各级医疗机构医院护理行政管理制度汇编

1、各级医疗机构医院护理行政管理制度汇编目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc4945 一、护理部工作制度 PAGEREF _Toc4945 h 3 HYPERLINK l _Toc11661 二、护理质量管理委员会工作制度 PAGEREF _Toc11661 h 4 HYPERLINK l _Toc28477 三、护理工作会议管理制度 PAGEREF _Toc28477 h 4 HYPERLINK l _Toc9652 四、护士长管理制度 PAGEREF _Toc9652 h 5 HYPERLINK l _Toc18860 五、护理行政总值管理制度 PAGEREF _

2、Toc18860 h 6 HYPERLINK l _Toc6617 六、护士长夜间查房制度 PAGEREF _Toc6617 h 7 HYPERLINK l _Toc32390 七、午夜、节假日护理质量督导制度 PAGEREF _Toc32390 h 7 HYPERLINK l _Toc29841 八、紧急状态下护理人力资源调配制度 PAGEREF _Toc29841 h 8 HYPERLINK l _Toc31534 九、护理人员管理规定 PAGEREF _Toc31534 h 8 HYPERLINK l _Toc28235 十、护士薪酬制度 PAGEREF _Toc28235 h 9 HY

3、PERLINK l _Toc31879 十一、护理人员同工同酬、福利待遇、社会保险等制度 PAGEREF _Toc31879 h 9 HYPERLINK l _Toc26059 十二、护理人员请假制度 PAGEREF _Toc26059 h 13 HYPERLINK l _Toc19977 十三、“五个到位”服务管理制度 PAGEREF _Toc19977 h 13 HYPERLINK l _Toc18783 十四、护理人员奖励、惩戒制度 PAGEREF _Toc18783 h 14 HYPERLINK l _Toc6809 十五、护理人员职业防护制度与保健措施 PAGEREF _Toc680

4、9 h 16 HYPERLINK l _Toc32487 十六、推进开展优质护理服务的保障制度 PAGEREF _Toc32487 h 19 HYPERLINK l _Toc9471 十七、推进开展优质护理服务的保障措施 PAGEREF _Toc9471 h 19 HYPERLINK l _Toc26848 十八、推进开展优质护理服务的考评激励机制 PAGEREF _Toc26848 h 20 HYPERLINK l _Toc11568 十九、新业务新技术准入管理制度 PAGEREF _Toc11568 h 21 HYPERLINK l _Toc22807 二十、护理文件管理制度 PAGERE

5、F _Toc22807 h 21 HYPERLINK l _Toc12488 二十一、护理制度实施登记制度 PAGEREF _Toc12488 h 21 HYPERLINK l _Toc1461 二十二、护理部与有关科室协调关系制度 PAGEREF _Toc1461 h 22 HYPERLINK l _Toc26721 二十三、护理技术档案管理制度 PAGEREF _Toc26721 h 23 HYPERLINK l _Toc31666 二十四、请示报告制度 PAGEREF _Toc31666 h 23 HYPERLINK l _Toc12468 二十五、病人告知管理制度 PAGEREF _T

6、oc12468 h 24 HYPERLINK l _Toc8702 二十六、仪器设备器械使用管理制度 PAGEREF _Toc8702 h 25 HYPERLINK l _Toc17825 二十七、住院病人更改姓名工作制度 PAGEREF _Toc17825 h 26 HYPERLINK l _Toc15074 二十八、患者身份识别、转接与登记制度 PAGEREF _Toc15074 h 27 HYPERLINK l _Toc9873 二十九、“腕带”标示身份识别制度及程序 PAGEREF _Toc9873 h 29 HYPERLINK l _Toc32096 三十、晨会及床头交接班要求 PA

