临诊诊断学心电图2015

1、2015年4月17日Physical examination of the cardiovascular system大连医科大学第一临床学院 内科教研室教课教师 朱皓 职称 教授联系方式： 异常心电图心律失常 Abnormal ECG-Arrhythmias大连医科大学附属第一医院心内科 朱皓 教学内容与教学安排 房性早搏 室性早搏 房颤 阵发性室上速 室速与室颤 II度与III度房室传导阻滞 束支传导阻滞心律失常SA nodeAV nodeSinoatrial node Interatrial (nodal) tractAtrial myocardium (P)AV node (delay

2、)His bundleR bundle L bundle branch branch Purkinje fiber V myocardium (QRS) 异常心电图心律失常 Abnormal ECG-Arrhythmias心律失常- arrhythmias定义：心脏激动的起源异常和(或)传导异常 或干扰，导致的频率或节律的异常分类： 心律失常- arrhythmias窦性心律- Normal sinus rhythm P-QRS-T顺序出现 P波窦性(II. III. aVF直立. aVR倒置) P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 频率60-100次/分心律失常- arrhythmias

3、窦性心动过速-Sinus Tachycardia 心 电 图: 窦性心律, 频率大于100次/分临床意义: 多种生理、病理因素治 疗： 病因治疗 去除诱因 阻滞剂T波P波心律失常- arrhythmias窦性心动过缓-Sinus bradycardia心 电 图: 窦性心律, 频率小于60次/分, 常伴不齐临床意义: 老年人、运动员、甲功低下处 理: 治疗病因, 去除诱因; 阿托品 起搏器 窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心律不齐-Sinus arrhythmia P-P间期的差异大于0.12s 常伴窦性心动过缓心律失常- arrhythmias窦性停搏-Sinus arrest 心电图: 窦性

4、心律基础上,出现P-P间期显著延长 与基本P-P无倍数关系 常伴逸搏或逸搏心律意 义: 眩晕.黑蒙.晕厥. 迷走亢进.心梗.病窦.药物处 理: 同窦缓心律失常- arrhythmias病态窦房结综合征-Sick sinus syndrome(SSS)显著窦性心动过缓，心率小于50次/分窦性停搏或窦房阻滞在窦缓基础上，出现室上性快速心率失常（慢-快综合征）如病变同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，可长时间不出现交界性逸搏，或伴有房室传导障碍称双结病变意义：传导系统推行性病变、冠心病、心肌炎、心肌病等治疗：安装永久起搏器心律失常- arrhythmias过早搏动-Premature beats概

5、念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发 出的激动称期前收缩（过早搏动-早搏）产生机制：折返激动 触发激动 异位起搏点兴奋性增高早搏分类：房性交界性室性起前收缩心律失常- arrhythmias过早搏动-Premature beats联律间期： R-R（室早），P-P（房早）代偿间歇：不完全性或完全性 （早搏前后两个窦性P波的间距）单源性早搏：形态、联律间期相同 （一个起搏点或固定折返经路）多源性早搏：2个或2个以上形态、联律间期互 不相同的早搏。还有多形性早搏频发性早搏： 二联律 ：插入性早搏： 三联律 ：概念 心律失常- arrhythmias过早搏动-房性早搏心电图特征：（1）提前出现P-

6、QRS-T波群（2）P-R间期大于0.12秒（3）代偿间歇不完全（4）QRS波形态正常伴差异传导 心律失常- arrhythmias过早搏动-房性早搏aVRV1II心律失常- arrhythmias过早搏动-交界性早搏心电图特征：（1）提前出现的QRS-T波,其前无P波，QRS-T形态与窦性基本相同（2）出现逆行P波（、aVF导联倒置，aVR直立） 可在QRS波群之中、之前或之后 （3）代偿间歇多为完全性。心律失常- arrhythmias过早搏动-交界性早搏心律失常- arrhythmias过早搏动-室性早搏心电图特征: 提前出现QRS波群 配对间期多恒定 QRS宽大畸形,继发ST-T改变

