居民健康档案和老年人健康管理讲稿(2015年2月1月)

1、2022/9/1011居民健康档案 老年人健康管理哈尔滨市疾病预防控制中心 徐国华2015年2月1日内 容 2022/9/102 一、居民健康档案建立与管理 二、居民健康档案绩效考核指标 三、65岁及以上老年人健康管理 四、老年人健康管理存在的主要问题 五、老年人健康管理绩效考核指标 概 念 是指一个人从出生到死亡的整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 包括两部分内容 1、个人基本信息人口学和社会经济学等基本信息以 及基本健康信息 2、主要卫生服务记录是对个人一生中所发生卫生事 件的详细记录，包括健康体检、重点人群健康管理 和其他医疗卫生服务记录2022/

2、9/103居民健康档案健康档案的编码规则2022/9/1045居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表 每份档案必须有的部分3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表：（见各专项服务规范相关表单） 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡2022/9/10必须使用2011版2022/9/106一、居民健康档案填写和管理离退休者填写最后工作单位的

3、称；下岗待业填自由职业者；儿童和学生须具体注明;农民填写居住的村屯填写与建档对象关系紧密的亲友电话学龄前儿童6 不详（学龄前儿童）离退休者填写最后一份工作的业；儿童和学生须在“8”处具体注明填写原则：不空项、不打勾、不涂改 2022/9/107一、居民健康档案填写和管理既往史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间没有疾病在第一个确诊时间前面的空格里填 1若无家族史填 1 . 父母必须填，无兄弟姐妹和子女不填7-重性精神病注意：管理的慢性病患者既往 史里都应该有记载一、居民健康档案填写和管理2022/9/1081、农村地区根据实际况选择填写此项

4、， 2、城市地区不填此项没有可以不填，如果有一般 填1或 3 2022/9/109一、居民健康档案填写和管理表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 一、居民健康档案填写和管理2022/9/1010体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）必须测双侧血压，一般来讲双侧血压是不一致的，以高的一侧为准 ，一般数值相差10mmHg左右1、65岁及以上老年人需填写此项，其他人空2、认知能力和情感状态只做粗筛阴性填 1， 阳性建议到二级以上医院复查认知功能和情感状态初筛2022/9/1012 一般状况常见问题：1、体温、脉率、体重、体质指数连续几年的体检 表数值保持不变（和建档时

5、一样）2、 血压只测一侧 双侧血压一样 双侧血压变化不大、数值有规律的加减 双侧血压都是整数2022/9/101313问题：连续两年的体检血压都是整数；舒张压左右 相等；体重、体质指数一样2022/9/1014一、居民健康档案填写和管理生活方式全部都是必填项目， 和危险因数控制有关若无在第一个空格内填 1即可 一定要填写真实信息，注意和老年人体检表及慢病随访表一致指主动锻炼，即有意识的强身健体活动，北方人绝大多数人是荤食为主、嗜盐、嗜油、特殊人群素食。荤素均衡很少 蛋白质150-200g蔬菜300-500g一、居民健康档案填写和管理2022/9/1016填写的是位置 而不是数量，如果齿列三种情

6、况都有，填写方式是2.3.4脏器功能全部是必检必填 项目对数视力表测量。如果是矫正视力，裸眼视力就可以不填一、居民健康档案填写和管理2022/9/1017带*号可以不查正常人应该填 2 是判定下肢动脉闭塞性硬化的指标，没有搏动说明血供较差带*号可以不查一定要查，并且知道怎样查一、居民健康档案填写和管理2022/9/1018辅助检查： 所有项目在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，可以不查2022/9/1019一、居民健康档案填写和管理中医体质辨识65岁以上老年人每年提供一次中医药健康管理服务，体质辨识结果要填写到体检表中036个月儿童中医调养服务记录到专门的表单上一、居民健康档案填写和

7、管理2022/9/1020高血压，糖尿病 填写此处2、和个人基本信息中既往史相关联（一致），既往史中的慢性病一定要填到此1、概念指曾经出现或一直在，并影响目前身体健康状况的疾病记录非免疫规划预防接种史单位为年、月、天一、居民健康档案填写和管理21注意与老年人体检和慢病随访表保持一致；填写最近1年内的主要用药情况一、居民健康档案填写和管理1、基础体检表对以往的疾病做诊断， 既往史中有慢病的填 2 ,并填写疾病名称3、如果65岁老年人第一次体检的同时建档，此项按老年人体检要求填写4、体重、体质指数异常的不填写到此处2、对新发现的问题只写现象不做诊断（只填写有诊断意义的指标）一、居民健康档案填写和管

8、理3、无慢病史，体检时有异常指标填 21、体检无任何异常也无慢病史 空5、发现高血压危象、血糖16.7或3.9 或有其他高危因素： A、如果无慢病史的填 2 和 3 B、有慢病史填 1、2 、3 两者都要同时开具转诊单 2、既往史中有慢病史，体检无异常指标填 1 4、有慢病史，体检有异常指标填 1 和 2 一、居民健康档案填写和管理根据生活方式填写体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况1、吸烟戒烟2、饮酒经常和每天饮酒的要戒酒，偶尔根据情况而定（偶尔大量饮酒戒） 2，少量可以不填3、荤食为主 、素食为主 、嗜盐 、 嗜油 、嗜糖填 3 4、偶尔和不锻炼 填 4 体重、体质指数不在正常范围内的填

