心力衰竭 (5)精品课件

1、关于心力衰竭 (5)第一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月心力衰竭(Heart Failure) 定义： 各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征大多情况：心肌收缩力下降 少数情况：心肌收缩力正常心肌收缩力下降 心排血量 器官、组织血液灌注不足肺循环、或体循环淤血第二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月病 因 （Pathogeny) 一.基本病因 （一）原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害： 2、心肌炎或心肌病： 3、心肌代谢障碍性疾病：第三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月病 因 （Pathogeny)（二）心脏负荷过重 1、压力负荷过重(后负荷)： 2、容量负荷过重(前负

2、荷) ： 1）瓣膜关闭不全： 2）分流性先心病：第四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月病 因 （Pathogeny)二. 诱因： 1、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊 2、心律失常：房颤多见 3、血容量增多：摄盐、补液 4、过度劳累或情绪激动：妊娠 5、治疗不当： 6、原发病加重第五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月病理生理(pathophysiology) 一、代偿机制 1.Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液代偿机制血流动力学异常心肌损害，心肌重塑 神经内分泌激活 心钠素、血管加压素、内皮素 交感N兴奋性第六张，PPT共四十八页，创作于2022年6月病

3、理生理(pathophysiology) 二、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍: 见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时 2、心室肌顺应性减退及充盈障碍 见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）第七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月心衰类型（Category) 1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 2.按病程：急性心衰、慢性心衰 3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.心功能不全程度判断： （1）NYHA心功能分级-P165 （2）6min步行试验 -P166 评价心脏的储备功能评价心衰治疗疗效第八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月慢性心力衰竭(chronic hear

4、t failure)第九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月临床表现一、左心衰竭：肺淤血 + 心排量减少 1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、疲倦、心悸 4.少尿及肾功能损害 1.肺部湿性罗音 2.心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、P2亢、S3（病理性）症状体 征第十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月临床表现二、右心衰竭：体循环淤血 1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难 1.水肿 2.颈静脉征 3.肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 4. 心脏体征 三、全心衰竭 症状体 征第十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月实验室检查一.X线检查：提供心脏及肺部的信息二

5、.超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣 膜疾病三.放射核素检查：四.心-肺吸氧运动试验：五.心电图：第十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月诊断与鉴别诊断 一、诊断： 病因、病史、症状、体征、检查 二、鉴别诊断： 支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化伴腹水第十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗一、原则与目的 -除缓解症状以外，应达到以下目的 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率第十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗二、治疗方法（一）病因治疗 1、基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术 2、诱因治疗： 抗感染、抗心律失常

6、、纠正贫血、甲亢 3、改善生活方式： 戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性 有氧运动第十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗（二）药物治疗 1、标准药物 （1）利尿剂 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （3）受体阻滞剂 （4）洋地黄制剂第十六张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗（二）药物治疗 2、其他药物 （1）醛固酮拮抗剂 （2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） （3）钙拮抗剂 （4）cAMP依赖性正性肌力药 （5）血管扩张剂第十七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗利尿剂 是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。 机 制:通过抑制肾小管特定部位

7、Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留,减轻肺淤血,降低前负荷.第十八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗利尿剂 特 点: 1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 2.唯一能控制心衰患者的液体潴留 3.合理应用是关键第十九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗利尿剂 不良反应： 1.干扰电解质与尿酸代谢 2.神经内分泌激活 3.低血压与氮质血症 用 法：小剂量始.逐渐加量.小剂量维持。 代表药物：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂第二十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗ACEI 已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制：1.扩血管； 2.抑制醛固酮； 3.抑制交感神经兴奋性； 4.

8、改善重构。第二十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗ACEI 适应证： 所有LVEF 225mol/L 3.高血钾：K+ 5.5mmol/L 4.低血压：SBP 90mmHg第二十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗ACEI 不良反应： 低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳 用 法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。 代表药物：卡托普利. 苯那普利. 培哚普利12.525mg Bid510mg qd24mg qd第二十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗 阻滞剂 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。 适应证：在ACEI、利尿剂基础上

9、加用，所有 NYHA心功能、级患者病情稳定， LVEF40%,均须用,适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者） 禁忌证： 支气管痉挛性疾病， 心动过缓(HR60次/分) 或 及以上AVB第二十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗阻滞剂 用法： 极低剂量始,2-4W加倍,达到个人最大耐受量 不良反应：低血压 液体潴留 心衰加重 心动过缓或AVB 第二十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗阻滞剂 代表药物： 非选择性（心得安） 1高选择性（倍他乐克） 2550mg bid 1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛）1020mg bid或 tid第二十六张，PPT共四十八页，创作于20

