人禽流感的诊断与疫情报告(2)课件

1、 人禽流感防控南海区疾病预防控制中心陈振明2008年11月17日主要内容禽流感与人禽流感基础知识人禽流感病例的诊断、治疗原则疑似病例的报告、会诊与排查标本采集院内感染控制什么是禽流感? 禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种由甲型流感病毒的一种亚型（也称禽流感病毒） 引起的传染性疾病，被国际兽疫局定为甲类传染病. 高致病性禽流感H5N1:最严重，发病率高，死亡率高. 低致病性禽流感H9N2/H7N7 ：呼吸道症状轻，食量减少，产蛋量下降,零星死亡. 非致病性禽流感 ：无症状， 仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。禽类感染后的表现精神沉郁，眼睑肿胀人感染禽流感临床诊治 人禽流行性感冒（以下称人禽流感）

2、是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。可引起从呼吸系统到严重多器官功能衰竭等多种症状。 1981年美国报道H7N7感染人类引起结膜炎1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感 ,导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。禽流感病原体 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80-120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目

3、前可分为16个H亚型（H1-H16）和9个N亚型（N1-N9）。 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。 禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100) 2分钟以上可灭活。 病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下

4、也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 裸露的病毒在直射阳光下40-48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。传染源经呼吸道传播也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物受病毒污染的物品和水等被感染直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。传播途径禽流感的扩散主要是通过粪便中大量的病毒粒子污染空气而传播。野鸟特别是迁徒的水鸟，在传播上有重要意义。人员和车辆往来是传播的重要因素。带毒的种蛋可垂直传播。 传播途径一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽

5、管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。易感人群高危人群从事家禽养殖业者及其同地居住的家属在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。 临床表现潜伏期根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1-7天，通常为2-4天。 感染H5N1亚型患者症状较重。呈急性起病，早期表现类似普通型流感。发热，体温大多持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。临床症状重症患者可出现高热不退，病情

6、发展迅速，几乎所有患者都有明显的肺炎，咳嗽、呼吸困难可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。临床症状肺炎者双肺有湿罗音，重症患者可有肺部实变体征等。体征H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。 胸部影像学检查人禽流感肺炎X线表现病变形态：肺内斑片状渗出性病变，一般不按肺叶或肺段形态分布，病变有融合趋势。2003年12月2004年1月越南

7、10例禽流感患者的其中3例常合并ARDS 在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。实验室检查常规检验项目外周血象:白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。肝肾功能、心肌酶、血气分析病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。实验室检查病毒分离 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔

8、含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。血清学检查 发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。实验室检查人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过50%。影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关。 预 后流行病学接触史临床表现实验室检查结果人禽流感的诊断依据发病前1周内曾到过疫点。有病死禽接触史。与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。与禽流感患者有密切接触。实验室从事有关禽流感病毒研究

9、。流行病学接触史有流行病学接触史1周内出现流感样临床表现者处置对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。诊断标准（医学观察病例 ）诊断标准（疑似病例 ）有流行病学接触史和临床表现呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。诊断标准（临床诊断病例）被诊断为疑似病例但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例并能够排除其它诊断者。诊断标准（确诊病例）有流行病学接触史和临床表现从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原

10、或核酸检查阳性或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。禽流感的鉴别诊断 流感普通感冒传染性非典型性肺炎（SARS）传染性单核细胞增多症巨细胞病毒(CMV)感染肺炎型流行性出血热衣原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎细菌性肺炎鉴别诊断主要依靠病原学可参考的证据 细菌性肺炎细菌性肺炎的一般影像表现 (1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。 (2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。 (3) 病变变化相对较慢。治疗原则隔离治疗对症治疗抗病毒治疗中医治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。隔离治疗对症治疗应尽早休息和住院治疗,多饮水,高热时给予解热镇痛药物、缓解鼻粘膜充血

11、药、止咳祛痰药等。儿童忌含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起瑞氏综合征。密切观察病情,及时发现和处理各种并发征。神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（达菲 Oseltamivir ，）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择抗病毒治疗（应在发病48小时内试用抗流感病毒药物）1、辨证治疗毒邪犯肺 治法：清热解毒，宣肺透邪。毒犯肺胃治

12、法：清热解毒，祛湿和胃。毒邪壅肺 治法：清热泻肺，解毒化瘀。内闭外脱 治法：扶正固脱。 中医治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。加强支持治疗和预防并发症重症患者应当送入ICU病房进行救治。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，保证氧气供给和机械通气的支持治疗是基本措施。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。重症患者的治疗病例报告、会诊与排查病例的发现与报告 医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例或聚集性不明原因肺炎后，应立即报告医疗机构相关部门，由医

13、疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。 相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例 网络直报或其他方式报告 若排除，1月内订正报告发烧38、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1 医院内诊断与

14、报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊断与报告流程病例的会诊与排查 县级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织县级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并报市（地）级卫生行政部门备案，市（地）级卫生行政部门根据需要组织市（地）级专家组进行审核。县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即报告市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应于24小时内组织专家组进行会诊 各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标

15、准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程 立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除S

16、ARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告各类医疗机构要加强对发热、咳嗽等流感样病例和不明原因肺炎病例进行预检和筛查，实行首诊负责制，对有可疑接触史病例，转发热门诊诊治。各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。人禽流感标本采集标本采集对象临床诊断或怀疑的