9、写到此处（加减体重）252022/9/10一、居民健康档案填写和管理每一种颜色代表一种重点人群如；红色高血压 绿色糖尿病黄色儿童蓝色老年人2022/9/1026一、居民健康档案填写和管理272022/9/10全人群网格化管理一、居民健康档案填写和管理272022/9/1028一、居民健康档案填写和管理二、居民健康档案绩效考核指标1、辖区常住（服务）人口数2、纸制健康档案建档人数（要和档案数一致）3、规范化电子档案（计算机）建档人数29数据资料二、居民健康档案绩效考核指标2022/9/10301、居民纸质健康档案建档率（ 83%）2、居民规范化电子档案建档率（ 72% ）居民健康档案建档率数量指

10、标二、居民健康档案绩效考核指标2022/9/10311、档案真实性核查 和填写规范性 核查（合格率）2、居民健康档案合格率（ 90% ）居民健康档案合格率得分=抽查的健康档案合格率/90%满分-（不真实档案数1） 有2份不真实档案，本项为0分质量指标2022/9/1032二、居民健康档案绩效考核指标电话核查2022/9/1033二、居民健康档案绩效考核指标档案的填写是否规范2022/9/1034三、老年人健康管理1、居民健康档案封面65岁及以上老年人 健康档案内容2、个人基本信息表3、健康体检表（基础档案的体检表)4、每年一次的健康体检表5、中医体质辨识表6、慢病随访表（管理的慢性病老年人)体

11、检表和随访表必须归档 症状：头痛、头晕、心悸、胸闷等 一般状况：体温、身高、体重、血压等 生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟饮酒等 脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能 查体：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部 下肢水肿、足背动脉搏动 辅助检查：血常规、尿常规、空腹血糖、心电图 肝功能、肾功能、血脂2022/9/1035体检必填 必检项目 中医体质辨识（65岁以上老年人和0-36月儿童） 现存主要健康问题（最近一年内） 住院治疗情况（最近一年内） 主要用药情况 （最近一年内） 健康评价 健康指导 危险因素控制2022/9/10362022/9/1037三、老年人健康管理填写要求和基础档案一样2

12、022/9/1038三、老年人健康管理带*号可以不查填写要求和基础档案一样2022/9/1039三、老年人健康管理带*号可以不查填写要求和基础档案一样2022/9/1040三、老年人健康管理 体检表必需及时归档体检必检项目2022/9/1041三、老年人健康管理血脂：三项全做肝功能：谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总胆红素 肾功：血清肌酐 血尿素氮必检项目一、居民健康档案填写和管理3、体重、体质指数异常的不填写到此处2、对发现的问题只填写有诊断意义的指标1、仅对本次体检结果作出评价，一般不做诊断，只填写发现的问题，对以往的疾病不做评价2022/9/1043三、老年人健康管理1、以前没有慢性病的老年人，

13、本次体检无异常空2、以前已经纳入慢病管理，但本次体检无异常（1）3、以前没有纳入慢病管理，但本次体检有异常（2）4、以前已经纳入慢病管理，本次体检有异常（1和2）5、高血压危象一定要加上建议转诊，转诊单三、老年人健康管理45辅助检查的要求1、应检必检项目必检，不可以缺项2、检查结果必须填写到体检表上3、化验单的填写要求患者姓名、性别、年龄、送检医 生和检验医生姓名、送检日期和报告日期等主要项目 不可以空4、化验单的粘贴应按照住院病历要求的方式完整地、 规范的粘贴到一张A4纸上，然后和体检表放到一起三、老年人健康管理2022/9/1046粘贴不规范粘贴不规范三、老年人健康管理47规范粘贴三、老年

14、人健康管理1、登记本每一页都必须有年份的标识（日期）2、要设有序列号便于统计数量3、要有体检者的身份证号、地址和电话号码便于核实真实性4、体检登记人数要和所上报的健康管理人数一致（体检人数）48体检登记本的要求三、老年人健康管理2022/9/1049体检登记本基本项目四、老年人健康管理存在的主要问题2022/9/10501、未使用2011版体检表2、健康管理率不达标（体检率）3、辖区65岁及以上老年人底数不清无体检登记 或体检登记本无日期4、缺少流动人员分布与变化图表 （不可以耍单片）老年人健康管理存在的主要问题5、缺老年人生活自理能力评价表四、老年人健康管理存在的主要问题2022/9/1051老年人健康管理存在的主要问题6、体检表填写的不全、空项、打勾或逻辑错误7、查体和辅助检查应检必检项目未检缺项8、辅助检查结果没有填写到体检表上11、体检表不归档9、辅助检查原始记录和报告单填写不完整或无检验员签章10、缺少健康评价和针对性地健康指导及危险因素控制五、老年人健康管理绩效考核指标1、辖区常住（服务）人口数2、辖区65岁及以上老年人口数 按照辖区常住人口数8.87%推算3、老年人健康管理人数（体检人数）4、老年人健康体检登记本5、