10、22年6月治疗洋地黄制剂药理作用： 正性肌力作用 电生理作用-抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用第二十七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗洋地黄制剂 不良反应： 主要见于大剂量时，有心律失常， 胃肠道症状、神经精神症状等。 用法：与ACEI、利尿剂、阻滞剂合用， 不主张早期使用。多表现为-室早二联律第二十八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗洋地黄制剂 特别在： 低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维拉帕米、 胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒 代表药物：地戈辛、西地兰、毒K 第二十九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗醛固酮拮抗剂 醛固酮保钠排钾致低钾，低镁 心肌重

11、塑心肌纤维化加重心衰 长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用。第三十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗醛固酮拮抗剂 用 法： 螺内酯（安体舒通） 20mg qd 使用于近期或目前IV级心功能患者，在轻、中度心衰患者中的有效性、安全性尚有待确定。第三十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗ARB 阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AngII1受体结合。 代表药物：氯沙坦，缬沙坦50100mg qd80160mg qd第三十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗ARB 1.治疗慢性心衰有

12、效，但是否相当或优于ACEI尚未定论，不宜取代ACEI广泛应用于心衰治疗。 2.可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者,亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。 3.患者对阻滞剂禁忌时，可予ARB+ACEI。第三十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗钙拮抗剂 这类药物不宜用于治疗心力衰竭 它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用。代表药物 ： 短效-心痛定、尼群地平 长效-非洛地平、氨氯地平 5mg qd 5mg qd或10 mg qd 10 mg qd第三十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治

13、疗cAMP依赖正性肌力药 通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或临床表现，反而增加死亡率。 分2类： -肾上腺素激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农(已禁用).，qid 注射剂:50mg, 100mg/支 第三十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗血管扩张剂 小静脉扩张剂：扩张静脉可减少有效循环血量, 减轻肺淤血,例：硝酸甘油。 小动脉扩张剂：降低周围循环阻力,改善左室射 血功能,提高射血分数与心排量, 例:酚妥拉明,肼苯达嗪。 动、静脉扩张剂：硝普钠 第三十六张，PPT共四十

14、八页，创作于2022年6月心力衰竭治疗建议概要-P174 I级：控制危险因素、ACEI II级: ACEI,利尿剂,阻滞剂,地戈辛用或不用 III级：ACEI，利尿剂，阻滞剂，地戈辛 IV级：ACEI，利尿剂，地戈辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂 不同NYHA心功能分级心衰患者的治疗 第三十七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月心力衰竭治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室扩大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜病手术、冠心病血管重建）判断液体潴留情况 无液体潴留症状或体征 (NYHA II、III级）（NYHA) IV级）ACEI 地戈辛 有液体潴留

15、症状或体征 利尿剂 醛固酮受体拮抗剂阻滞剂第三十八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月舒张性心力衰竭的治疗 1.阻滞剂: 改善心肌顺应性 2.钙拮抗剂: 改善心肌主动舒张功能 3.ACEI: 控制高血压，改善心肌血管重构 4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导,保证心室充分充盈 5.肺淤血者予适量静脉扩张剂或利尿 6.无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药物与收缩功能不全有别 心脏无明显扩大，EF正常，室间隔增厚，左室壁增厚或其它心壁增厚，LVEDF第三十九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月顽固性心力衰竭治疗 对策： 寻找病因、诱因（风湿活动，感染性心内膜炎，贫血，甲亢，电解质紊乱，洋

16、地黄过量，肺梗塞等） 对于不可逆心衰：心脏移植第四十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭(acute heart failure) 第四十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭概述 急性心脏病变心排量急骤下降组织器官灌注不足，急性淤血综合征 急性右心衰仅见于大面积肺梗死。第四十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭1. 与冠心病有关 2. 感染性心内膜炎 3. 血压变化,心律失常,输液过多过快等。 病生基础：心收缩力下降心排量减少 LVEDP升高肺淤血。病因与发病机制 第四十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭 突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗， 咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧 而神志模糊。 肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部 奔马律，P2亢进。临 床 表 现 症状： 体查： 第四十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭 支气管哮喘与心源性哮喘 诊断与鉴别诊断 第四十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月急性心力衰竭1. 坐位