7、GEREF _Toc32096 h 30 HYPERLINK l _Toc30416 三十一、护士交接患者制度 PAGEREF _Toc30416 h 31 HYPERLINK l _Toc28317 三十二、护理制度、职责、常规等相关文件修订规定与程序 PAGEREF _Toc28317 h 32 HYPERLINK l _Toc463 三十三、新入职、轮岗、转岗人员岗前培训及考核制度 PAGEREF _Toc463 h 33 HYPERLINK l _Toc9116 三十四、夜班护士值班制度 PAGEREF _Toc9116 h 33 HYPERLINK l _Toc2678 三十五、护士

8、注册制度 PAGEREF _Toc2678 h 34 HYPERLINK l _Toc5590 三十六、护理人员执业准入制度 PAGEREF _Toc5590 h 35 HYPERLINK l _Toc1506 三十七、护理专项技术操作资格准入管理办法 PAGEREF _Toc1506 h 37 HYPERLINK l _Toc18791 三十八、护理人员分能级管理及定级办法 PAGEREF _Toc18791 h 37 HYPERLINK l _Toc9548 三十九、口头医嘱执行制度 PAGEREF _Toc9548 h 39 HYPERLINK l _Toc14836 四十、医嘱核对处理

9、制度及流程 PAGEREF _Toc14836 h 39 HYPERLINK l _Toc28648 四十一、模糊医嘱的澄清制度与流程 PAGEREF _Toc28648 h 40 HYPERLINK l _Toc27510 四十二、重点环节护理管理制度 PAGEREF _Toc27510 h 41 HYPERLINK l _Toc29950 四十三、护理部对重点科室的管理制度 PAGEREF _Toc29950 h 41 HYPERLINK l _Toc9859 四十四、护理投诉管理制度 PAGEREF _Toc9859 h 42 HYPERLINK l _Toc8076 四十五、护理风险（

10、缺陷）防范制度 PAGEREF _Toc8076 h 43一、护理部工作制度（一）根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。（二）经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。（三）合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。（四）负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工

11、作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。（五）全面实施以病人为中心的整体护理。（六）做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。（七）定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。（八）了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。（九）经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。（十）掌握全院护理人员的工作学

12、习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。二、护理质量管理委员会工作制度（一）护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长集体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。（二）医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。（三）医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。（四）开

13、展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。（五）负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。（六）定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。（七）认真调查研究，做好护理操作的分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。三、护理工作会议管理制度（一）护士长例会由护理部主任主持会议，全院护士长参加。如护士长因出差、休假等不在时，应由质控护士或指定代替人员参加。每月1-2次，参会者须认

14、真记录，方便及时、正确地向护士传达。会议内容：分析、讲评、研究全院护理工作及护理质量，介绍护理管理经验，交流护理管理信息。结合护理工作存在的问题，提出整改措施，同时听取护士长对护理部工作的反馈意见；传达上级有关知识及会议精神；布置护理工作任务。（二）科护理例会由护士长主持，全体护士参加并签到。每月召开一次。会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题及解决办法，制定有关措施；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。四、护士长管理制度制定和健全本科室各种护理工作制度、专科护理常规、医德医风教育条例等，并定期组织学习、落实和考核。对本科室护理工作管理安排有序：对各类物品、药品管

15、理有序，有定期清点交接制度，护理人员各班次安排合理。实行护士长手册制： 对本职工作有年计划、月小结、周重点的安排。 对护士业务学习有计划有具体落实的安排。 对本科室护理质控检查每季度1次，有记录、有处理措施。 每周定时参加主任或主治医师查房，对护理存在的问题及时解决，并有记录。 护士考试成绩、本科大事记均属于册内项目。 每月组织护理业务查房、病例讨论，提高护理质量。教学有组织、有计划，按护理部要求完成。有各种信息数据登记：工作量、差错事故、输液反应、各种质控达标率。定期组织工休座谈会及调查护理人员服务质量，并有记录，对提出的意见有处理措施。 每月于28号前必须将科内各种管理资料提交到护理部。五

16、、护理行政总值管理制度为了加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。 护理总值班实行24小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。护理总值班应按规定着装，佩带胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。护理总值班职责：检查一级护理、病危病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的实施情况，给予必要的协调与技术指导。检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及查对制度的落实情况。督导病室安静、安全管理、麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。

