护理查房引领与质控表格

1、护理质控表格及 实用护理查房 引领沈阳市护理质控中心主任中国护理在线网总监 李冰 网址:WWW.CCMB.COM.CN 网址 ： :25749050 81861189护理单元登记局部质控局部护理查房.会诊的实施指导临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理工程等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在3040分钟。护理教学查房：根据教学大纲的要求，针对专科疾病

2、的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。护理行政查房 院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。查 房 者总分查房内容参加人员（科内质控小组成员参加）检查内容评分标准存在问题得分着装仪表环境物品准备10分1、着装整齐、佩戴胸卡2、站位规范3、语言流畅、表述清晰4、环境整齐、安静5、物品、资料齐全查房目的10分1、目的明确、态度端正、重点突出2、结合临床实际、方法合理注：时限30分钟。护理行政查房质量检查标准检查时间： 序号：负责护士30

3、分相关知识掌握1、职责、周日程、制度2、本岗位相关知识工作质量1、周末质量符合标准2、各种表格等级齐全3、当日周、日程落实护士长50分检查反馈1、按质控标准分工明确2、质控人员分组检查质量大质控目的护士长总结1、发现问题能力2、指导能力3、提问有一定深度、广度纠偏措施1、评价客观2、纠偏联系实际、切实可行科级护理行政查房:科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除平安隐患的过程。护理业务查房的意义 护理业务查房，是临床各项护理活动中，最有价值的

4、活动之一。是发现护理问题，护理缺乏，及时修正指导护理措施，保证提高护理质量的有效措施。护理临床业务查房质量评分标准科室： 查房者： 责任护士： 总分：项目内容范围分值质量要求存在问题得分物品准备一般物品：查房车、听诊器、打诊锤、手电筒、压舌板、病历、专科用品10分1物品齐全、规范化2结合专科、实用化缺少一项扣1分仪表行为语言素质1着装2站位3语言10分1着装整齐2站位规范3语言通顺流畅、运用医学术语4主动与病人沟通每项中一处不足扣1-2分责护报告病历1患者的一般情况（如：床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）2简要病史、既往史、过敏史3辅助检查的结果及治疗4患者当日的病情5当日护

5、理问题、护理措施及护理效果15分1报告内容完整、准确2护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当3护理措施具体、有可操作性、落实效果明显4体现与病人沟通每项中一处不足扣1-2分护理查体1基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、服、四肢活动、皮肤、各种管道等2专科查体20分1查体程序正确、项目全面、重点突出2查体手法规范3与病人沟通自然得体有技巧4专科查体密切结合专科特点5查体后小结突出阳性体征与专科特点每项中一处不足扣1-2分查房指导1责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当2协助解决护理疑难问题3对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导25分1

6、对护理程序的应用给予补充、修正指导作用强2对疑难护理问题提出个人见解并有独到之处3能体现本专业前沿信息每项中一处不足扣2-3分讨论问题1疾病相关知识2疑难或不妥的护理问题及护理措施3提出本专科国内、外护理进展情况10分1讨论的问题仅仅围绕该病人目前病情2讨论的问题有一定的深度，对病人及护理人员有指导作用，有利于业务水平的提高3了解、掌握国内、外护理动态每项中一处不足扣1-2分 护理查房温馨提示1： 护理查房的重心是病人，在任何一种护理业务查房中，查房的重心都是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。温馨提示2： 责任护士的报告，应是运用护理程序的过程，即要确定护理问题，采取执行医疗护理措施，报告护

7、理效果。 温馨提示3： 任何一种形式的护理查房，责任护士都应提出需要查房者解决的问题，以到达提高、指导责任护士护理效果的目的。 温馨提示4： 查房者的指导及对问题的修正是护理业务查房的关键，任何一种类型的业务查房，查房者都应在该工程上表达专业水平。 温馨提示5： 临床护理查房的目的是检查指导责任护士的护理质量，重点了解病人现存护理问题、措施及效果。 温馨提示6： 个案护理查房的目的是解决疑难，、复杂、特殊病人的护理方法，通过对病人全面的护理问题、措施及效果的了解，根据责任护士提出需要指导的问题，制定下一步的护理方案。 温馨提示7： 教学查房的目的是针对教学大纲的要求，选择专科中典型，复杂的病人

8、，通过对病人护理问题、护理错施、护理效果的了解，复习相关的理论知识，指导下一步护理*。 温馨提示8： 护理业务查房记录的重点是：责任护士、病人提出的问题，查房者的指导意见及前瞻性的信息。 温馨提示9： 查房者的指导应具有发现问题、提出问题、解决问题、介绍前沿信息的能力。 温馨提示10: 责任护士报告病例的重点还应包括病人的阳性检查化验、病症体征、正在应用的药物,特殊治疗,仪器、操作、引流及效果。 温馨提示11:护理行政查房是护理质量深入、全面的检查，是保证临床护理质量最有效的管理方法。 温馨提示12： 护理病例讨论是对疑难、复杂、死亡、特殊病人的护理方案，进行讨论、总结的过程，为了更好的进行下

9、一步的护理，总结过去的经验及教训，进一步提高护理质量。温馨提示13： 护理病例讨论是对疑难、复杂、死亡、特殊病人的护理方案，进行讨论、总结的过程，为了更好的进行下一步的护理，总结过去的经验及教训，进一步提高护理质量。温馨提示14： 教学查房护理查体，要标准地对病人进行全面的体格检查，为学生做标准的示范查体，查体后应作以总结倾听病人的述说 给病人说话的时间,让病人表达心声,希望了解自己的病,给病人反问的时机. 。温馨提示15： 查房时，对患者不便表达的诊断， 可省略或用其它患者可接受的 诊断代替，并向家属说明。温馨提示16： 临床护理查房是以解决现存问题 为目标的实用性较强、时间较短的 简捷、实用的查房形式。温馨提示17： 护理个案查房需要讨论、解决特殊及疑难的问题，要拿出新的措施或指导性意见。温馨提示18： 护理教学查房应选择各专科主要病种、病情相对