7、代偿间期完全 心电图特征: 二联律-窦性与室早交替 单形性室早-配对间期相同,图形相同多形室早-配对间期相同,图形不一致 多源室早-配对间期.图形均不同二联律多源室早插入性室早单源室早心律失常- arrhythmias过早搏动-室性早搏心律失常- arrhythmias过早搏动-室性早搏1.64s1.64s1.28s1.04s关于代偿间歇心律失常- arrhythmias异位性心动过速概念：指异位节律点兴奋性增高或折返激 动引起的快速异位心律（期前收缩 连续出现三次或三次以上）分类：根据异位节律点发生的部位 房性交界性室性心动过速心律失常- arrhythmias 阵发性室上性心动过速Paro

8、xysmal supraventricular tachycardia PSVT概念：包括房性与交界性心动过速，常因P波不 易辨别，故统称为室上性心动过速 心电图特征： 1.心率160-250次/分，节律规整 2.QRS波群形态与时限一般均正常 （除伴室内差异性传导或束支传导阻滞） 3.P波与QRS波群保持恒定关系，位置不恒定 常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分 4.起始突然，常由早搏触发，下传的P-R 延长 心律失常- arrhythmias 阵发性室上性心动过速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT 室上性心动过速常见类型预激旁路-房室折

9、返性心动过速 AV nodal reentrant tachycardia AVRT房室结双径路-房室结折返性心动过速 AV nodal reentrant tachycardia AVNRT房性心动过速 Intraatrial reentrant tachycardia 自律性房性心动过速 房内折返性心动过速环路(去路、回路）单相阻滞（前传或逆传）传导延缓（足够的传导时间）折返机制示意图传的快，不应期长传的慢，不应期短折返AVNRT正常 阵发性室上性心动过速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常-arrhythmias 阵发性室上性心

10、动过速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常- arrhythmias 房室折返性心动过速房室旁路 折返 心动过速 AVRT 旁路位于左室与左房间 逆向传导 心电图无心室预激图形 阵发性室上性心动过速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常- arrhythmias心电图特征：（1）QRS波一般不增宽变形（2）频率160-250次/分 绝对匀齐（3）P波不易分辨 房性心动过速 室性心动过速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias阵发性室

11、性心动过速心电图特征：（1）QRS波增宽大于0.12秒，继发性ST-T 改变（2）频率140-200次/分，基本匀齐。（3）有时可见与QRS波无固定关系且频率慢于QRS频 率的P波（房室分离），室性融合波，心室夺获心 室 夺获：室速发作时少数室上性冲动可下传心室 表现P波后提前发生一次正常的QRS波群室性融合波：指QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间 室性心动过速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias 室性心动过速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias 室性心动过速Ventricular tac

12、hycardia VT心律失常- arrhythmias扭转型室型心动过速（尖端扭转型室速）心电图特征多形性室性心动过速的一个特殊类型发作时可见一系列增宽变形的QRS波群 以每3-10个心搏围绕基线不断扭转 发作持续数秒到数十秒而自行终止 频率200-250次/分钟 易复发或转为心室颤动意义: 遗传性、离子紊乱、药物等 室性心动过速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias扭转型室型心动过速（尖端扭转型室速）非阵发性心动过速nonparoxysmaltachycardia心律失常- arrhythmias可发生在心房、房室交界区或心室，发作渐起渐止又

13、称加速的房性、交界性或室性自主心律，心电图特点：频率快于逸搏心律，慢于阵发性心动过速 交界性心律频率70-130次/分 室性心律频率60-100次/分 易发生干扰性房室脱节、心室夺获、融合波 机制：异位起搏点自律性增高，多见于器质性心脏病心房扑动atrial flutter心律失常- arrhythmias心电图特征：（1）正常P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波） 波幅大小一致，间隔规律，频率250-350次/分（2）房室传导比例一般为2:1-4:1，心室率规律或不规律房扑呈持续性少见拴塞发生率低于房颤按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率 停止按摩后又恢复至原先心室率水平临床特点：心房扑

14、动atrial flutter心律失常- arrhythmias心电图特征： 心房颤动atrial fibrillation心律失常- arrhythmias概论：常见心律失常 房颤心排血量降低，形成附壁血栓 失去协调一致的收缩，诱发心力衰竭。病因：许多心脏疾病发展到一定程度即合并房颤 多于心房扩大和心房肌受损有关 但少数阵发行房颤患者无明显器质性心脏病意义：冠心病、高血压病、风心病、甲亢等机理：多数是由于多个小折返激动所引起 心房颤动atrial fibrillation心律失常- arrhythmias（1）无正常的P波 代之以大小不等 形状各异的f波，频率350-600次/分 （2）心室