17、如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致、实事求是，客观真实反映晚间病区工作情况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。认真填写护理总值班登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士，病区应给予

18、表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。护士长值班期间要保持通信通畅，不能以任何籍口推诿。值班人员因故变动由要求变动者负责通知门卫，并告知护理部。各位总值班护士长要严格按查房的要求来执行。六、护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加。护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。 值班者要履行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要

19、时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责任值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。七、午夜、节假日护理质量督导制度（一）执行护士长夜查房制度。（二）由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。（三）加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。 （四）重点科室如急诊科、手术室、ICU等高

20、风险科室要重点检查。（五）根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。（六）督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。八、紧急状态下护理人力资源调配制度（一）因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。 （二）若本群内不能解决，由护士长报告护理部进行全院调配，及时替代。（三）所调入人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务， 保证护理质量。（四）在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长

21、或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。九、护理人员管理规定（一）本规定是依据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行的护士条例制定。（二）本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。（三）凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。（四）从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。（五）进修护士、实（见）习生必须执行我院护理人员执业准入制度规定，助理护士必须在护士指导下协助

22、护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。（六）护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。（七）护士有承担预防保健工作、宣传疾病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。（八）护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。（九）护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。（十） 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调配，参加医疗救护和预防保健工作。（十一）护士依法履行职责的权利受

23、法律保护，任何单位和个人不得侵犯。（十二）护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节轻重予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。十、护士薪酬制度（一）由人事部门和财务部门按国家规定职称、工龄等条件核定护士的基本工资。（二）“以效率优先、兼顾公平”为原则，推动护士薪酬分配。（三）建立以工作量、工作质量、服务质量、岗位风险等为基础的绩效工资分配管理体系，突出岗位特点，实行院科两级分配制度。（四）实行同工同酬、即同一岗位、同一职称、同样的技能享受同样的待遇。十一、护理人员同工同酬、福利待遇、社会保险等制度根据护士条例及中华人民共和国劳动合同

24、法的相关规定，为稳定临床一线护士队伍，保证（在编和聘用）在执业活动中按时获取国家或医院规定的工资报酬，享受相同的福利待遇和社会保险，制订护理人员同工同酬制度。（一）“同工同酬”，是指用人单位对于在相同岗位、从事相同工作、付出等量劳动，并且得相应劳动业绩的劳动者应支付同等的劳动报酬，同工同酬的条件：1.劳动者的工作岗位、工作内容相同。2在相同的工作岗位上，付出了同样的劳动工作量。3同样的工作量取得了相同的工作业绩。4不同种族、民族、身份的人，实行同工同酬。（二）严格执行中华人民共和国劳动合同法、护士条例的相关规定，护士执业，有获取工资报酬、享受福利待遇和参加社会保险的权利，有获得与其所从事的护理

25、工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。1护士应享有的福利待遇包括工资、各种津贴以及在生育、病症、伤残、休假、退休等方面的福利。2建立科学的绩效考核机制，在护理人员队伍中实行“岗高薪高、以岗定酬、绩效工资”的分配制度，护士的收入分配、职称晋升、奖励评优等向临床一线护士倾斜，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。3为聘用护理人员建立人事代理和社会保险代理关系，解决聘用护理人员的档案管理、技术职称评审考核、工资福利待遇调整问题。（三）护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。（四）聘用护士的资质、

26、岗位技术能力及要求1.资质要求执业资格：执业护士专业要求：护理专业学历要求：中专或以上学历，或参照临床职称的有关文件规定。2岗位要求在护士长和科主任的领导下，及护师的指导下工作。认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对制度及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故发生。做好患者的基础护理和心理护理工作。认真做好危重患者的病情观察和抢救工作，落实各种抢救物品、药品的准备、保管制度。协助医师进行各种治疗，采集各种检验标本。经常巡视病人，密切观察并记录患者的病情变化，如发现异常情况及时报告并处理。 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结

