重症急性胰腺炎规范治疗课件

1、重症急性胰腺炎规范治疗 苏 媛 重症医学科 青岛大学医学院附属医院 概 念 病 因 临床表现 诊 断 治 疗 概 念急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症。主要分为胆源性（梗阻和非梗阻）和非胆源性两大类。重症急性胰腺炎：Severe Acute Pancreatitis，SAP ）： AP伴有脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰） ，或出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)，或两者兼有，称为SAP。 病 因胆石症：最常见，胆汁入十二指肠不畅，返流入胰管，胰管内压增高，胰小管和腺泡破裂，胰

2、蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；饮酒：第二位：直接损害；外分泌增加；返流。高脂血症：机理同饮酒。微循环障碍：供血不足。其他原因：外伤、医源性损伤；药物、病毒感染、内分泌疾病等原发性：无法找到原因的急性胰腺炎（推荐基因测定） 。胰管内压力失调胰腺胰酶激活“自身消化”AP继发细菌感染微循环障碍白细胞过度活化SIRSARDS低血容量急性肾功能不全DIC胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤发热休克、肝功能不全SAP发病机制“共同通道”临床表现 1.症状 腹痛 为主要表现和首发症状。突发上中腹部持续性剧烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。

3、腹胀及恶心、呕吐 常与腹痛后不久发生，呕吐剧烈而频繁，甚者可吐出胆汁，呕吐后腹痛不缓解，多伴有腹胀。 发热 多为中度以上发热 其他 明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙的降低。由于有效循环不足等原因，可出现休克。 2.体征 上腹压痛明显，腹膜炎：肌紧张和反跳痛假性囊肿、脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。胰液及坏死组织液渗入腹壁皮下，胁腹皮肤灰紫色斑为Grey-Turner征，脐周皮肤青紫称Cullen征，多提示预后差。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可见胸水和腹水，多呈血性。胰头炎症水肿压迫胆总管可出现暂时性阻塞性黄疸。2.血清脂肪酶 血清脂肪酶明显

4、升高(正常23-300U/L)是诊断急性胰腺炎较客观指标。 但多在发病数日后增高，对就诊较晚的患者有诊断价值。3.影像学 X线平片 B超：显示胰腺肿大、脓肿或假性囊肿 CT对胰腺炎的严重程度有较大价值 增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准。增强CT的重要性Ranson评分20世纪70年代初提出的，被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑。当时采用腹腔灌洗治疗胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此产生。包括入院时5项临床指标 入院48小时的6项指标6分0.9%16%40%100%Ranson评分与病死率的关系11分Ranson评分 目前国际上较为通用的指标之一，对急性胰腺炎严重程度的评价

5、具有一定的特异性，缺点是需48h后才能建立，受治疗因素影响不能重复应用。敏感度94%，准确度80%。CT分级-BalthazarCTSI = CT分级评分 + 坏死评分（010分） 对急性胰腺炎的预后和并发症的发生具有较好的预测价值诊断 四、胰腺坏死合并感染的诊断坏死感染：血或腹腔穿刺液培养阳性；CT发现腹膜后有气体。临床出现脓毒症和不能解释的循环失代偿。另外，细针取胰腺或胰周组织进行病理检查；多次增强CT扫描动态观察坏死病灶，均有助于坏死感染的诊断。50%发生于坏死性胰腺炎病程的第二及第三周。此时，经皮抽吸（CT引导）被证实是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施。诊断 八、腹腔间隔室综合征

6、(ACS) 原因SAP早期胰腺和后腹膜炎症导致炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起的全身炎症反应综合征，胰腺体积增大和后腹膜组织水肿和胰周急性液体积聚，麻痹性肠梗阻；另外， SAP早期的液体复苏可引起内脏水肿，从而增加了腹腔内容量，也引起腹腔内压升高。 诊断 八、腹腔间隔室综合征(ACS) 腹腔内高压（ IAP）的影响心：下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。肺： IAP升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。脑：ACS所致的胸腔内压和CVP升高，可致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，可出

7、现精神症状。肾：动、静脉受压，导致肾血流灌注压不足。 诊断 八、腹腔间隔室综合征(ACS) 腹腔内压的测量1.膀胱内压测定：临床上最常用。经Foley导尿管，在排空膀胱后充入50-100ml无菌生理盐水，接压力计，以耻骨联合处为调零点测定。 正常值：58cmH2O，若超过1012cmH2O，认为腹腔内压升高。超过25cmH2O为ACS。 2.胃内压测定；3.下腔静脉压测定；4. 直肠内压测定 SAP治疗 初期怎样处理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。虽然普遍认为吗啡通过刺激Oddi氏括约肌收缩，加重病情。但尚无人类的研究支持这一观点。置

