护理职业暴露与防护

1、护理职业暴露与防护一、什么是护理职业暴露护理人员工作在医院特定的环境中，周围存在着生物、物理、化学及社会 心理因素。在为病人的护理活动中，经常暴露（置于、显露）于感染病人 的血液、体液及排泄物污染的环境中，如：接触污染的注射器、针头、各 种导管等，还有各种理化损伤因子，如：光、热、电磁辐射等及工作压力 的影响，有感染某种疾病的危险，即职业暴露。自有医疗护理事业后，就有职业暴露，如古代的神农尝白草，因中毒而死 亡，白求恩大夫手术中感染破伤风，2003年SARS流行中医生护士感染SARS 而牺牲，2005年12月14日安徽省三医院神经外科34岁护士长丁艾梅身 患重病坚持工作，以身殉职等。二、护理人

2、员职业暴露环境的危险因素（一）环境的概念环境是指围绕着人类客观存在的各种物质条件的总和，是人类赖以生存的 外部条件，可分为自然环境和社会环境。自然环境由空气、土壤、水、阳光各种植物等组成，是人类赖以生存的物 质基础。社会环境是指人类在自然环境的基础上，通过长期有意识的社会劳动所创 造的物质体系，包括生产关系、阶级关系和社会关系，受到社会政治、经 济、文化、教育、风俗习惯等各种因素的影响。医务人员暴露于自然环境和社会环境之中。（二）护理职业暴露环境危险因素构成护理职业暴露环境的危险因素有：1、生物危险因素：主要指细菌、病毒等。细菌主要有革兰氏阳性菌、革 兰氏阴性菌，常见的有：葡萄球菌、链球菌、肺

3、炎球菌、大肠杆菌等病原 菌。细菌可广泛存在于患者的呼吸道、血液、尿液、粪便、积液、脓液等各种 分泌物和排泄物中，也可存在病人的衣物及用过的器具中。病毒常见的有肝炎病毒、艾滋病病毒、冠状病毒，存在于病人的呼吸道、 消化道及血液中。细菌与病毒可通过病人的呼吸道、排泄物及血液污染环境，医务人员受到 感染。2、化学因素主要有消毒剂、麻醉剂、化疗药品，如氯制剂、醛类、细胞毒类化疗药等。3、物理因素主要有噪声、高温、光、电离辐射。如：X线、非电离辐射、微波、超声 波、紫外线等以及锐器切割伤、针刺伤等。4、运动功能性因素护理工作中由于负重过度，搬病人、用物。用力不当，不正确的弯腰，造 成肌肉骨骼损伤。超时静

4、立、走动，引起静脉曲张等。5、社会心理因素护理工作面对病人呻吟、意外伤害、死亡等社会环境，影响护士情绪，病 区普遍存在护士编制少、工作量大、超负荷的工作。病人对护理服务要求 逐日提高，医疗纠纷的增多，给护士造成心理、生理上的损害。三、医务人员职业暴露的频率医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群，2003年SARS 引起医务人员发生的院内感染是普通人群的2倍，据卫生部统计，确诊为 SARS的患者中18.8%为医护人员，位居各职业发病率的首位。因针刺伤接 触HIV的频率为0.19%，其中护士占67%，内、外科医生占17.5%，其他占 15.5%，急诊科医务人员接触病人血的频率为3.9%

5、，以皮肤接触者居多占 95%，粘膜接触占3%，针刺伤为2%。针刺伤或锐器伤对护理人员的威胁时 刻存在。健康的医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致，其中护 士占80%，经常发生在注射或采血时或处理注射器过程中，手术中传递剪 刀、刀片及缝合中，收拾手术污物或器械时，皮肤粘膜受损或血液污染的 机会也多。国内学者调查发现，临床医务人员HBV、HCV、HGV等肝炎总感 染率为33.3%比普通人群（12.3%）明显高。我国某医院调查证实，有一组 医务人员，HBcAg血清阳性率高达53.5%。四、生物因素暴露危险与防护（一）血源性传播疾病的暴露与防护1、血源性传播疾病对护理人员的职业危害（1）病

6、人血液中会有致病因子，是造成医务人员感染血源性传播疾病的先 决条件，医务人员经常接触病人的血液体液等。职业暴露后感染的机率较 常人高。血源性致病因子对医务人员传染常发生于锐器和针刺损伤皮肤粘 膜或破损皮肤接触等方式传播，多发生于护士，其次是检验科人员及医生。长时间从事采血、急救以及妇、产科、血液疾患的操作，接触血量越 大，时间越长，机体获得致病因子的量越大。医疗、护理活动中一切可能 接触血液、体液的操作，包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及病 人各类标本的采集、传递、检验及废弃处理过程均可造成职业性感染。综 合不同国家或地区的研究资料，医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血， 感染乙肝的危险