15、律绝对不整。（3）QRS波一般不宽除非伴有室内差异性传导或束支传导阻滞心电图特征： 心室扑动与颤动 Ventricular flutter Ventricular fibrillation心律失常- arrhythmias心电图特征：（1）扑动：无正常的QRS-T波群，代之以连续快速而相 对规则的大振幅搏动，频率200-250次/分（2）颤动：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不 匀齐的低小波，频率200-500次/分心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block按阻滞的部位分为：窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞按阻滞的程度分为：一度传导阻滞（传导延缓）

16、二度传导阻滞（部分激动传导发生中断） 三度传导阻滞（传导完全中断）心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block窦房阻滞sinoatrial block常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度 窦房阻滞不能观察到三度窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏（P-QRS-T均脱漏）时才能诊断心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block窦房阻滞二度I型窦房阻滞心电图特征：P-P间距逐渐缩短，P-QRS-T均脱漏漏搏后P-P间距又突然延长缩短呈文氏现象心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block窦房阻滞二度II型

17、窦房阻滞心电图特征：规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block窦房阻滞房内阻滞心电图特征：P波增宽0.12s，出现双峰、切迹心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block房室传导阻滞Atrial Ventricle Block（AVB）常见的心律失常 反映P波和Q综合波关系阻滞部位常发生于房室结和希氏束 阻滞部位越低危险越大多由器质性心脏病所致 亦见于迷走神经亢进心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block一度房室传导阻滞 First degree

18、 AVB心电图特征：P-R间期延长0.20秒（与年龄和心率有关）PR0.28心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block二度房室传导阻滞 Second degree AVB心电图特征：P 波规律出现P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群 然后P-R间期恢复，再逐渐延长周而复始房室传导比例3:2、4:3、5:4（1）莫氏I型房室传导阻滞 Mobitz I （文氏传导）心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block心电图特征：P-R间期恒定（正常或延长）部分P波后无QRS波群，脱落无规律（2）莫氏II型房室传导阻 Mobitz II（3）连续

19、两次或两次以上的QRS波群脱落（3:1、4:1）称为高度房室传导阻滞心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block三度房室传导阻 Third degree AVB心电图特征：（1）P波与QRS波群无关，个保持自身节律 （2）房率高于室率 （3）交界区（40-60次/分）或室性（20-40次/分）逸搏心律QRS正常QRS增宽心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block室内阻滞 Intraventricular block概念：又称室内传导阻滞希氏束分叉以下部位的传导阻滞分为左束支、右束支传导阻滞 左束支又分为左前和左后分支阻滞右束支细长易受损害左束支

20、粗而短不易受损完全与非完全性室内阻滞波群心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block室内阻滞右束支传导阻滞 RBBB心电图特征：（CRBBB）QRS波群0.12sV1、V2呈M型或（rsR)I、V5、V6等导联S波增宽(0.04s)有切迹aVR导联呈QR型继发性ST-T改变rsRST-T改变心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block室内阻滞左束支传导阻LBBB心电图特征（CLBBB）QRS波群0.12sIaVLV5V6呈qR或R形V1V2呈rS或QS形主波增宽粗钝或有切迹心电轴左偏 继发性ST-T改变不完全性左束支阻滞时QRS波群时限0.12s

21、心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block室内阻滞左前分支阻滞ECG特征：电轴左偏：-30 -90度（-45）II，III，aVF导联 QRS呈rS型I，aVL导联 QRS呈qR型 QRS轻度增宽，但0.12s心律失常- arrhythmias心脏传导阻滞heart block室内阻滞左后分支阻滞ECG特征：心电轴右偏在+90+180I、aVL导联QRS波呈rS型，III、aVF导联呈qR型，RIII大于RII波QRS时限小于0.12S心律失常- arrhythmias干扰与脱节正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响

22、后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引 起一系列干扰，成为干扰性房室脱节干扰所致传导延缓、中断、房室脱节等都与传导阻滞相似，是一种生理现象心律失常- arrhythmias预激综合征pre-excitation syndrome概念：指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束，又称旁路Wolff-Parkinson-White综合征WPW综合征Kent束房-希氏束结室纤维分支室纤维分类：W-P-W综合征；LGL综合征；Mahaim型预激心律失常- arrhythmias预激综合征pre-excitation syndromeWolff-Parkinson-White综合征WPW综合征心电图特征：P-