后进行,运动量不宜过大,持续时间不宜过长对T2DM,适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性指南：T2DM，每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟糖尿病的治疗四、病情监测定期监测血糖，使用便携式血糖计自我监测每3-6个月定期复查A1C，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案每年1-2次全面复查，了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现并发症，给予相应治疗糖尿病的治疗五、口服降糖药双胍类磺脲类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）类药物非磺脲类促胰岛素分泌剂（餐