《临床医学》第十七节 黄疸

1、第十七节 黄疸病例患者，女，46岁患者2天前进食蛋炒饭后出现右上腹剧烈疼痛，阵发性加剧。1天后感畏寒、发热，体温达39；尿黄，皮肤黄染。既往体健。体格检查:T 39 P 110次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg。急性病容，浅表淋巴结未触及，巩膜皮肤呈金黄色。两肺呼吸音清。 HP110次/分，各瓣膜区区未闻及杂音。右上腹肋弓下可触及一囊性肿块，表面光滑，有明显触痛，Murphy征阳性。主诉右上腹痛2天，畏寒、发热、皮肤黄染1天。问题患者典型的症状是什么？患者典型的体征有哪些？该患者最可能的诊断是什么？为明确诊断需进一步做何检查？答案右上腹剧烈疼痛、畏寒、发热、黄疸急性病容，巩膜皮

2、肤金黄色，右上腹触及一囊性肿块， Murphy征阳性。急性胆囊炎腹部B超（肝胆胰脾）血清中胆红素升高 皮肤、粘膜、巩膜及其他组织和体液 发生黄染的症状和体征。隐性黄疸： 17.134.2mol/L显性黄疸： 342mol/L 概念 胆红素正常值总胆红素（STB) 1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素(CB) 0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素(UCB) 1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl）胆红素正常代谢过程葡萄糖醛酸胆红素非结合胆红素90%：脂溶性高：水溶性高红细胞破坏UCB肝脏胆道系统CB肠道粪便尿液肠肝循环1溶血性黄

3、疸3胆汁淤积性黄疸4先天性非溶血性黄疸2肝细胞性黄疸黄疸分类一（病因）黄疸分类二（性质）胆红素性质未结合胆红素升高结合胆红素升高 转换障碍 摄取障碍 生成过多 排泄障碍 病因、病机与临床表现1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸1.溶血性黄疸 （1）病因和发病机制： 各种溶血性疾病 先天性溶血性贫血 后天性获得性溶血性贫血海洋性贫血遗传性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血错型输血后的溶血蚕豆病蛇毒伯氨喹啉阵发性睡眠性血红蛋白尿等UCB毒性作用 肝代谢功能超过肝的代谢能力 （2）临床表现： 黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色 贫血： 原发疾病表现： 急性溶血：

4、 慢性溶血： 遗传性或家族性脾大 突然寒战、高热、 头痛、呕吐、四肢酸痛 血红蛋白尿(酱油色或茶色) 急性肾功能衰竭 （3）实验室检查： 胆红素：STB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 特点检查：急性溶血: 血液检查:贫血网织红细胞红系增生旺盛尿隐血试验2.肝细胞性黄疸 (1)病因和发病机制： 各种使肝细胞广泛损害的疾病 如：病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 肝癌 钩端螺旋体病 败血症等 (2)临床表现： 黄疸：浅黄至深黄色 原发疾病表现： 急性病毒性肝炎： 肝硬化： （3）实验室检查： 胆红素：STB CB UCB 尿胆原 尿胆红素 血液检查：肝功能损害（或、或-)3.胆汁淤积性黄疸 (1)病

5、因和发病机制：胆管阻塞、胆汁排泄障碍 肝内性： 肝外性： (2)临床表现： 黄疸：暗黄色，甚至黄绿色 皮肤瘙痒及心动过缓 尿色深，粪便浅灰或白陶土色 原发疾病表现： 急性胆囊炎、胆石症： 胰头癌： (3)实验室检查： 胆红素：TB CB UCB 尿胆原 尿胆红素 血清碱性磷酸酶及总胆固醇或缺如黄疸的实验室检查鉴别4.先天性非溶血性黄疸1.肝功能先天障碍 2.多为家族遗传性 伴随症状伴发热：伴上腹剧烈疼痛：伴腹水：伴肝大：伴胆囊肿大：伴脾大：问诊要点确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的时间与波动情况黄疸伴随症状及全身状况复习思考题1.名词解释：黄疸 隐性黄疸 显性黄疸 胆红素的肠肝循环2.简答：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别要点？1.出现肉眼可见的黄疸，血液中胆红素浓度应是：A.1.7mol/L B.17.1mol/L C.34.2mol/L D.68mol/L E.136mol/L 2.下列那种疾病可引起肝细胞性黄疸？A.蚕豆病 B.原发性胆汁性肝硬化C.毛细胆管型病毒性肝炎 D.胆总管结石 E.中毒性肝炎练习题3.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于：A.胰头癌 B.溶血性贫血 C.钩端螺旋