新活素病例分享演示文稿

1、新活素病例分享演示文稿第一页，共二十二页。优选新活素病例分享第二页，共二十二页。病史摘要患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急来诊。既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后好转。第三页，共二十二页。入院查体LBP142/

2、107mmHg，RBP147/98mmHg， P150次/分，R38次/分， SP02 56%急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。第四页，共二十二页。入院时心电图第五页，共二十二页。患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。考虑“急性心肌梗死合并阿

3、斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。 23:33第六页，共二十二页。2013-1-30 00:05血气分析第七页，共二十二页。第八页，共二十二页。第九页，共二十二页。诊断 1. 急性前间壁ST段抬高性心肌梗死 killip 级 2. 急性泵衰竭 Forrest级 3. 阿斯综合征 4. 急性呼吸循环衰竭 5. 心肺复苏术后 6. 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7. 高血压病3级 极

4、高危 8. 肺部感染？第十页，共二十二页。处理有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。速尿 80mg分次入壶硝酸甘油 40g/min泵入硝普钠 0.5g/kg.min泵起，并逐渐加量至2g/kg.min吗啡10mg分次静推氯化钾、硫酸镁入液静点阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化钠、纳洛酮碳酸氢钠100ml静点第十一页，共二十二页。再灌注策略患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（超急性期）心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊PCI。无溶栓禁忌症阿替普酶

5、100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）第十二页，共二十二页。00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。第十三页，共二十二页。目前面临的问题！患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下降。患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低

6、，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。第十四页，共二十二页。NEXT ？第十五页，共二十二页。利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响较小无正性肌力和正性频率作用，降低心肌耗氧量，不导致心律失常明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调选择

7、性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供第十六页，共二十二页。Andrew J, Burger, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38P0.05P0.05P0.05P0.001rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活第十七页，共二十二页。Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744.rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究* 与基线比较 P 0.01 与基线比较 P 0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组 (n = 4)脑利钠肽 (n = 12)6040200204060与基线比较的变化 (%)*16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时第十八页，共二十二页。rhBNP对冠脉血流动力学作用 15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脉直径冠脉血流量冠脉循环阻力 耗氧量-30-20-10010203040变化百分比 (%)Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.第十九页，共二十二页。rh-BNP指南推荐2010ACC-AHA心衰指南 (a类，B级) 2013美国心力衰竭管理指南