诊断学1病历书写课件

1、诊断学1病历书写课件诊断学1病历书写课件任务引入任务描述：患者，女，42岁，已婚，农民。因劳累后心悸气短8年，近2周来症状加重，痰中带血，夜间不能平卧，1周来下肢水肿，尿少而于2007年8月20日入院。近5年来未用过洋地黄。任务要求：根据病例资料，如何完整的收集病史资料？通过收集的资料，如何分析、整理、书写完整的住院病历？任务引入任务描述：患者，女，42岁，已婚，农民。因劳累后心悸任务目标知识目标能力目标素质目标1.熟悉病历书写的基本要求2.掌握病历格式与内容1.学会住院病历书写2.具有对较复杂问题的系统分析能力3.具有较好的文字书写和表达能力1.培养细心、耐心、关心病人的职业素质2. 培养实

2、事求是的工作作风和严谨的工作态度任务目标知识目标能力目标素质目标1.熟悉病历书写的基本要求1概 述病历是医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的系统记录，同时也记录了医师对患者病情的分析、诊断、治疗、预后判断以及各级医师的查房与会诊意见。编写完整、规范的病历是每个医师的基本功。概 述病历是医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得病历的重要性病历是医疗质量和学术水平的反映病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料病历是健康保健和医疗保险的依据病历也是法律性文件病历的重要性病历是医疗质量和学术水平的反映 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不

3、真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记录 20.6% 手术记录 7.3%“问题病历”的表现 2135例住院病历调查分析（文献报道）“问题病历”的表现 死亡时间记录符合率72.8% 病历资料不完整: 遗漏体征记录 15.1% 遗漏疾病诊断 0.7% 修正诊断无理由和分析记录 1.3% 有检查项目但无报告结果 4.3% 出院当日无记录 4.2% 死亡时间记录符合率72.8% 病历记录不准确和规范: 首页诊断与出院记录不一致 3.1% 文句不通 5.6% 错别字 3.8% 乱简化

4、字 6.6% 字迹潦草 22.6% 标点符号不规范 3.1% 病历记录不准确和规范:病历书写的要求内容要真实，书写要及时格式要规范，项目要完整表述要准确，用词要恰当字迹要工整，签名要清晰 病历书写的要求内容要真实，书写要及时病历书写的注意事项态度严肃认真一律用蓝黑钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴应用医学术语记录对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号，所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点病历书写的注意事项态度严肃认真涉及法律问题时（如车祸、自杀、他杀等），其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名

5、词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。病历书写的注意事项涉及法律问题时（如车祸、自杀、他杀等），其记录应注明是病人自任何记录均应注明年、月、日。各项记录结束，均应签署全名。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。病历书写的注意事项任何记录均应注明年、月、日。各项记录结束，均应签署全名。所有病历书写的种类、格式与内容门诊病历、住院病历、入院记录、病程记录、交接班记

6、录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。病历书写的种类、格式与内容门诊病历、住院病历、入院记录、病程门诊病历门（急）诊病历书写应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历门（急）诊病历书写应当由接诊医师在患者就诊时及时完成初诊病历门诊病历封面内容要逐项认真填写，包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏情况、X片号、心电图及其他特殊检查号、电话等项目。就诊日期，年、月、日格式。初诊病历书

7、写应含“五有一签名”，即主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。初诊病历门诊病历封面内容要逐项认真填写，包括患者的姓名、性别复诊病历复诊病人应重点记录前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检侧重重复检查上次的阳性发现，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查。复诊病历书写内容还应当包括就诊时间、主诉、诊断、治疗处理意见和医师签名等。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历复诊病历复诊病人应重点记录前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情急诊病历急诊病历书写应加填就诊具体时间（24h制格式），时间应当具体到分钟。对收入急诊观察室的患者，应当书写观察记录抢救危重患者时，应当书写抢救记录。除简

8、要病史、重要体征外，注意记录生命征、意识状态等若死亡，需记录死亡时间、死亡诊断与死亡原因急诊病历急诊病历书写应加填就诊具体时间（24h制格式），时间门诊病历格式、内容年 月 日 科别 主要病史（简要记录主诉、现病史、既往史及相关病史等）体格检查（简要记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征）实验室及特殊检查结果：处理： 初步诊断： 1. 2. 医师签名： 门诊病历格式、内容年 月 日 住院病历举例姓名 李 性别 女 年龄 42岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 农民 籍贯 湖北仙桃 现住址 （工作单位） 仙桃市镇村组 入院日期 2007年8月20日10时20分记录日期 2007年8月20日16