8、管：中心静脉管、胃管、尿管、鼻肠管。到ICU：所有SAP 必须到ICU。 SAP治疗 一、液体复苏 由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。 低血容量的后果： 可累及胰腺微循环，是坏死性胰腺炎发生的主要原因。低血压、肾功能衰竭； 肠道缺血、细菌及内毒素移位。 SAP治疗 一、液体复苏 补液时注意以下问题 1. 早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。 2. 晶体与胶体的补充：避免使用过多的晶体，以免加重组织、肺、肠道的水肿 及腹腔压，应以胶体为主，提高胶体渗透压，并加用小剂量的激素，以控制毛细血管渗漏，减轻渗出。 3. 液体

9、复苏目标的把握：患者多存在腹腔高压，CVP和PAWP结果偏高，只根据这些指标补液势必造成失误。最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标，同时结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断，比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠。 SAP治疗 二、营养支持营养的目标是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，对于需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后评估。 - 2006年美国急性胰腺炎诊治指南国内普遍的做法：各阶段采取不同的营养方式和能量供给.SAP治疗 二、营养支持 肠内营养的原则开始肠内营养的条件：血流动力学稳定；

10、无腹腔高压；肠道已恢复排气、排便；无明显消化道出血。营养液需加热到3638，用营养泵缓慢匀速输入，开始时速度和浓度要低，以后逐渐增加。必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；当甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下时给予。肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症，应减慢营养液的输注速度和(或)降低营养液的浓度。SAP治疗 二、营养支持早期（急性反应期，第一阶段）：高代谢、高分解。 营养重点：处理高血糖、高血脂、低蛋白血症、维持水、 电和酸碱平衡。 方 式：TPN为主，一般710天。 营养供给：过多加重脏器负担，过少造成机

11、体额外的分解。 热量：20 Kcal/Kg.d， 氮：02024g/kgd， 脂肪：总热量的 30%50%SAP治疗 二、营养支持 免疫营养目前认为，免疫营养减少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和 IgM ，减少感染机会，缩短住院时间。免疫营养素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。SAP治疗 二、营养支持 营养支持争议 1.肠外还是肠内好？传统的观点认为肠内营养刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越来越多的证据表明，肠内营养对SAP患者是可行和有益的，肠内营养的效果优于肠外营养。肠内优点：保持肠道功能正常， 预防细菌定植和移位，内脏蛋白质合成更有效；减

12、轻炎症反应，可防止脏器衰竭。更少的感染并发症、便宜、安全。肠外的缺点：肠道完整性破坏、肠粘膜功能丧失，免疫功能下降，菌群移位；导管感染明显增加、高脂高糖血症、加重SIRS和脓毒症、器管衰竭，增加外科机会和死亡率。 SAP治疗 二、营养支持 营养支持争议1.肠外还是肠内好？对SAP患者采用胃管还是空肠管好尚待研究，肠外营养的并发症多、更贵，因此提倡肠内营养。只有在不耐受或者行外科手术时给予肠外营养。 -J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.对SAP患者，在肠道功能正常的情况下，肠内营养是首选的。 -Meta-analysis of parenteral n

13、utrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328:1407 SAP治疗 二、营养支持 营养支持争议 2何时肠内营养？ In severe acute pancreatitis, early enteral nutrition by a jejunal tube is recommended as the first step -ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002；21: 173

14、-83 此后的许多研究，也主张早期肠内营养。 SAP治疗 二、营养支持 营养支持争议 3. 哪种肠内营养途径更好？通常建议用鼻空肠途径。Maxim S总结了SAP患者肠内营养的4项临床实验（92例患者），对鼻胃管和鼻空肠管营养进行了比较，结果死亡率（P 0.50）及耐受性（P 200mg/L. SAP治疗 六、持续血液净化注：lipase ：胰酯肪酶SAP治疗 六、持续血液净化注：SOFA-连续脏器功能衰竭评分系统SAP治疗 六、持续血液净化 Clinical presentation of SAP during all study periods 参数 Grade E（39例）NSAP p APACHE II 8,77 7,54 NSSIRS 45例 59例 NSMODS 42例 60例 NS肺功能损伤 23例 43例 0.006胸腔积液 16例 41例 0.001肾功损伤 17例 29例 NSCVVH 持续时间 (h) 30,3 103,8 0.0