27、经验，撰写论文，以提高护理水平。指导护生、助理护士、配膳员工作。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，为病人做好健康教育。办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。认真做好病室物资、器材的使用、保管、保养，并注意坚持勤俭节约的原则。3岗位技术能力要求：按照医院各级护埋人员培养计划实施与考核（五）临时聘用护士管理办法1聘用条件(1)必须经过三年以上正规培训取得护理专业毕业证书及护士资格证书；(2)身体健康，五官端正，无生理缺陷，双眼矫正视力在4.8以上； （3)政治思想好，素质好，品德端正，举止文雅，爱岗敬业，工作责任心强，善良

28、、耐心；(4)有较强的理解、记忆能力，好学上进，技能优秀；(5)已经取得护士执业注册资格者优先。2管理办法(l)建立聘用护士档案管理对聘用护士的技术档案进行管理，包括聘用护士的一般资料、学历变化、继续教育情况、论文发表、每年绩效考核、奖惩情况等，护理部有详细记录。(2)进行岗前培训：除了定期参加医院护理部组织的各种形式的学习外，科室利用晨会、下午下班时间反复学习医院的各项规章制度、护士职责、礼仪、职业道德规范、接受爱岗敬业教育等，将观念从“使用”转变为“使用与培养相结合”，培养招聘护士树立正确的人生观、世界观，激发她们热爱护理专业，培养全心全意为病人服务的思想。(3)护理部和科室严格管理，具体

29、措施有；严格执行交接班制度、查对制度、分级护理制度、病历书写规范等核心制度；加强专业知识学习，严格执行传、帮、带，虚心向老同志学习；加强技术操作培训和考核；加强医护配合和护理工作的灵活性，积极参加突发应急事件的处理；积极参与护理质量控制；建立良好的护患关系；( 4 )不断提高聘用护士的素质 职业道德和形象的建设：聘用护士上岗后，个人行为就代表整个医院护理人员的职业形象，因此要以各种护理规范为准则，规范招聘护士的条件。 继续教育：聘用护士是一支年轻的护理队伍，操作能力、观察能力、判断能力、语言表达能力的强弱，直接影响护理质量，因此要加强聘用护士上岗后的继续教育。 实施以人为本的护理管理；对待聘用

30、护士和在编人员要一视同仁，力争做到人尽其用。 团结互助，合理排班：采取编内编外护理人员参插排班，充分发挥新老护士结合的作用。(5)聘用护士岗位技术能力和要求：同我院护士的技术能力和要求。(6)聘任护士享受本院在编护士同样的婚假、产假。(7)聘用护士薪酬的规定：聘用护士接受科室的绩效考核。在我院临床工作一年之内，尚未取得护士执业注册资格的护士，不能独立值班，职能在科室做辅助护士，工资按医院新录用的卫生专业技术人员经济待遇方案执行。取得护士执业注册资格的护士，能独立值班，圆满完成护理工作，享受本院在编护士同岗的绩效工资。科室对护士工资实行二次分配，建立基于护理工作量、工作质量、患者满意度、护理难度

31、和技术要求的绩效考核办法。十二、护理人员请假制度(一)病假需凭本院“诊断证明”。（二）护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须先向主管院长请假。（三）护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。（四）因疾病等原因不能上夜班者，须于接班前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。（五）上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。十三、“五个到位”服务管理制度（一）“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。（二）严格按照“五个到位”内容服务于患者

32、，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。（三）住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。（四）住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送到检查科室。（五）住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。（六）护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。十四、护理人员奖励、惩戒制度（一）奖励制度1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。5

33、、认真带教，同学普遍反映好的。6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。7、全年全勤，全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。9、为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。（二）惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）l、有下列情况之一者给予劝导批评。(1)上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。(2)违反护士仪表规范。(3)在病房中扎堆聊天、大声说笑，工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电

