学生重点常见病监测表

1、学生重点常见病监测表表3-1 学生重点常见病监测表（中小学生版）（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：地市（州）：片区：口（1好片；2中片；3差片）区（县）：监测点：口 （1城区；2郊县） 单位名称（盖章）：学生自填学生编号：年级口口 编码4位：口口口口 性别：男 女出生日期：口口口口年月日 体检时间：口口口口年月日学生填写疾病史：是否患有以下疾病？（1）肝炎是否（2）肾炎是否（3）心脏病是否（4）高血压是否（5）贫血是否（6）糖尿病是否（7）过敏性哮喘是否（8）身体残疾是否专业人员填写下表视力检查结果请选择戴镜类型：口框架眼镜隐形眼镜夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左

2、）电脑验光单不戴镜粘贴处远视力检查表眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名:自动电脑验光结果球镜柱镜（散光）轴位（散光方向）眼轴长 度（mm）平均角膜曲率半径（mm）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。专业人员填写下表5.牙状况:5554535251616263646517161

3、51413121121222324252627牙冠 匚1 匚1 匚1 匚1 匚1 匚1 匚1口 口 口 口 口 口 口858483828171727374754746454443424131323334353637牙冠 口 口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口 口牙冠符号乳牙 恒牙乳牙 恒牙乳牙恒牙A0 无龋E4因龋缺失X8 未萌牙B1冠龋X5因其它原因失牙TT 外伤C2巳充填有龋F6窝沟封闭N9 不作记录D3巳充填无龋G7桥基牙，特殊冠或贴面乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F） 6.身高（厘米）：口. 口体重（千克）：口. 口脊柱弯曲：侧弯：胸段口无

4、侧弯 左凸 右凸度数IIIIII腰胸段口无侧弯左凸右凸度数IIIIII腰段口无侧弯左凸右凸度数IIIIII前后弯曲：口无前后弯曲异常,直背前凸异常后凸异常度数:IIIIII血压：收缩压（毫米汞柱）：口口口舒张压（毫米汞柱）：口口口 是否来月经（仅女生填写）否 是首次月经年龄周岁是否遗精（仅男生填写）否是首次遗精年龄 周岁血红蛋白*（贫血监测点填写）：g/L 体成分* （部分初中填写）：全身体脂率 ；腹部体脂率 ；全身肌肉量 千克；躯干部肌肉量千克填表人/体检人签名：填表日期：年_月_日ID口口 表3-2 学生重点常见病监测表（大学生版）（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区

5、）： 地市（州）：片区：口（1好片；2中片；3差片） 区（县）：监测点：口 （1城区；2郊县）单位名称（盖章）：学生自填学生编号：年级口口 编码4位：口口口口 性别：男 女出生日期：口口口口年月日 体检时间：口口口口年月日学生填写疾病史：是否患有以下疾病？（1）肝炎是否（2）肾炎是否（3）心脏病是否（4）高血压是否贫血是否（6）糖尿病是否（7）过敏性哮喘是否（8）身体残疾是否专业人员填写下表裸眼视力：右：口.口 （按5.0计数法）左：口.口 （按5.0计数法）5554 535251616263 645554 535251616263 646517161514 131211212223 2425

6、26牙冠口 5.牙齿检查:2785 84 83 82 8171 72 73 74 7547 46 45 44 43 42 4131 32 33 34 35 36牙冠匚1 匚1 匚1 匚1 匚1 匚1 匚1口 口 口 口 口 口牙冠符号乳 恒乳 恒乳 恒牙 牙牙 牙牙 牙A0 无龋E4 因龋缺失X8 未萌牙B1 冠龋X5因其它原因失牙TT 外伤C2已充填有龋F6 窝沟封闭N9不作记录D3已充填无龋G7桥基牙，特殊冠或贴面乳牙：龋（d）、 失（m）、 补（f）； 恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）37牙周状况 55545352515554535251616263646517161514131211

7、21222324252627牙龈出血牙石牙周袋附着丧失858483828171727374754746454443424131323334353637牙龈出血牙石牙周袋附着丧失牙龈出血牙周附着丧失0无00-3mm1有14-5mm（釉牙骨质界在第一个黑区内）9不作记录26-8mm（釉牙骨质界在两个黑区之间）X缺失牙39-11mm（釉牙骨质界在第二个黑区内）牙石4 12mm（釉牙骨质界超过第二个黑区的上限）0探诊后没有牙石9不作记录1探诊后有牙石X缺失牙9不作记录X缺失牙牙周袋0无9不作记录X缺失牙1牙周袋4-5mm （龈缘在第一个黑区内）2牙周袋N6mm （龈缘超过第一个黑区的上限）身高（厘米）

8、：.体重（千克）：口. 血压：收缩压（毫米汞柱）：口舒张压（毫米汞柱）：口口口是否来月经（仅女生填写）？否 是，大约 天一次，每次平均天，首次月经年龄 周岁。是否遗精（仅男生填写）？ 否 是，首次遗精年龄 周岁填表人/体检人签名：填表日期：年月日ID口口 表3-3学生重点常见病监测表（幼儿园版）（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：地市（州）：片区：口（1好片；2中片；3差片）区（县）：口口监测点：口 （1城区；2郊县） 单位名称（盖章）：学生编号：年级口口 编码4位：口口口口 性别：男 女出生日期：口口口口年月日 体检时间：口口口口年月日视力检查结果请选择戴镜类型：口框架眼镜 隐形眼镜电脑验光单夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）粘贴处不戴镜眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名:自动电脑验光结果球镜柱镜（散光）轴位（散光方向）眼轴长度（mm）平均角膜曲率半径（mm）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：