亲体器官移植伦理审核资料模板

1、军队医疗机构亲体器官移植临床应用管理文书捐 献 人： 接 受 人： 报送单位： 回复单位： 空军军医大学第一附属医院使用说明一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲体器官移植手术使用。二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按照总后勤部卫生部关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植管理的通知（卫医疗201112号）要求，仔细审查亲体器官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真准确填写，确保内容真实。三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。五、本文书一式三

2、份，全部内容填写完成后，分别由器官移植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器官移植接受人病历资料归档。目 录（）亲体器官捐献意愿书1.1.供体器官切去手术知情同意书亲体器官接受意愿书2.1受体器官移植手术知情同意书2.2军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单亲体器官捐献人健康风险评估表亲体器官移植伦理审查意见书亲体器官移植回复意见表亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表目 录（）1.公安部门出具的供体户籍证明2.公安部门出具的供体配偶户籍证明3.公安部门出具的供体子女户籍证明4.公安部门出具的受体户籍证明5.公安部门出具的受

3、体配偶户籍证明6.公安部门出具的受体子女户籍证明7.上述所有人员身份证复印件（正反面）8.上述所有人员户口本复印件（首页、个人页）9.供、受体结婚登记或证明材料10.供体自愿捐献与亲属知情同意书11.器官自愿无偿捐献书12.供、受体亲属关系公证书13.器官自愿无偿捐献书公证14.自愿捐献与亲属知情同意书公证书1.亲体器官捐献意愿书医疗机构：空军军医大学第一附属医院捐献人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号婚姻状况与接受人关系接受人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号婚姻状况与捐献人关系捐献人 在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防

4、措施的情况下，经过慎重考虑，决定自愿、无偿捐献其 ，由 医院主管医师 移植给接受人 ，以挽救其生命。捐献人 保证和接受人 亲属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。 捐献人签字捐献人配偶签字捐献人父亲签字捐献人母亲签字捐献人成年子女、近亲属签字联系方式/电话主管医师日 期注：捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后附捐献人签署的手术知情同意书。2.亲体器官接受意愿书医疗机构：空军军医大学第一附属医院接受人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号婚姻状况与捐献人关系捐献人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号婚姻状况与接受人关系接受人 因患 ，需要行 移植手

5、术。接受人 在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人 捐献的 ，由 医院主管医师 移植给自己以挽救生命。接受人 保证和捐献人 亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。接受人签字联系方式/电话代理人签字与接受人关系代理人身份证号联系方式/电话主管医师日 期注：接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后附接受人签署的手术知情同意书。2.2军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录供者谈话记录：鉴定意见：供者签名： 谈话医务工作者：时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日供者谈话记录：鉴定意见：供者

6、签名： 谈话医务工作者：时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日3.亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单经验证身份，确认捐献人 、接受人 证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。验 证 人： 职 务： 医疗机构： 日 期： 捐献人照片捐献人身份证复印件 接受人照片 接受人身份证复印件注：此记录单由验证人填写，依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。照片使用近期一寸彩色免冠照片。4.亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表医疗机构：空军军医大学第一附属医院捐献人姓名接受人姓名关系证明材料信息提交材料材料编号证明内容出具机构出

7、具时间核实情况核实电话被核实人核实结果核 实 人职 务联系电话核实时间审 查 人职 务联系电话审查时间注：关系证明材料包括：身份证、户口簿、户籍证明、公证书关系证明、结婚证、已有生育子女证明等。材料编号若没有，需特殊说明。5.亲体器官捐献人健康风险评估表医疗机构：空军军医大学第一附属医院姓 名性别年龄婚姻状况文化程度民族家庭住址身份证号联系方式健康状况既往史家族史精神病史病 案 号检查项目发育情况血 压体 重身 高体重指数血型/+RH血 常 规便 常 规尿 常 规肝 功 能肾 功 能血 糖凝血指标血 脂HBVHCVHIVRPR胸部X线心 电 图腹部超声特殊检查双肾ECT左肾： 右肾：静脉CT三

8、维成像:智力状况、民事行为能 力 评 估总体评价评估医师签字： 专业技术职务：科主任签字： 年 月 日 注：进行健康风险评估的医师应当为非进行此次亲体器官移植手术医师。6.亲体器官移植伦理审查意见书医疗机构：空军军医大学第一附属医院 编号：接受人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号诊 断与捐献人关系手术名称及部位（左、右）同种异体肾移植术捐献人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号诊 断与接受人关系手术名称及部位（左、右）供肾切取术是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否科 室意 见主管医师签字： 年 月 日科室主任签字： 年 月 日医疗机构人体器官移植技术临床应用与 伦 理

9、委 员 会意 见审查时间审查地点应到人数实到人数记 录 人回避委员 讨论意见：表决结果 同意： 票；暂缓： 票；不同意： 票；弃权： 票。是否同意实施该例亲体器官移植手术是否 委员签字： 主任委员签字： （盖 章） 年 月 日院长意见院长签字： 年 月 日7.亲体器官移植回复意见表医疗机构：空军军医大学第一附属医院 编号：接受人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号常住地址血型/+RH诊 断与捐献人关系手术名称及部位（左、右）捐献人姓 名性别出生日期身份证号病 案 号常住地址血型/+RH诊 断与接受人关系手术名称及部位（左、右）是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否拟施移植手术日期拟任手术

10、医师签名拟任麻醉医师签名拟任巡回护士签名医疗机构意 见 医疗机构（盖章） 医院领导（签字）： 年 月 日军区级器官移植技术临床应用与伦理专家委员会 意 见 （盖章） 年 月 日军区级单位卫生部门 意 见 （盖章） 年 月 日注：编号由回复单位统一编排。8.亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表捐献人姓名性别身份证号接受人姓名性别身份证号捐献人住院号接受人住院号捐献人与接受人关系手术日期手术名称麻醉方式麻醉实施前捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实是否手术开始前捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实是否捐献人与接受人腕带标识正确是否捐献人与接受人标识腕带正确是否捐献人与接受人身份证照片相符是否捐献人与接受人身份证照片相符是否捐献人与接受人床号、住院号正确是否捐献人与接受人床号、住院号正确是