34、话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。(4)穿工作服到院外、食堂、会议室。(5)对意外事故或重大事件未及时报告。(6)在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。2、有下列情况之一者给予警告处分。(1)未经许可在工作时间内擅离职守。(2)散播错误的、恶意的信息或谣言。(3)未按请假规定无故缺勤。(4)违反公共道德或礼仪标准。(5)护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。(6)不服从调配。(7)不能完成正常工作任务。(8)临时送假条，致使护士长无法调班。(9)不虚心接受批评、检查、指导。(10)对上级交待的工作任务不按时完成。3、有下列情况之一者给予停职检查处分：(1)由于工作

35、疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。(2)在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。4、有下列情况之一者给予免职处分：(1)伪造医疗护理记录且情节严重；私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。(2)偷窃或有意损毁医院或他人的财物。(3)工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。(4)以任何方式殴打或伤害患者及他人。(5)护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。(6)拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。(7)值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财物，对医院声誉造成不良影响

36、。5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。十五、护理人员职业防护制度与保健措施（一）护理人员职业防护制度1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手服。以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。接触患者粘膜和非完整皮肤时。清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生渗出或为隔离患者5

37、、 治疗时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等以防感染及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。（二）医疗锐器伤的防护措施1加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施.2正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤(l)锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；(2)禁止手持锐器随意走动；(3)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如果必须套回一

38、定要单手操作；(4)禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；(5)禁止将针等锐器随手传递；(6)进行侵入性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；(7)丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。3发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。（三）化疗防护工作规范1总体要求(l)护理人员到岗前进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。(2)接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。 2化疗药液的配置及临床应用(1)配置化疗药须穿隔离衣，戴双层

39、手套、口罩。(2)掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，触粉剂时，溶液沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。(3)使用较大注射器抽取药液时，药液不宜超过注射器容量的3/4，防止药液外溅。(4)操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。(5)不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。(6)在配制化疗药、输入化疗药物时，如药液不慎接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗为患者更换输液时戴手套。(7)化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。3废弃物处理(l)废弃化疗安瓿、小瓶。用完后立即放入带盖密闭的桶内，并及时处理。(

40、2)安瓿中如有剩余药液不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。(3)配制化疗药物后的垃圾应按有毒垃圾处理装入黄色垃圾袋，盛垃圾容器要加盖并及时处理，防止化疗药物蒸发到空气中污染环境。 4环境保护(1)加强病房通风换气次数。(2)对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车，治疗盘等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。(3)加强宣教患者呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦冼。(4)处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴口罩、手套。（四）护士医疗保健服务相关规定1、护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务医院

41、无条件为护士提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施。2、医院在防范护士职业健康危害的同时，还为护士提供医疗保健措施，以减少职业健康危害的程度。如：在易感染传染病的工作岗位或者传染病高发期，给予必要的免疫接种或者采取提高免疫力的其他措施。3、医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照法律、法规接受职业健康监护并按照国家有关规定给予津贴补助。4.医院对从事放射工作的人员建立个人健康档案。每季度进行一次个人剂量监测，每年体检一次。5护士工作中患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。6、职业病患者享有的权利(1)职业病患者依法享受国家规定的职业病待遇；(2)职

42、业病患者的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病患者的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行；(3)职业病患者依照有关民事法律、有权向医院提出赔偿要求；(4)职业病的确立应按照卫生部和劳动保障部颁布的职业病目录执行。7、建立、健全各类职业暴露的处理流程，确保一旦发生职业危害，立即采取相应的应急措施，用以减少职业健康危害程度。十六、推进开展优质护理服务的保障制度 （一）医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，各部门分工明确，落实推进开展优质护理服务的保障措施。 （二）在开展优质护理服务工程活动中，后勤保障是“务实基础护理、提供满意服务”的基础，建立和形成“后勤围绕临床转

