内科医师晋升高级职称病例分析专题报告汇编三篇

1、内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日肾病综合征病史1病史摘要： 王，女，34岁。主诉：泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。患者3月前发现尿中有泡沫，未引起重视，未到医院就诊。一周来发现眼睑及双下肢浮肿，并进行性加重伴乏力，到某医院门诊就诊，化验尿常规及肾功能后，拟诊为“肾病综合征”，予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗，为进一步诊治收入院。发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现；精神、睡眠和饮食稍差，大便正常，体重增加约3Kg。即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史；无药物过敏史及外伤史。2

2、病史分析：(1)大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿和高脂血症(“三高一低”)是肾病综合征的四大典型临床表现。诊断时24小时尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30gL是必备条件。(2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。(3)病史特点：泡沫尿和浮肿。大量蛋白尿。临床上无SLE、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。体格检查1结果：T

3、 36.5，P 92次分，R 20次分，Bp 11065mmHg。发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率92次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。2体检分析：(1)查体特征：四肢凹陷性浮肿。右侧胸腔积液征和腹腔积液征。无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体

4、征。(2)肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位(如眼睑)或最低部位(如直立位下肢、平卧位腰骶部等)。典型浮肿压之凹陷，手感疏松，当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：RBC 3451012L、Hb 14.5gL，WBC 5.6109L、N 0.65，Plt 156109L；尿常规：蛋白500mgdl，24小时尿蛋白定量 8.8g；蛋白电泳：清蛋白40，12.5，2 21.5，28，8；血生化：血浆白蛋白 14.6gL，甘油三酯 8.3mmolL，胆固醇11.2mmolL，血肌酐56molL，血尿素氮7.3mmolL，血糖5.3mmolL；IFANA(-)，E

5、NA(-)，ds DNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)。(2)胸片：右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。(3)B超：大量腹腔积液；左侧肾脏12.6cm6.6cm，右侧13.1cm5.4cm，皮髓质分界清。(4)肾活检：免疫荧光：IgG(+)，呈细颗粒状，弥漫沉积于毛细血管襻；光镜：见15个小球，毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变；电镜：多数电子致密物沉积于上皮细胞下。2辅助检查分析：(1)大量蛋白尿：正常情况下24小时尿蛋白定量3.5gd。(2)低蛋白血症：肾病综合征时大量白蛋

6、白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达10g)，肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症；此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血症的原因。(3)水肿：肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，引起皮下及浆膜腔的积液。(4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加，常与低蛋白血症并存；原发性肾病综合征的蛋白电泳以2和升高为主。(5)肾病综合征的诊断必须除外继发疾病：狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。(6)原发性肾病综合征主要病理类型：微小病变型肾病

7、；系膜增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化；该患者肾活检已有钉突形成，诊断为膜性肾病II期。诊断与鉴别诊断1诊断：原发性肾病综合征 膜性肾病II期2诊断依据：(1)大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5克。(2)低蛋白血症，血浆白蛋白浓度30 gL。(3)水肿。(4)高脂血症。(5)肾活检示膜性肾病。3鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。(1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。该患者无类似临床表现和体征可排除。(2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、

8、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）可排除。(3)糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿中微量蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿；糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。患者无糖尿病病史可排除。(4)其他：该患者肾穿刺显示膜性肾病，部分膜性肾病患者（特别是老年患者）由淀粉样变或肿瘤所继发。该患者为年轻患者，临床上没有相关症状和体征，暂不考虑。治疗1治疗原则： (1)一般治疗：休息、避免高蛋白饮食、低盐。(2)利尿消肿、控制血压、减少尿蛋白。(3)抑制免疫及炎症反应：

9、首选肾上腺糖皮质激素，原则起始剂量足；缓慢减药：维持时间长。(4)防治并发症：抗凝、抗感染、降血脂等。(5)中药治疗脑出血病史1 病史摘要：2 严，男，47岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。即急送入当地医院，测血压为19095mmHg，急诊颅脑CT检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差，未进食，无大小便失禁。既往无类似病史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史，有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病，6年前死于脑出血。2病史分

10、析：(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间，是否伴有头痛、呕吐、意识障碍，是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状，是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解，大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。(2)体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者，活动中起病，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等，血压增高明显，起病即达到高峰，短期症状无缓解，提示脑出血；中老年患者，安静休息时起病，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，无明显头痛、呕吐、意识障碍，症状在数小时或更长时间内加重，提示缺血性脑

11、血管病；偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。(3)病史特点：中年男性，有脑出血家族史。在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。伴有言语不清，口角流涎。体格检查1结果：T 36.6，R 20次分，P 80次分，Bpl9095mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌向右偏斜；颈软；双肺未闻及干湿啰音；心率80次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查：运动性失语，眼底未见视乳头水肿，右侧肢体肌力0l级、肌张力减低，腱反射消失，痛、温度觉较左侧减退，深感觉正常

12、；左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射和痛、温度觉正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性。2体检分析：(1)查体特点：血压明显升高。右侧偏瘫伴运动性失语。右侧偏身浅感觉障碍。神志清楚，脑膜刺激征阴性。(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区，结合病史，考虑脑出血可能性大，但是颅高压和意识障碍不明显，脑梗死不能除外。辅助检查1结果：(1)实验室检查：WBC 8.7109L、N 0. 80，血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。(2)颅脑CT：左侧基底核脑出血，内囊受累。2辅助检查分析 颅脑CT是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后CT即可显示新鲜血肿，并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血

13、肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水，有助于确诊及指导治疗；1周后血肿周围有环形增强，血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑MRI对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，对于脑干出血则优于CT；MRI可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(DSA)检查，尤其是血压正常的青少年患者必须查明病因，预防复发。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)脑出血(左侧基底核区)(2)高血压病3级 极高危组2诊断依据：(1)中年男性，活动中突然起病。(2)有高血压病、脑出血家族史。(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。(4)体检血压增高、运动性

14、失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退(5)颅脑CT显示：左侧基底核区血，累及内囊。3鉴别诊断：(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑CT可助鉴别。 (2)肿瘤卒中：发病前可能有慢性头痛病史，颅脑CT可能发现血肿呈混杂密度，但有时需经动态观察才能最终确诊。(3)脑血管炎：常发生于年青患者，血清免疫学检查可能有异常改变，DSA有助于该病的诊断。(4)全身性疾病；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症

15、等)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索。治疗1治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。2治疗方案：(1)一般治疗：尽可能就近治疗，减少不必要的搬动；平卧休息，保持安静，减少探视；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时给氧。定时更换体位，防止褥疮。(2)维持水、电解质平衡。(3)脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，也可选用人血白蛋白。(4)调整血压。 (5)防治并发症。(6)必要时手术治疗。(7)康复治疗。慢性胃炎病史1病史摘要：黄，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。患者曾于6年前因进

16、食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。2病史分析：(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的

17、右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石；老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。(3)病史特点：病程迁延，腹痛反复发作。腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。体格检查1结果： T 366，P86次分，R 18次分，Bp 12080mmHR。一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，

18、神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。2体检分析：(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老

19、年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。辅助检查1结果：(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。(3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)心电图大致正常。(6)胸部X片大致正常。(7)实验室检查：血常规：RBC 4.11012L、Hb 123gL，WBC 6.2109L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。2辅助检查分析：（1）该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部X线