7、性为2-40%，感染丙肝危险性为3-10%，感染HIDS为 0.2-0.5%。护理职业暴露感染HBV危险性明显高于HCV、HIV。2、血源性传染疾病乙型肝炎(HBV)，我国为乙肝的高发区之一，乙肝表面抗原携带率为 9.75%，实验证明HBSAg，阳性的血浆稀积1000万倍，给易感者注射后仍 可引起HBV感染医务人员，尤其是外科、口腔科、妇科、产科、内镜检查 的医生、护士、感染HBV甚多。丙型肝炎(HCV)人类对丙肝普通易感，我国丙肝的感染率一般为3%， 接触血液的护理人员感染率高达50-60%。国内外学者根据流行病学的研究 认为，HCV的传播途径50%可通过血液，10%通过性传播，40%传播途

8、径不 明确。艾滋病(AIDS)、AIDS是一种获得性免疫缺陷综合征。近年来发病率逐 年上升，据有关专家报道，自1988年以来，国外HIV感染的医务人员已 超过60人，我国同样面临着AIDS的职业感染危险。与AIDS的传播关系 最密切的是静脉抽血。无症状艾滋病毒感染者，对医务人员有较大威胁， 此类人无症状、无阳性体征，但每个感染者都是传染源，护理人员要提高 警惕。3、血液性传播疾病的职业防护血液性传播疾病多系由于意外接触有传染性的血液所致，一旦传染上给心 身及家庭带来不幸，到目前为止，血液性传染病尚无有效的治疗药物，因 此采取有效的预防措施是十分必要的。树立全面预防的观念：视每一例病人的血液、体

9、液、排泄物等均按传 染性的物品对待，预防污染其他物品及感染医务人员。严格遵守消毒、隔离制度，护理技术操作规程，污染器械分类消毒后 洗刷，一次性器械消毒后销毁操作时小心，尽量避免意外损伤。做好个人防护，操作时衣帽整齐、戴手套减少皮肤或粘膜直接接触血 液、体液、排泄物、皮肤或粘膜损伤时更应注意，接触血源性传染病人或 疑似血源性传染疾病时应戴双层手套，如血液、体液或排泄物可能溅到面 部，还需戴口罩、眼防护镜。接触病人血液、体液后，认真洗手，用肥皂 流水洗，避免造成感染和污染医疗环境，病人用过的针头放入针头回收器 中集中处理。采取必要的预防措施，增强体质，如注射乙肝疫苗，乙肝免疫球蛋白 等，皮肤被HI

10、V污染的针头刺伤或破损皮肤血污染后服用高效抗艾滋病毒 疗法，可使医务人员感染HIV危险性降低79%。使用安全产品，如使用真空抽血设备，取代注射器，用留置针取代钢 针、头皮针等。建立锐器损伤、针刺伤报告管理制度，护士一旦被刺伤，报告医院有 关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。4、血源性传播疾病暴露后的紧急处理锐器伤、刺伤：戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套；立即 用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度；同时 用流动净水冲洗伤口；用0.5%碘伏，2%碘盯，75%酒精对污染伤口进行 消毒。HBV暴露后应尽早监测抗体，并依据免疫状态及抗体水平采取相应

11、的处 理措施。HCV暴露后3-4周内进行抗体检测，6-9个月复查以确定是否感染HCV， 如感染、HCV要查肝功能，为尽早使用a干扰素提供依据，早治疗减少慢 性肝炎的发生。HIV感染后2周一3个月为窗口期，因此暴露后当时，暴露后1个月及 6个月进行连续监测以确定是否受感染，并参照美国CDC推出的时间，4h 以内，服用高效抗艾滋病毒疗法，二联疗法严重暴露用三联疗法，双肽芝， 双肽芝佳息患等按疗程服用。呼吸道传播疾病的暴露与防护1、职业暴露与呼吸道传染病医院是病人和病原菌携带者高度集中地方，是病原微生物聚集处，病房空 气、物体表面及医护人员手均有致病微生物的污染。有报道对门诊、病区 空气污染情况进行