43、，医生护士围绕病人转”的长效机制。（三）医院在政策上向优质护理服务示范病房倾斜，全力保证示范病房的护理人员配置和物资供应。（四）制定并落实推进优质护理服务的考评激励机制。十七、推进开展优质护理服务的保障措施（一）医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，各部门分工明确，落实推进开展优质护理服务的保障措施。（二）医院在政策上向优质护理服务示范病房倾斜，全力保证示范病房的护理人员配置和物资供应。（三）制定并落实推进优质护理服务的考评激励机制。（四）在开展优质护理服务工程活动中，后勤保障是“务实基础护理、提供满意服务”的基础，建立和形成“后勤围绕临床专，医生护士围绕病人转”的长效机制。（

44、五）服务中心负责全院各类标本的送检，协助医护人员对危重病人、行动不便、生活不能完全自理的病人的配送检查工作；各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人；特殊检验项目有检验人员采集血标本；急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查；各种化验、检查报告单有专人及时送至病区。（六）后勤服务中心负责水电基础工作，机电维修实行巡查制，设备设施维修实行下收下送，保证水、电、气、氧、仪嚣、设备等性能完好，正常安全使用；定期下临床检修保养，接到报修时及时到位。（七）病房配备必要的护理用具，如监护仪、床单元消毒设备、输液泵、微量注射泵等。（八）食堂根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理饮食需求；每天有供病人选择

45、的菜单，有加热饭和保温措施。 （九）配备必要的护工，减少临床护士的非护理技术工作时间。主要承担患者出院后床单位的终末消毒、病房环境整理、非卧床患者的床单被罩更换、外送标本、会诊单，等护理技术性工作。（十）药房承担到各病区的药品下送工作。 （十一）洗衣房及时下病房收、送被服，保证洗涤的质量。 （十二）各辅助科室根据申请及时到病房检查并及时送结果。十八、推进开展优质护理服务的考评激励机制 为提高优质护理服务水平，充分调动护士工作的积极性，发挥护理人力资源的潜力，特制定优质护理考评激励机制。 （一）提高开展优质护理服务示范病房护士的奖金分配系数，体现优劳优酬。 （二）结合相应岗位职责及工作完成情况，

46、对不同职称、工作岗位、班次的护理人员结合工作量、服务质量进行量化考核，待遇向高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士倾斜，治疗班与主班等班次的岗位系数相对降低，周时增加夜班护士值班费，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，发挥激励作用。 （三）每月对示范病房工作质量进行考评，奖励成绩突出者。 （四）每年底对本年度优质护理服务工作进行总结，评出院级优质护理服务标兵、先进护理单元、优秀护士长，给予大力表彰。（五）通过精神鼓励、大力宣传等途径发挥非物质激励作用，使护士在为患者提供优质护理服务过程中，能力水平得到发挥，工作成绩得到认可，充分体现护士自身价值，增强其责任感和价值感。十九、新业

47、务新技术准入管理制度 （一）拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。 （二）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 （三）拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印 章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 （四）拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的 复印件各查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。二十、护理文件管理制度 （一）各项护理文件书写要及时、准确、真实。 （二）护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。 （三）病区护理文件摆放有序，病

48、历中的各种表格均应排列整齐，不得撕 毁、涂改或丢失，用后归还原处。 （四）病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。 （五）体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗日志同时归档由病案室统一保存。 （六）医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测体温本保存一个月，以备查阅。（七）护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量12次，做好质控记录。二十一、护理制度实施登记制度 （一）护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。 （二）护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工

49、作。 （三）护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。 （四）护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。 （五）贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。 （六）严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、工休会座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。 （七）护理管理人员要加强监

50、督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。二十二、护理部与有关科室协调关系制度 （一）为保证护埋工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。 （二）严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。（三）涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。 （四）协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。 （五）护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。二十三、护理技术档案管理

51、制度 （一）护理业务技术资料档案内容 l、护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。 2、护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底，年度、季度护理工作检查评比总结、院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。 3、各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成

52、果，学术论文奖、惩及晋升材料等。 （二）护理业务技术档案管理 l、护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 2、建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。二十四、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告： （一）收治甲类传染病或卫生行政主管部门制定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、重度、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。 （二）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。 （三）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。