17、病人（医院、疾控采样）病人的密切接触者（疾控采样）与病因相关的环境样本（疾控采样）标本采集要求合理及时 尽早,药物使用前，发病时间，标本种类信息完整 编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、相关免疫状况、联系人避免污染减少细菌污染，避免接触含菌较高的部位避免环境检材与病人检材交叉污染标本种类发病早期 上呼吸道标本为主鼻/咽拭子咽漱液 痰液 鼻咽吸取物 下呼吸道标本更好 最好在3天内，7天内也可考虑 发病后期 下呼吸道标本呼吸道吸取物 呼吸道灌洗液 肺组织活检标本 标本种类死亡后 肺、气管组织为主，脾脏、淋巴结次之，其余组织根据需要 血清标本-双相 7

18、天内；2周（3周）后其它标本 视症状而定：腹泻、脑炎、肾炎环境标本采集方法咽拭子和鼻拭子 最好发病72小时内，晨起后。 方法 咽拭子: 用沾生理盐水的棉签适度用力擦拭咽侧壁(扁桃体)及咽后壁部位，将拭子放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧紧盖子。咽拭子采集举例鼻咽拭子：插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片 刻，缓慢旋转退出， 另一个鼻孔使用另一 个棉签，将尾部弃去， 拧紧盖子。拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子 3ml采样液 4-5ml采样液咽嗽液 最好发病3天内，晨起后。 方法 让患者先咳嗽数声，然后用10ml不含抗菌素的采样液漱口，漱口时让患者头部后仰，发出“噢、噢、噢”声，让采

19、样液在咽喉部转动35秒， 缓缓吐回有旋转盖的无菌塑料离心管中。 注意避免污染环境 痰液 发病3天内，晨起后 方法 病人将痰液咳入无菌平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含3ml采样液的螺口塑料管中。抽取物鼻咽抽取物-发病早期 气管抽取物-发病各期 采样方法 将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器）。灌洗液呼吸道灌洗液 肺部炎症时方法 将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约30cm深处），注入5ml生理盐水，接通负压，旋转收

20、集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集）。血清标本采集方法-血清 第一次于发病后7天内 第二次于发病14天（21天）后 方法 用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，15002000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中，注意及时分离血清并分装。 空腹采血 尸检组织 死亡后迅速采取 方法 每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，主要为肺、脾、淋巴结，各组织应取2050g，淋巴结取2-3个。 采集时注意无菌操作环境标本 用2根塑料纤维头的拭子沾取采样液，用力擦拭环境物体

21、表面，然后放入含3ml采样液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方应多部位采样。 防护措施做好个人防护 普通环境采样穿戴防护服、医学防护口罩、乳胶手套、帽子，病人采样加上隔离衣或围裙、防护鞋套、眼罩、N95级或 N/P/R-100防护面罩，穿上防护用品后应注意检查呼吸道防护的严密性脱掉防护用品时应先将污染最严重的部分脱掉，最后摘口罩， 废弃物的处理 所有感染性材料均应在生物安全实验室的生物安全柜（级）中操作 其废弃物应置于牢固塑料高压袋中密封，高压121，30分钟或焚烧。人禽流感院内感染控制技术 病人隔离原则对人禽流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断和确诊病例应尽早采取住院隔离，确诊病例可置同一房间，

22、其余的应置单间隔离。限制病人只在病室内活动，原则上禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。 医院的隔离 呼吸道感染疾病门诊 (1)独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开，标识明显。(2)分别设立医务人员和病人专用通道。(3)分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病人可能进入的各类诊疗室、污物暂存处。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 4)诊室和留观室通风良好。(5)留观病人一人一间，房间内设卫生间。(6)病人病情

23、允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人间相互接触。 人禽流感医学观察病例、疑似病例和临床诊断病例病区 病区内产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。 原则上不设陪护，不得探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。人禽流感确诊病人病区 未设负压病房的医院应做到以下隔离措施： 病区分别设立医务人员和病人专用通道。病区通风良好，保证空气流向从洁净区半污染区污染区 重型病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，该病室禁止收治其他病人 医护人员分级防护原则单个不明原因肺炎病例 基本个人防护措施（如穿工作

24、服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例 加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器人禽流感病例预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护预防人禽流感由病人传给医务人员，又防止由医务人员传给病人 防护用品穿脱原则根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则先脱污染较重和体积较大的物品后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品穿戴防护用品 一戴帽子 二戴口罩 三穿防护服 四戴防护眼镜

25、 五穿鞋套或胶鞋 六戴手套，将手套 套在防护服袖口外面脱掉防护用品 一摘下防护镜 二解防护服 三摘掉手套 四脱掉防护服 放入消毒液中 五脱鞋套或胶鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒 谢谢大家rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYn

26、VkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G

27、5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%

28、s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOd

29、LaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w

30、*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQ

31、eNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8J8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3

32、B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYm

33、VjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G

34、4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPhPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%

35、r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOd

36、L9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w

37、*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQ

38、eNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3

39、B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYm

40、VjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G

41、4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%

42、rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOc

43、L9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w

44、&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkT

45、hPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2

46、B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYm

47、UjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ

48、7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$

49、rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOc

50、K9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z

51、)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVj