压疮的患者管理课件

1、 压疮的患者管理1主要内容1、压疮的概念、危险因素、高发人群、易发 部位2、压疮护理流程3、压疮的预防4、压疮的分期及护理5、压疮护理新进展6、护理体会2压疮的概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织破坏和坏死。最早称为褥疮，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用矫形外科装置的病人，现多采用压力性溃疡或压疮一词。3压疮的新概念 2007年美国压疮指导委员会： 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。 4发生压疮的危险因素1、活动受限2、意识状态改变或感觉障碍3、营养不良或水代谢紊乱4

2、、皮肤受潮湿的刺激5、体温升高6、应用矫形器械7、药物影响8、全身缺氧5发生压疮的高危人群1、老年人2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者3、肥胖者4、意识不清和服用镇静剂者5、瘫痪者6、水肿患者7、发热患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、因医疗护理措施限制活动者6压疮易发部位7患者压疮危险因素评估表科室评估时间责任护士姓名床号年龄性别住院号诊断：既往史：压疮危险因素评估：身体虚弱 （是 否）年龄过大 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）极度消瘦 （是 否）偏 瘫 （是 否）高位截瘫 （是 否）高位水肿 （是 否）大小便失禁 （是 否）意识程度（躁动 昏迷 精神障碍）骨盆骨折（有 无）自主翻身

3、（能 不能）生命体征不稳定（是 否）符合压疮危险因素5项以上为压疮高危病人压疮预防指导：向患者和家属告知出现压疮的危险因素。及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的体位。制定具体护理计划、记录实施情况。严格交接班，全员掌握可能发生压疮危险的病人。护士必须严格按照分级护理制度，加强病房巡视，严防压疮的发生。病人出现压疮隐瞒不报或未及时报告者，护理部给予严肃处理。10评估结果 1、无发生压疮的危险 2、有发生压疮的危险 非难免压疮 难免压疮 3、院外压疮111、无发生压疮的危险 措施：定期评估 病情变化时及时评估123、院外压疮 措施：评估压疮伤口情况并记录，填写院 外压疮申报表一式两份，上报护理 部

4、，给予压疮护理，避免压疮扩大 ，促进压疮愈合，做好交接班，记 录压疮的动态变化。告知患者及家 属，避免发生护理纠纷。患者出院 、转科或死亡时，将院外压疮申报 表交回护理部 。 16压疮伤口的评估及记录压疮的部位压疮的分期压疮伤口基底的颜色伤口的渗液量、颜色、气味等伤口的大小、深度、潜行情况处理措施17院外压疮申报表科室申报人护士长申报日期床号住院号病人姓名年龄性别入院时间诊断入院时有以下情况强迫体位需要严格限制翻身 （是 否）昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是 否）呼吸衰竭 （是 否）偏瘫 （是 否）高位截瘫 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命体征不稳定 （是 否）高龄（70

5、岁） （是 否）清蛋白30g/L （是 否）极度消瘦 （是 否）高度水肿 （是 否）大小便失禁 （是 否）其他压疮情况 发生时间、部位、大小及程度措施转归情况护理部审核意见 情况属实（是 否） 请务必做好护理 护理部签字 日期备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保留。18压疮护理措施1、预防压疮的护理措施2、压疮伤口的护理措施195、健康宣教对家属、病人、护士等进行教育是成功预 防压疮的关键所在。 护士和家属一起对发生压疮的可能性作出 评估。让家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被 动为主动，积极参与防护。23压疮预防误区对骨隆突处和压红的皮肤进行按摩 皮肤温度每增加摄氏一度,会导致组织细

6、胞 的代谢及氧需要量增加10%,进而造成细胞 缺血或使细胞的缺血情况更加恶化。按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是 正常的保护性反应,解除压力后一般30- 40min褪色,不会形成压疮,无需按摩。如持 续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重 损伤。24频繁过度清洁皮肤，擦爽身粉 频繁过度清洁皮肤可致皮肤抵抗力下降， 一般情况禁忌用热水和酒精擦拭皮肤，可 用湿纸巾擦拭。 护士在护理多汗的卧床病人时习惯于在清 洗完皮肤后拍爽身粉，爽身粉在汗液作用 下，细微的粉末可结合成粗大的颗粒，增 加了皮肤表面的摩擦系数，同时还堵塞毛 孔，影响皮肤呼吸，使皮肤更易受压力及 摩擦力所伤。25使用气垫圈 气垫圈使

7、局部血液循环受阻，使点受压变 成面受压，造成静脉充血与水肿，同时妨 碍汗液蒸发而刺激皮肤，导致受压部位局 部组织更大的损伤。特别是水肿和肥胖者 更不宜使用气垫圈。气垫床 26患者与床面垂直侧卧 应使患者与床面呈30角侧卧，因为侧卧呈30角时受压部位所承受的压力最小，是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)。 27压疮的期压疮的分期及处理28压疮的分期处理原则分期临床表现病理改变处理原则护理措施期皮肤完整但发红 皮肤完整出现以指压不会变白的红印去除危险因素，避免压疮进展*体位变换*透气性薄膜、薄的水胶体敷料、减压敷料*目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛。29压疮的期 30压疮的分期处理原

8、则分期临床表现病理改变处理原则措施期疼痛、水疱、破皮或小浅坑表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 保护创面预防感染*水泡：直径小于5毫米解除压力、水胶体敷料直径大于5毫米在水泡的最低点用注射器抽吸，不要破坏泡皮*破溃后：含银的制剂及敷料单方利福平、生长因子31压疮的分期处理原则分期临床表现病理改变处理原则护理措施期有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层解除压迫控制感染*清创：自溶性、外科（剪刀/手术刀）、机械（冲洗）、化学、生物清创。*清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感染机会，有

9、助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。* 高压氧治疗有效期肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构34压疮护理新进展 目前先进国家压疮伤口处理的趋势：保持清洁，使伤口湿性愈合-无痂皮愈合。以保持伤口湿润的敷料代替传统的以保持伤口干燥为目的的敷料，使得伤口的渗出液能与伤口基底部保持接触，保持伤口基底部的湿润，以此来加快伤口的愈合。35现代压疮护理产品抗菌敷料含生长因子类敷料水胶体敷料：溃疡贴水凝胶敷料：清创胶藻酸盐敷料海绵类敷料：渗液吸收贴36水胶体敷料：溃疡贴37藻酸盐敷料38水凝胶类：清创胶 产品特性： 激活机体内源性清创过程无痛清创 良好的内集性能更换敷料时清除彻底 3940 溃疡糊 渗液吸收贴41压疮恢复中42湿润性愈合环境的优点保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解保持、促进多种生物活性因子的释放有利于细胞增殖分化和移行，加速肉芽组织的形成不增加伤口感染的危险敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次性机械性损伤减轻疼痛43临床工作中应重视的问题 电极片造成的皮肤破损 血压计袖带形成皮肤受损 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等) 各种导联线的压迫性溃疡 气管插管