9、时30分 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 住院病历举例姓名 李 性病 史主诉 劳累后心悸、气短8年，加重伴下肢水肿1周 现病史 患者于8年前开始，每于农忙或爬坡时出现心悸、气短，休息后可以减轻。因症状不重，未治疗。6年前睡眠中出现胸闷、惊醒，呼吸困难，伴咳嗽，有少许白色泡沫痰，坐起休息约15min好转，同月类似发生2次。到市某医院诊断为“风湿性心脏病”，给予“地高辛、利尿剂”（具体不详）治疗，好转后出院。以后间断发生心悸、气短，夜间喜睡高枕。2周前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在当地医务所“打青霉素点滴”（具体不详）治疗无效。1周前症状加重，感腹胀

10、，食欲下降，下肢出现水肿，尿少色深。近5年来未再用过“洋地黄”。 病情加重以来，精神尚好，睡眠差，大便尚正常。 既往史 患者平常体质较弱，自幼以来常有咽痛不适。无游走性关节痛史。无药物食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史。病 史系统回顾 头颅五官 无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统 除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难外，无胸痛及盗汗史。 循环系统 见现病史，无血压增高、心前区痛及晕厥史。 消化系统 除以上腹胀、纳差外，无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐及黑便史。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、血尿、腰痛史。 内分泌系统与代谢 无多汗、多饮、怕热、烦

11、渴、多尿等症状。 造血系统 无皮下出血、鼻衄史。 骨骼关节 3年前起天冷及气候变化时关节疼痛、肿胀、发胀及动作受限。 神经系统 无头痛、头晕、失眠史，无癫痫发作史。 系统回顾 个人史 生于仙桃，无外地久居史，初中文化，婚后理家，无烟酒嗜好。 婚姻史 23岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。 月经及生育史 13岁(45天 /2830天）2007.8.18，量中等、无痛经。24岁顺产一男婴，妊娠与分娩时无心悸、气短。 家族史 父母、儿子及一弟均健康。家族中无同样患者，否认肝炎、结核等传染病病史，无遗传病史。个人史 生于仙桃，无外地久居史，初中文化，婚后理家，无烟酒体 格 检 查 体温37.8 脉搏

12、100次/分 呼吸30次/分 血压100/70mmHg 一般状态 发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神志清楚，少气懒言，查体合作。半坐位，呼吸短促。 皮肤、黏膜 温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，全身皮肤膜未见淤斑、淤点，未见出血点及皮疹。 淋巴结 两颌下均可触及一个淋巴结，直径约1.5，质软，轻度活动，其他浅表淋巴结未扪及肿大。 头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕，双颊潮红。 眼 眼睑无水肿，结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，辐辏反射存在。 耳 听力正常，外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。 鼻 双鼻孔无阻塞，中隔无偏移

13、，无流涕，副鼻窦无压痛。 体 格 检 查 口腔 唇色发绀，牙齿排列整齐，无义齿，牙龈无红肿溢脓，有较厚黄腻舌苔，咽部稍充血，扁桃体度肿大，右侧可见34个针尖大小白色渗出物。声音无嘶哑。颈部 软，两侧对称，可见颈静脉怒张及颈动脉搏动，肝颈静脉返流征阳性，气管居中，甲状腺未扪及肿大。 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，频率不快，节律规整，乳房扁平、松弛、无硬结。 肺脏 视诊 双侧呼吸动度相等。 触诊 双侧呼吸动度一致，语音震颤双侧无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感 叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，移动度6cm。 听诊 双肺有散在的干啰音、两

14、肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著，无病理呼吸音。 口腔 唇色发绀，牙齿排列整齐，无义齿，牙龈无红肿溢脓，有较心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外范围3cm处最明显。 触诊 心尖搏动位置同上，未扪及震颤。 叩诊 心界向两侧扩大，如下图所示：注：左锁骨中线距前正中线8.5cm 听诊 心率100次/min，与脉搏不一致，心律绝对不整齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及5/6级吹风性收缩期及舒张中期隆隆样杂音，收缩期杂音向腋下传导。余各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征 脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。心脏 腹部 视诊 稍隆起

15、，腹壁静脉怒张，血流向上，未见肠型及蠕动波。 触诊 腹软，肝脏在右锁骨中线肋下缘5cm，中等硬度，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛，肝颈静脉返流征阳性。脾未扪及。 叩诊 腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性听诊 肠鸣音存在，但较弱。 肛门及外生殖器 无脱肛及痔核，无瘢痕及溃疡。 脊柱及四肢 无畸形，关节运动自如，无红肿。指端轻度发绀，两下肢中度凹陷性水肿，无杵状指(趾)。 神经系统 深浅感觉正常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性腹部 实 验 室 及 器 械 检 查 结 果 血象：红细胞3.861012/L，血红蛋白100g/L；白细胞12.4109/L，中性分叶核8

