骨伤科肱骨外科颈骨折中医诊疗方案(试行版)

1、肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（ZY/T001.9-94）。（ 1）有外伤史。（ 2）好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。（ 3）局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦音和异常活动。（ 4） X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（ 1）局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。（ 2）需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可

2、采用经胸投射法拍片。（ 3）肱骨近端骨折的Neer分型： I 型：无移位或移位小于1cm或成角小于 TOC o 1-5 h z 45 度； II 型：解剖颈骨折（2 部分骨折）； III 型：外科颈骨折（2 部分骨折）；IV 型： 大结节骨折（ 2、 3、 4 部分骨折）； V型： 小结节骨折（ 2、 3、 4 部分骨折）；VI 型：骨折脱位型（2、 3、 4 部分骨折及累及关节面的骨折）。（二）骨折分期及证候诊断血瘀气滞证：伤后1 周2 周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。瘀血凝滞证：伤后2 周4 周。瘀血未尽，筋骨未复。肝肾不足证：伤后4周。表现为骨折愈合

3、迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离，多向内成角。内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位， 手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科颈断裂成几块。二、治疗方法（一）手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。外展型骨折三人复位法：患

4、者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提来。屈肘 90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。跨臂复位法：患者坐位，术者站立于患侧后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方挎过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前、 内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵拉，使之复位。内收型骨折外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方

5、向牵拉，矫正重叠移位。 然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。过度外展复位法：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，

6、以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。骨折合并关节脱位一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90150，拔伸牵引10 分钟 20 分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹， 张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移

7、位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶， 其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。（二）外固定1三角巾悬吊：适用于无移位骨折或不全骨折。2超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折处稳定的外展型骨折或粉碎型骨折。固定时用夹板四块，长夹板

8、三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时， 在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3个放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内

9、收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧， 然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3 周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg 4kg， 以使患侧肩部离床，亦可配合铁丝外展架，将患肢固定于外展前屈位，外展角度视移位程度而定，前屈约30， 3 周 4周后，拆除外展架。夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再

10、移位。夹板固定时间约4 周 5 周，当骨折临床愈合后拆除。3外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。（三）闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，断端稳定后在针周围消毒敷料覆盖，三角巾悬吊4 周 5 周。（四） 辨证选择口服中药汤剂或中成药1血瘀气滞证：伤后1 周 2 周内。治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、川芎等。中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。2瘀血凝滞证：伤后2

11、 4 周。治法：活血和营，接骨续筋。推荐方药：接骨紫金丹等加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶等。中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。3肝肾不足证：伤后4周。治法：补益肝肾，调养气血。推荐方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。（五）针灸治疗温针群刺法治疗肱骨外科颈骨折后期或术后肩关节活动功能障碍：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线照射，配穴合谷、阳陵泉、 阿是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。（六）其他疗法：1骨折固定稳定后如果存在骨质疏松、骨折延迟愈合等，可选择电脑骨折愈合仪等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合，每日 1

12、次 2 次， 每次 30 分钟。2后期肩关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1 次 2 次，每次30 分钟。3 后期肩关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日 1 次 2 次，每次30 分钟。（七）功能锻炼肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后， 局部血肿易与附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。1内收型复位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活动。至2 周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收

13、活动。至3 周时，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4 周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。2外展型在复位后1 周内可做握拳、屈肘、提肩活动。至2 周时可做患肢的前屈、内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3 周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4 周时酌情解除外固定，此时加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收活动，逐步加强肩关节活动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对年老的患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始

14、，练功一般每日2 次 3 次。（八）护理调摄1体位要求患肢应置于屈肘90位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧臂。外展型骨折，不可做患肢外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。2患肢肿胀的护理因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。3心理调护突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑， 因此护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，以解除其顾虑而能积极锻炼以配合治疗。4家庭护理（ 1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。（ 2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D 或鱼肝油以促进钙质吸收。