心脏中心临床工作与控烟-PowerPointPresentation课件

1、心脏中心临床工作与控烟北京大学人民医院心脏中心 胡大一中国的控烟工作机不可失 2005年全国人大表决通过WHO烟草控制框架公约（FCTC） 2006年1月9日，公约在我国正式生效无烟奥运 医生责无旁贷约70%90%的吸烟者每年与医生接触50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣 约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选 烟草依赖是一种疾病 WHO国际疾病分类 (ICD-10, F17.2) 中国的男性吸烟率居高不下1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Socie

2、ty Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: /statmap/.美国24%19%男女澳大利亚19%16%白俄罗斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中国67%2%埃及45%12%法国30%21%冰岛25%20%墨西哥13%5%伊朗22% 2%肯尼亚21%1%瑞典17%18%菲律宾41%8%葡萄牙l33%10%南非23%8%印度47%17%俄罗斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德国37%28%心血管疾病危险因素现状（中国NEHNS IV）高血压

3、160M血脂异常 160M 糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重 200M吸烟 350M被动吸烟 900M 吸烟相关性疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病 COPD 冠心病肺癌 恶性肿瘤肺癌 * 白血病2-4口腔、咽部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病冠心病*中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6腹部大动脉瘤呼吸系统疾病COPD *肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡*Top 3 smoking-attributable causes of death. In

4、patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome.1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2.

5、 Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165

6、.吸烟增加非致死性心肌梗死的风险吸烟者和不吸烟者比较非致死性心肌梗死风险增加倍aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Teo. Lancet. 2006;368:647-658.值 (95% CI)a109876543210Age 70 y 20NonsmokersEx-smokers1-19usuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52 每日吸烟量对

7、心肌梗死发生的影响OR (99% CI)吸烟与外周血管疾病 (PVD)吸烟与下列临床疾病的危险增加相关 无症状的 PVD间歇性跛行PVD的进展因PVD并发症引起的截肢股帼动脉旁路失败血管手术后的死亡吸烟者比非吸烟者发生PVD症状的时间大约早10年正吸烟者发生PVD的风险高于冠心病戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响全因死亡降低约15-20%CVD死亡降低约25-35%1. Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. (Beta blockers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins)戒烟1降压2降胆固醇l3 戒烟10.10.40

8、.71.01.31.61.9全因死亡降胆固醇3降压2CVD死亡在既往没有CVD人群中死亡风险的降低戒烟：使有CVD史患者的死亡率降低更多全因死亡降低约12-35%.由戒烟所致的风险降低最大戒烟1降压2a 降压2b 降胆固醇40.10.40.71.01.31.61.9降胆固醇31. Critchley, 2003. 2. BPLTTC, 2003. (a. ACE Inhibitor b. Calcium antagonist ) 3. Vrercer, 2003. (Statins) 4. CTT, 2005. (Statins)在既往有CVD史患者中死亡风险的降低全因死亡戒烟相关在冠心病患者

9、中戒烟减少36% 归因死亡即使在最近戒烟的心脏病患者中,心血管事件的发生率也降低*Defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸烟最近戒烟*曾经吸烟戒烟不吸烟Odds Ratio戒烟，减少冠心病风险戒烟是冠心病强效干预措施戒烟

10、带给身体的好处1. CDC. Surgeon General Report 2004: /tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June 2006. 3.US Department of Healt

11、h & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: /NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006. 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等3个月肺癌的发生率是继续吸烟者的30-50%戒烟CHD:戒烟后减少50% 危险冠心病的危险性与正常不吸烟者

12、相似卒中的危险恢复到正常不吸烟者水平人1年5 年10 年15 年2002年中国流行病学调查：国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识杨功焕等，中华流行病学杂志2005 年2 月第26 卷第2 期烟草依赖的病理生理机制尼古丁依赖是烟草依赖的基础尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经首先与尼古丁乙酰胆碱受体结合；主要尼古丁受体42 在腹侧被盖区 (VTA)尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关a4b2b2b2a44b2尼古丁受体尼古丁成瘾环尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加多巴胺带来平静愉快感多巴胺减少引起烟草戒断症状中易怒和紧张吸烟是为了释放更多的多

13、巴胺以得到愉悦和平静尼古丁与受体竞争性结合使受体激活延长，受体脱敏及上调当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放状态，引起高应急状态导致觅药行为1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.多巴胺尼古丁戒断症状: 生理及心理联合作用,使戒烟困难坐立不安或性急(10 weeks)2戒断症状焦虑(可能随着戒烟增加或减轻)1,2焦虑或抑郁情绪(4 weeks)2易怒,受挫感或生气(4 weeks)2 难集中注意力 (4 weeks)2失眠

14、/睡眠混乱(4 weeks)21. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at . Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.尼古丁成瘾: 慢性复发性疾病真正药物依赖如同其他药物依赖性疾病，需要长期临床干预复吸

15、 常见1,2依赖的特性,不能完全靠个人毅力解决长期吸烟者凭个人努力戒断者3%5%1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: /tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 20

16、04;328:277-279.医生的力量在中国：190 万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190 万吸烟人戒烟近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？ 全国无烟日被动吸烟报告吸烟与健康行动协会成立英国控烟组织英国皇家内科医学院（RCP）第四次报告男性医生6865575549432619103129男性女性4145大屠杀英国皇家内科医学院（RCP）第三次报告英国皇家内科医学院（RCP）第二次报告英国皇家内科医学院（RCP）第一次报告肺癌。一般人肺癌。医生女性男性男性医生年份图8.1 1949年至1999年间，英国男性、女性和男

17、性医生吸烟的比率（）（没有关于女性医生早期数据）。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：吸烟与健康行动协会（ASH）于1972年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况8819485256606468727682英国吸烟率降低：医生带头，功不可没烟草威胁全球87页如何将控烟融入临床工作？应用科学方法，有效控烟 US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 各种指南的制订，均以循证证据为基础【文献回顾】1975 到1999年 6,000个 随机临床试验论文发表在同类杂志至少5个月的随访结果选

18、择180篇论文进行分析【结果】简短的医生建议(3 分钟或更少)：显著增加长期的戒断率(OR:1.3)干预强度（咨询的时程、总的联系时间、咨询的次数）与成功的治疗结果之间有强的剂量相关性5A烟草依赖的医学支持（经典版）Ask ：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制定戒烟计划Arrange：安排随访1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命体征第一步 ASK“您吸烟吗？”评估尼古丁依赖程度第二步 ADVISE“您必须完全戒烟” Say to each smoker清晰的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害列举数据、实例第三步 评估戒烟意愿“您希望尝试戒烟吗？” Ask each smoker 询问每一个吸烟者 语气严肃您希望尝试戒烟吗？行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线否是第四步 ASSIST希望尝试戒烟者 明确障碍，具体