冠心病-外科治疗（2011会议）课件

1、冠心病外科治疗北京大学第一医院心血管外科 李 岩 2011Surgical Approaches for CAD冠心病 (CAD)心绞痛心肌梗死心源性猝死心律失常心源性休克缺血性心肌病心梗后机械性并发症冠心病的治疗三大治疗体系 1. 药物治疗（） 2. 介入治疗（PCI） 3. 外科治疗（冠脉外科CABG）治疗理念提倡健康生活方式、早期预防防治高危因素、治疗高危人群为患者提供个性化综合治疗冠心病外科治疗的两个基本内容缺血存活心肌的再血管化矫正心肌梗死后机械性合并症冠状动脉旁路移植术Coronary Artery Bypass Grafting(CABG) 采用血管移植方法在体循环动脉系统与冠状

2、动脉狭窄性病变远端血管之间，建立间置旁路供血通道，重建或改善病变冠脉供血区域的心肌供血。 手术方式（1）手术方式（2）Off-Pump CABG(OPCAB)适应症：冠脉病变高位近段狭窄或闭塞性(CTO)病变下游血管条件及侧枝循环较好。具有体外循环合并症高危因素的患者。需要同期进行其他系统外科手术（北大医院）。Robotic Assistant Endoscopic CABG自体静脉血管 优点： 易于获取、 过血流量大、 易于剪裁。移植血管材料缺点：术后移植血管再狭窄的发生率较高，远期通畅率较差。5年通畅率仅为60-70%，10年通畅率不足50%。患者在术后远期需要再次手术的机率较高。胸廓内动

3、脉 原位带蒂左胸廓内动脉（左乳内动脉）与冠状动脉左前降支进行端侧吻合，其10年通畅率可高达90%，已成为冠状动脉旁路移植术的“金标准”。经左胸前外侧小切口： 适用于单纯左前降支近段病变。经胸骨下段部分劈开路径： 适用于左前降支和右冠状动脉近段病变。微创冠状动脉旁路移植术（MICAB） Hybrid现代冠心病学治疗理念的结晶室壁瘤成形术心梗后室间隔穿孔修补术外科决策的形成需要回答两个基本问题： 是否该给病人进行外科治疗？(适应症、禁忌症) 何时、如何进行外科治疗？(手术方式、手术时机)需要评估的三个主要内容： 手术风险分析与利弊权衡 围手术期风险规避策略 判断预后手术成败关键 特别关注（1）手术

4、效果取决于以下三大要素：1.缺血心肌的再血管化是否完全。2.再血管化的心肌中，存活心肌的数量 （包括冬眠心肌和抑顿心肌）。3.术中心肌保护的效果和缺血再灌注损 伤的程度。特别关注（2）I 类手术风险因素（与前述独立手术风险因素叠加在一起时，会对手术死亡率及合并症发生率产生中等程度的影响）一周之内的近期心梗，术前频发心绞痛及室性心律失常，充血性心力衰竭，二尖瓣关闭不全，糖尿病，慢性阻塞性肺病（COPD）外周血管疾病，脑血管病，肾功能不全风 险 术后低心排综合征常见原因围手术期心肌梗死；心肌再血管化不全临床表现早期心源性休克(低动力性循环障碍)处理原则降低心肌耗氧量；改善循环状态处理方法药物辅助；

5、机械辅助(IABP);循环支持(ECMO)特别关注（3）术后合并症 术后心律失常常见原因心肌损伤；内环境紊乱血容量、电解质、酸碱平衡常见类型房颤、室上速、束支传导阻滞(LBBB )、室性心律失常处理原则降低心肌耗氧量；降低心肌兴奋性、传导性处理方法调整内环境；抗心律失常药物；电复律；临时起搏特别关注（3）术后合并症 术后急性肾功能衰竭常见原因低灌注状态；微栓子栓塞；组织损伤、血液成分破坏常见类型肾前性、肾性；（一过性、永久性）处理原则维持或适当提高肾关注压力；控制内环境紊乱处理方法调整血容量、升压；肾功能替代疗法(床旁血滤)特别关注（3）术后合并症 术后ARDS常见原因心力衰竭；长时间体外循环

6、；肺梗塞常见类型 I 型呼吸衰竭（顽固性低氧血症）处理原则减轻肺间质水肿；维持正常通气、换气功能处理方法人工通气、呼气末正压通气、气管切开术VA ECMO （体外膜肺氧合）特别关注（3）术后合并症 外科治疗效果外科治疗效果外科治疗效果后续治疗 (1)1.抗血小板治疗及其他抗凝治疗 CABG术后病人需要终身服用阿司匹林进行抗血小板治疗，以增加血管移植物的远期通畅率。术后应尽早开始（术后24小时以内）阿司匹林治疗以获得最佳效果。 有资料证明，在阿司匹林的基础上增加潘生丁或华法令等其他抗凝药物，并不能增加静脉移植物的远期通畅率，但对于接受瓣膜置换术、心室成型术或室间隔重建术的病人，采用双香豆素类抗凝药物是必要的。后续治疗 (2)2.高脂血症的药物治疗： 持续的高脂血症是造成移植血管狭窄和粥样硬化的主要原因之一。使用他订类药物治疗高脂血症，使病人的低密度脂蛋白水平降低到100mg/dl以下，可以明显的提高移植