12、监测结果，候诊室、注射室、治疗室空气污染严重超过 国家规定标准，不合格率达90%以上，对门诊、病区的门把、水龙头等物 体表面微生物监测检出金黄色葡萄球菌，革兰氏阳性杆菌等致病菌。医生 手带菌为76.9%，护士手带菌95.7%，卫生员手带菌100%。医护人员的白 工作服，抽样50件洗干净的白工作服监测，7件有菌生长占抽检总数的 14%。穿过的工作服监测50件，有22件有菌生长，占抽检总数的44%，检 出的细菌种类有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，志贺菌等病原微生物。长期在医院工作的医务人员的鼻咽部普遍携带病原菌，分离最率高为副流 感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。这些病原微生物在机体抵 抗力

13、下降，或局部微生态平衡失调时，入侵机体引起感染。医务员感染病 毒情况，国内某医院在1997年1-3月，1988年1-3月调查到医务人员中 携带有10种常见病毒，呼吸道合胞病毒、腺病毒3、7,流感病毒甲、乙， 副流感病毒1、2、3。柯萨奇病毒B组，巨细胞病毒等，医务人员易呼吸 道感染。2003年上半年SARS暴发流行期间，据卫生部统计确诊为SARS患者中， 18.8%为医护人员，住居各职业发病率的首位有资料表明护士的工作环境、工作性质，是造成护士这特殊群体结核菌感 染率增高的原因。国内对结核病医院新职工的结核病发病情况的调查显 示，在6年间新参加工作的30岁以下医务人员225名中，活动性肺结核

14、12例，青年医生2例，青年护士 10例，美国加利福尼亚州的调查资料指 出，医生结核的感染率为相同年龄普通人群的2倍。2、呼吸道传播疾病的职业防护一般措施增强体质，充足的睡眠，避免过度疲劳，适度的运动，增强抗病能力。有良好的营养状况，摄入蛋白质、维生素食物，注意营养的补充。避免受凉，接触呼吸道传染病人时戴口罩。预防接种多价肺炎球菌疫苗，注射后有效保护达5年，流感病毒疫苗注 射。特殊措施医护人员学习掌握呼吸道传染病消毒隔离的知识，对乙类传染病中的SARS禽流感等采取严密的隔离防护措施，定期做好消毒监测，保证消毒效 果。做好空气消毒，地面、物体表面消毒。病人的排泄物、分泌物，须排到加盖容器中，用15

15、00-2500mg/L有效氯消毒液，作用30-60分钟后倒入病人的厕所。五、物理因素暴露危险与防护物理因素暴露危险有噪声、高温、电离辐射、X线、r线等非电离辐射，微波、高频电磁伤、超声波、激光、紫外线、针刺伤、锐器伤等。(一)噪声1、噪声的来源，呼吸机、吸引器、治疗车、轮椅、开关门声，病人的呻 吟等。2、噪声对人体的影响耳鸣、听力下降。强噪声可使情绪不稳定，易激怒、易疲倦等，长时间噪声可有头痛、 头晕、耳鸣、心悸、睡眠障碍等。心血管系统，心率加快或变慢，血压不稳(多为升高)。3、噪声的防护在病区内做到“三轻”说话、走路、开关门轻。车轮上油，避免噪声。紫外线1、紫外线来源，自然光线，人工光源，紫

16、外线灯，电焊弧光，水银蒸气 弧光中的紫外线。2、紫外线对人体的危害眼睛：紫外线辐射对眼睛的损伤，可引起角膜炎、结膜炎，紫外辐射 对晶状体长期慢性的作用，可使晶状体混浊而致白内障的发生。皮肤：急性红斑反应、毒性反应，表现皮肤红斑水肿、水疱等症状。光变异性反应、荨麻疹，最严重的可致皮肤癌。3、紫外辐射的防护对自然紫外线辐射防护、出门、戴遮阳帽、带防护镜、涂布防晒霜。人工紫外辐射的防护主要：提高防护意识对紫外线灯操作按规程操 作；紫外线灯的开关应安装在室外；严禁紫外线消毒时进入消毒区域;进行紫外线照射，紫外线强度监测时应戴防护眼镜、帽子、口罩，避免 皮肤粘膜直接暴露在紫外线光下。针刺伤、锐器伤护士被

17、污染的针头刺伤率较高，福建医科大学协和临床医学院护理部作了 610名护士的调查，发生过针刺伤的有508人，发生率83.28%，其中72.5% 的人是被污染的针头刺伤，一年人均3.06次。湖南省肿瘤医院对手术室 37名护士进行调查，49%的护士曾被锐器损伤，刺伤1-8次。深圳市第七 人民医院142名护士，1年内被安甑划破手指60次，占42.9%，注射完毕 取下针头刺伤，59次占42.1%，抽血后套回针头帽刺伤58次，占41.4%， 手术室处理手术器械40次，占28.6%。1、针刺伤、锐器伤的危害身体危害：针刺伤传播职业性血源性传染病的危险性远远大于其他途 径皮肤、粘膜的传染，约占80%，目前已证