16、0%，淋巴细胞20%。 尿常规：深黄色、微浊、酸性，比重1.018，蛋白(+)，尿糖(-)。沉渣：白细胞35个/高倍，透明管型（+）/低倍。 病 历 摘 要 患者，李，女，42岁，已婚，农民。因劳累后心悸气短8年，近2周来症状加重，痰中带血，夜间不能平卧，1周来下肢水肿，尿少而于2007年8月20日入院。近5年来未用过“洋地黄”。 查体：T37.8，P100次/min，R30次/min，BP100/70mmHg。一般情况较差，半卧位，呼吸短促，口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。心界向两侧扩大，心率快，脉搏短绌，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及5/6级吹风

17、性收缩期及舒张中期隆隆样杂音，收缩期杂音向腋下传导。双肺有散在的干啰音、两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著。实 验 室 及 器 械 检 查 结 果 肝大肋下有压痛，肝颈静脉返流征阳性，移动性浊音及液波震颤均阳性。双下肢有中度凹陷性水肿。 化验：RBC3.861012/L，Hb100g/L，WBC12.4109/L，中性80%。尿常规：蛋白(+)。沉渣镜检：WBC35个/高倍，透明管型（+）/低倍。 初步诊断 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能级 2.慢性扁桃体炎急性发作 医师签名： 肝大肋下有压痛，肝颈静脉返流征阳性，移动性浊音及液波震颤均阳常用医疗文件 一、入院记录 入

18、院记录的内容与住院病历大致相同，是住院病历的简要形式，反映疾病的概况和要点。由住院医师在病人入院后24h内书写完成。内容有： 1.一般项目 简要记录病人姓名、性别、年龄、职业、婚姻等。 2.主诉、现病史 与住院病历相同。 3.既往史、个人史、婚姻、月经及生育史、家族史 主要记录与本次住院疾病有关的内容。 4.体格检查 先记录生命征及一般情况，再按体检顺序，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 5.辅助检查 简要记录重要的阳性检查结果或有鉴别诊断意义的阴性检查结果。 6.初步诊断 同住院病历。 7.医师签名 常用医疗文件 一、入院记录 二、再入院记录 病人因旧病复发而再次住院，可书写再入

19、院记录。再次入院后，应将以前病历调出，置于现病历之后。再入院记录内容如下： 1.在记录标题前先注明为第几次住院。 2.一般项目、主诉书写类似入院记录。 3.现病史 先简要小结前几次住院情况记录于现病史首段，包括住院时间、诊断、治疗概况等，再重点记录上次出院后至本次入院期间的病情演变经过。 4.既往史、个人史、婚姻、月经及生育史、家族史如无新情况，可以省略。 5.体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名书写类似入院记录。 如因新患疾病而再次住院，则按住院病历或入院记录的要求书写，并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。 二、再入院记录 三、病程记录 病程记录是医师对病人住院期间的病情演变和诊治经过

20、的全面记录。病程记录应内容真实，记录及时，简明扼要、重点突出，有病情分析、判断、预见、诊疗计划及总结，前后连贯，切忌“流水账”。一般每天至少记一次病程记录，病危病人随时记录，慢性病、恢复期及病情稳定的病人可23d记录一次。 一般病程记录内容如下： 1.病情的变化，如病人的症状、体征及心理状态、饮食、大小便等一般情况的改变；实验室、特殊检查的结果及其临床意义分析。 2.反映出“三级”查房的情况，如记录上级医师查房意见，病例讨论、其他科室会诊时提出的诊治建议等。 三、病程记录 3.诊疗操作经过记录，如胸腔穿刺术操作过程、病人状态及有无不良反应等。 4.对临床诊断的修改或补充及其依据。 5.治疗情况与效果评价，更改医嘱的理由。 6.医师对家属及有关人员作的病情介绍以及他们的意见和要求，必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期。 7.对住院时间较长的病人，每月需写阶段小结，主要内容包括现阶段病人的情况和诊疗计划等。 8.记录格式：先写记录日期与时间，另起一行记录以上内容，再另起一行靠右医师签名。 3.诊疗操作经过记录，如胸腔穿刺术操作过程、病人状态及有无不首次病程记录即病人入院后的第一次病程记录。其格式、内容与一般病程记录不同。由当日（夜）接诊医师下班前书写完成。其内容包括：姓名、性别、年龄、