住院病历终末质量评分表

1、住院病历终末质量评分表科别： 病人姓名:科别： 病人姓名:科别： 病人姓名:住院号：科别： 病人姓名:住院号：主管医生:缺陷内容扣分 标准扣 分缺陷内容扣分标准扣 分*首页医疗信息未填写乙级体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1*传染病漏报乙级体格检查顺序颠倒1缺科主任或副主任医师以上人员签字3体格检查记录有缺陷1缺主治医师签字2表格病历体格检查记录有漏项0.2/项缺住院医师签字2需写专科情况的病历缺专科情况3病门（急）诊诊断未填写1专科情况有缺陷0.5/项门（急）诊填写有缺陷0.5辅助检查缺项（无标题或内容）2案入院诊断未填写2辅助检杳抄写有缺陷0.5/项入院诊断填写有缺陷0.5缺初步诊断3首

2、出院诊断未填写2初步诊断书写有缺陷1页出院诊断填写有缺陷（每项）0.5缺住院医师（或上级医师）签字3出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项*缺首次病程记录（实习医师代写视为无）或首次 病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级10院内感染栏未填写2分手术操作名称栏未填写2*缺由主治及上级医师签名确认诊疗方案乙级手术操作名称填写有缺陷0.5/项病程局部：未在患者入院8小时内完成首有病理报告，病理诊断未填写1次病程记录5病理诊断填写有缺陷0.5首次病程记录缺某一局部2/局部药物过敏样空白或填写错误2首派病程iJ录某局部书与有缺馅1/都分除单列工程以外的某项朱埴写或埴写有缺陷0.2/项未按视审书写

3、日常病程记录名1/次*缺入院记录（鱼习医师代写沟 为缺人院记录）丙级病程记录中重要的病情期化未记录2/次未在患者入院24小时内完成入院记录5病程汨录中重耍的治疗梏施未记录2/次未按规定书写再次或屡次入院记录1病后，陆；口寻山vj京行r亦w壮公矫用加山方卜工用在nn2/次患者一般工程填写不全0.2/项病程汨 录中夫内映申西重方乐喔的理由2/次缺主诉3程Him在妁本在FR0米 的八士二乂在！由/水工田 占 m2/次中诉描述有缺陷1病稗用录中丰N映恃浒治杏治疗）的悟况2/次入缺现病史5记7FJ T2lIPJ 1A1LV PI 7 J / U J lEJ tzL有捡救卢嘱钞捡救记吊2/次主诉与现病史符

4、合2录1 J J LJ；力J L!1 万t vUl去在A小时内林江裕妫SP京9/次院现病史发病诱因描述不清1抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加裕新人品机幺IKI称现病史主要疾病开展变化过程描述不21/局部记初与木沟入院存芈的重要的阴性病症记录240*死亡病历缺死亡前的抢救记录7陆录发病后诊治情况记述不清楚1分他不（）班记2/次病症描述不全（如疼痛五要素）1交，接、班记吊有的陷1/万卜缺既往史2未在视定时限内完成交（接）班记汆201皓佳出（入、记帚2/次既彳干由中与主要诊断相关内容/l重要缺陷1分缺个人更2转出（人、汨录有做陷1/处个人 史中与 丰要 诊断 相关 内 本有本 要缺陷

5、1主在土m土口、卜阳 氐士翁徒* 入、记旗2/泡缺婚育史1缺阶再小结2/次缺家族出2阶小小胎事庭史中与主典论断相关内容有重要1r) J 口 ri U9rt3辘A论记录单2/加缺体格检杳51/处体格检杳遗漏主要阳性体征3Za zUFtrtn1住院病历终末质量评分表科别： 病人姓名:科别： 病人姓名:科别： 病人姓名:住院号：科别： 病人姓名:住院号：主管医生:缺陷内容扣分 标准扣分缺陷内容扣分 标准扣 分缺特殊检查（治疗）操作记录5检 查5 分有医嘱但缺辅助检查报告单1/项特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2病程中记录某项辅助检查结果，缺相应的 检查报告单1缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3缺病

6、理报告单（出院时病理报告未回除外）2死亡讨论记录有缺陷1己输血病历中缺输血前相关检查结果1/项卜级杳层：缺卜级医师首次杳层记录5根告、桧胎单粘贴不抑茄、不施直或缺标汨.1/处首次杳房记录未在48小时内完成首2基 本 要 求 及 医 嘱 单 5 分*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的 原那么性错误乙级次杳房记录有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上 人员杳房记录3*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体妙名而无签字者，/处住院2周以上缺副主任或主任医师以上 人员杳房记录5排

7、版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有二处以上错别字2口，普本臣三土拄候土hl1H R口一小士:已2/次修的力卜缺修的R期或修的人答名1/4卜日 iJj -QZ/J1女/L U J rCx Ju.TOC 1舔出除前卜须庆师同竟由除im录2正常修改明显影响病历整洁1手水相关汨录，搽期手水缺手术前小结3重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符 合中文习惯的排版1/处缺术前讨论，中等以上手术、3*缺由主治及以上的上级医师签名确认 手木方案乙级签名潦草不能识别1/卜病用居烂指T不克效T吐幺而 在晾皂笺、0,2/1新开展的手术与大型手术缺由科主任 或樗权的卜级医师签名确认乙级出非赫里黑7k或碳

8、素笔书写1缺医嘱时间n 5/仆缺术前第一手术者杏看病人的记录2医嘱单然疾喔答名1/八铀.术前麻醉师查看病人的记重2医嘱中有非医嘱内容1/处触麻醉记吊单5知情 同息、书10 分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近 亲属）签名乙级威西宓1 r1 G 假设缺陷项*皓手本记争乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙御2/处有创检杳（治疗工 手术同意书缺项2/项j w jjl V y tr” jilk 吗ptj5有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话 医师签名2/次于不记录末在木后24小时内元成或尢木省佥字3u氏/|、，口 1 ykvrJ VC AK术后病科记录有缺陷1内 口 夕向 TiL Hj AN

9、 TJ 5 ItJ地卡口;车乡寺G不拜壬旦1 口急，年处一主、1使用自费工程（自费药品、材料、治疗等） 缺有患者签名同意书2/项，/口。/ v/r J T-l- 匚习 V、）轴术后Q于内1尔瓦麻杏看病A的诃录210鼓i，卜）- J /X. r J -1LLi 川J J=L 4d /kJ xv n J*的”除成万口广）沪早乙级输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同 意书2Jyx lLj IvL xI_ ） ILa习S圭在出院后24小时内完成出隙ir4录书写5di R J IJ 可、即 S 才、MHr Jillg / 7X-A- Jim甘血7 八 Hr 密F 人1/局部u-i Ivu k zL 1- UPZT F3 izr，T土Uj泸：口寻的Pr ll王义卜2/每处放有将他融盅表（近亲