18、实有20多种病原体可经针刺伤 接种传播，其中最常见危害最大的有HBV、HCV、HIV，还有梅毒疟疾等。心理危害：针刺伤后承受不同程度的恐惧，焦虑等心理压力。经济危害：刺伤后的相关检查及治疗的费用美国报道，每例刺伤后相 关检查及治疗花费需51-3766美元。社会危害：血源性传播疾病存在着从患者到工作人员，从工作人员到 患者的双向传播途径。2、职业性针刺伤锐器伤的防护美国CDC的评定结果表明62%-88%的锐器伤是可以预防的，可采取以下措 施：加强职业预防培训，护士加强自我防护意识。改变危险行为：禁止用双手分离污染的针头和注射器；禁止用手 去弄弯针头；禁止用双手回套针头帽；禁止直接传递锐器(手术中

19、锐 器用弯盘或托盘传递)；禁止徒手携带裸露针头等锐器物；禁止消毒 液浸泡针头，及时将使用后的针头等锐器物立即丢弃到锐器收集容器内； 禁止直接接触医疗垃圾。建立针刺伤、锐器伤的登记报告制度。六、化学因素的危害及防护对策 (一)化学消毒剂1、化学消毒剂有醛类、环氧乙烷、含氯制剂、甲苯等，属挥发性化学制剂。2、对人体的损害1个PPM浓度甲醛气体，会直接损害呼吸道粘膜引起支气管炎、哮喘病、 皮炎等，急性大量接触甲醛可引起肺水肿。戊二醛引起皮炎、过敏、结膜炎及鼻窦炎。含氯消毒剂可损伤皮肤。环氧乙烷及酸类消毒剂侵入人体后可损害肝、肾及造血系统，导致机体免疫力下降。3、消毒剂损害的防护熟练掌握常规使用的化学

20、消毒剂性能、功效及配制操作规程，严格掌握化学消毒剂有效浓度和剂量，使消毒剂的用量既能达到消毒目的，乂不 造成更大的危害及浪费。检查和配制化学消毒剂时，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接触。消毒剂如不慎溅到皮肤上或眼睛里，应立即用清洁流水反复冲洗。易挥发性消毒剂要密闭保存；消毒剂放置在阴凉通风处，以免跑、冒、 滴漏造成环境污染。环氧乙烷消毒的物品须待环氧乙烷气体散尽后使用。0.2%戊二醛浸泡物品时，严密封闭防止气体泄露污染空气，使用前须 用无菌生理盐水冲洗干净。进行甲醛熏蒸空气消毒时，严禁人员进入，消毒后必须通风2小时， 将甲醛刺激性气味降到最低。(二)化疗药的职业暴露危险及防护化疗药物即肿瘤药物

21、，目前临床用化疗药物对护理人员的身体损害认识不 足，有学者对118名护士调查发现了解化疗药物作用机制的占55.1%，化 疗药物不良影响的为73.7%，有50.8%的护士不知道常用化疗药物毒性反 应和防护措施。1、化疗药的接触机会：肿瘤病人化疗时，护理人员有4种情况直接接触 化疗药物。配制化疗药；执行化疗，化疗药溢出；处理化疗污染物；处理病 人排泄物。2、化疗药物的侵入途径皮肤吸收：最常见的是在配药时注射器针头松脱导致药液外漏； 并内压力过高，导致药物液外溢；病人的床单、衣物、排泄物，可造成 护士皮肤污染；被化疗药物污染的注射器针头或碎安甑损伤皮肤，经皮 肤吸收；化疗药物微粒可以直接透过完整皮肤

22、进入脂肪组织吸收入血。消化道吸收：护士皮肤污染后未彻底洗手进食；配制化疗和执行 化疗时吃东西如嚼口香糖等。呼吸道吸收：化疗药物在配制过程中，可出现肉眼看不见的逸出， 形成含有毒性微粒的气溶胶，通过皮肤或呼吸道侵入人体，特别是配制粉 剂化疗药物时，药物逸出形成气溶胶吸入。化疗病人排出的粪便，呕吐 物、唾液处理不当，可对周围环境产生污染，影响医护人员的身体健康。3、化疗药物的职业危害及临床表现化疗药物对正常组织或细胞均有不同程度的损害，特别是对增殖活跃的造 血细胞，生殖细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞。早期临床表现：刺激性症状：如咳嗽、眼睛或粘膜不适。皮肤反 应：局部出现红肿、热、痛，甚至出现皮肤粘