53、 （四）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。 （五）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。 （六）护士因公差、院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。 （七）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。二十五、病人告知管理制度 （一）病人有权接受按其所能明白的方式提供治疗、护理信息，也有权利接受和拒绝治疗。 （二）护士在实施各种操作及某种特殊治疗前，应先向病人进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相

54、应的配合。 （三）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 （四）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈意见应予以确认，并记录于病历中。 （五）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 （六）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。 （七）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签

55、名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。 （八）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的。使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 （九）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 （十）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。 （十一）操作中不得训斥、命令病人、做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道

56、歉，取得病人谅解。（十二）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性。二十六、仪器设备器械使用管理制度（一）护士长对设备、设施的领取、立帐、保管、消毒、报损等全面负责，建立设施设备清单，半年检查一次，并做到账物相符。护士长可指定专人分工管理，责任人姓名在设备上予以标识。（二）各护理单元须补充或新购置设备、设施时，由护士长填写采购申请表，按设备采购管理程序进行。（三）设备、设施领取、验证、建帐(1)各护理单元领取购回的合格的设备或设施，护士长在仓库出库单签名，领取时验证是否与申请相符，并登记在设施设备清单。(2)紫外线光管和臭氧消

57、毒机：领回启用后记录于紫外线消毒登记本、臭氧消毒机消毒登记本上，开始计算启用时间。(3)大型设备、设施领回后，护士长负责分类，登记在设施设备清单，内容包括：设备编号、领用日期、名称、型号、数量、转出等。（四）设施使用管理 1病床、车床、治疗车、轮椅应保持良好的使用状态，每月检查1次，护士长督促护理员每周给车轮加油及检查车轮固定状态一次，病人出院后检查病床状态。并记录于设备保管记录表上，如有损坏，护士长或专管人员应及时通知后勤维修人员给予维修。2被服管理：根据护理单元的病床设置，配各相应的被服作日常使用，各护理单元每天与被服室清点更换被服，填写被服出洗清单。（五）设备使用管理1各类设备、设施由护

58、士长指定专人分工管理，保持清洁，如发现性能不良反应及时通知维修，并记录于设备保管记录表上。2需监测校准的仪器、设备，护士长按院务部要求在检定到期前1周送院务部。3紫外线光管使用：紫外线光管使用满1000小时应更换，臭氧消毒机使用满4年应更换，使用时护士填写紫外线消毒登记本、臭氧消毒机消毒登记本。4护士对各类急救物品设备，（如吸氧及吸痰装置、呼吸机、除颤器、监护仪、洗胃机等）每天检查1次，记录在急救物品检查登记本，每周护士长及专管人员检查1次，记录于急救物品检查登记本中，并用红笔签字确认。5设备的某项性能无效时，由设备科组织确认后发出书面通知。（六）设备外借管理 院内其他单元外借物品时，在保证不

59、影响本部门正常使用时，可予借出。借物品时，借用人填写物品借用登记本并签名，用后应及时归还，归还时办理还物登记。还物时应检查所还设备是否损坏。设备一般不向院外单位外借，如确急需，应报医教科批准。二十七、住院病人更改姓名工作制度 （一）当病人入院时由于各种原因而导致病人姓名输入错时，需办理如下手续才能给予办理。 （二）如新入院的病人由办入院申请医生负责更改；己到出入院处的病人，由住院处负责修改。 （三）己入院的病人由病房主管医生负责填写一张住院病人姓名更改申请表后，交由住院处收费处负责修改；修改姓名时应提供病人身份证复印件、申请表，更正后，由住院处办理人签名以示负责，然后将有关的资料保存放好。（四

60、）特殊情况需请示财务科负责人审批，同意签名后方可给予更改姓名。二十八、患者身份识别、转接与登记制度 严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法。（一）、针对不同情况的患者，识别方法如下： 1、对能有效沟通的患者，实行双向核对法：要求患者说出本人姓名、年龄或床号，医务人员反问患者的姓名、年龄或床号，同时查看床头卡或腕带，确认无误后方可执行。2、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份