23、膜坏死。胃肠道表现：恶 心、呕吐、腹泻、食管炎等。口腔炎、舌炎和口腔溃疡等。脱发。 造血系统表现：白细胞减少与血小板减少等。过敏反应：对化疗药物高 度敏感者可出现。远期毒性作用女性月经不调：调查显示，接触化疗药的护士，月经不调的发生率显著 增高，其中30-39岁者发病率为30.4%，40-45岁者为31.6%。畸胎、异 位妊娠和流产：生殖细胞分裂较快，很容易受抗癌药物，尤其是烷化剂的 干扰，直接接触化疗药物的孕妇，流产和畸胎的危险性显著增高。研究发 现，怀孕最初3个月内接触化疗药物流产率是没有接触者的2倍。怀孕最 初3个月内接触化疗药可致胎儿心脏缺陷、唇裂、腭裂，妊娠中后期接触 化疗药可致流产

24、或胎儿发育迟媛，中枢神经系统损害和各类白细胞减少。 男性生殖能力降低。致癌作用：抗癌药乂是致癌物质，可抑制人体免疫功能，经常接触抗 癌药若干年后有可能产生白血病，恶性淋巴瘤等与化疗药物相关的恶性肿 瘤。现已证实，烷化剂如氮芥(恩比兴)，环磷酰胺、白消安(马利兰) 有明显致癌作用。4、化疗药危害的防护(1)增强对化疗药物的防护意识执行化疗的护士应经过专业培训，包括化疗的基础知识，化疗的副作用及 预防处理，化疗潜在的职业危害及防护措施。增强防护意识，实施各项防 护措施。配制化疗药物的环境条件允许应设专门化疗药配药间，配有空气净化装置，在专用层流柜内配 药。如无条件，可使用垂直抽风或密闭橱，可减少护

25、士被动吸收化疗药的 机会，在一般台上配药时应铺设吸水纸，以吸附溅出的药液，以免蒸发造 成空气污染。配制化疗药时的防护配制化疗药时戴手套、割剧安甑时，应将安甑颈部的药液弹下，打开安甑 时应垫以纱布，以防划破手套，稀释粉剂化疗药时，溶剂应沿并壁缓慢注 入以防粉末逸出；抽取药液时以不超过注射器容量的3/4为宜，配药操作 完毕用清水擦拭操作柜内和台面，脱去手套后用肥皂及流水彻底洗手。执行化疗时的防护穿低渗透的隔离衣，戴手套，口罩及圆顶帽、护目镜；输化疗药物时，输 液管要先用配制化疗药同一的溶剂预充，以降低药液外溢和药液雾化的危 险。若需从莫菲滴管加药，应先用无菌棉球或无菌纱布围在滴管开口处， 然后再加

26、药，且速度不宜过快，以防药液从管口溢出，操作完毕应彻底洗 手。操作前后彻底洗手洗手是降低污染和防止药液进一步吸收的重要手段。如果皮肤接触了化疗 药后应立即彻底清洗。如不慎溅到眼睛里，要用大量的生理盐水，眼用平 衡液或清水冲洗。一些亲组织性化疗药物在24小时后仍可在局部残留， 如阿霉素等，故清洗一定要彻底，氮芥(恩比兴)、多柔比星、长春新硷 皮肤接触后，冲洗15min以上，氮芥接触皮肤后用2%硫代硫酸钠冲洗10min 以上。妥善处理用过的物品凡与化疗药物接触过的针头、注射器、输液管、棉球棉签等，要收集在专 用的密闭垃圾桶内统一处理，不能与普通垃圾等同处理。妥善处理污染物接受化疗的病人，48h内其血液、体液、分泌物及排泄物中都含有化疗药。 处理这些污物时要戴帽子、口罩及手套，病人便后便池冲水2次。化疗病 人的床单应单独处理，被污染的区域要用清水或去污粉清洗3次。药物溢出的处理在配制或进行化疗时，有时药液会意外的溢出(酒出、泼出)，溢出量大 于5ml者称大量溢出，如静脉点滴管突然脱落，溢出的化疗药可形成烟雾 而弥散给护士造成损害。对于溢出的处理，美国职业健康安全委员会建议， 凡涉及化疗的科室，均应备有化疗防溢箱，内装口罩1个，防溅护目镜1 副、手套2双、吸水小纱垫2块，清扫碎片的小扫