希舒美儿童CAP治疗指南精简版20111214-final课件

1、 儿童CAP治疗策略新疆医科大学第一附属医院小儿内二科：多力坤社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）: 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重Wardlaw T,et

2、al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850.Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of

3、 America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2011年)日本JRS儿科CAP指南(2007年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明确。不

4、能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南不能排除非典病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%n=56n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体年龄常见病原体少见病

5、原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南中华医学会儿科指南、JRS指南提示既然如此，那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CA

6、P常见致病菌 美国CAP患儿临床病原学诊断困难血培养 一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养 怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养： 对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养 不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养 尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查： 胸片（见右图）混合感染率高：很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 201

7、1 ;53(7):e25-76. IDSA指南日本CAP患儿临床病原学诊断亦很困难病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，应做血培养、痰培养或者采取鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。JRS指南Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 在门诊CAP患者的经验性治疗中：年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米

8、韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 门诊CAP患者 当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物 当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+-内酰 胺类抗菌素IDSA指南住院CAP患者当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克

9、拉霉素阿奇霉素+-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;5

10、3(7):e25-76. 住院CAP患者IDSA指南阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物病原体肠外治疗口服治疗肺炎支原体首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或衣原体肺炎首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. IDSA指南轻度CAP患儿首选大环内

11、酯类（如阿奇霉素）抗菌治疗严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林克拉维酸或氨苄青霉素或广谱头孢烯大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯氨苄西林舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类大环内酯类Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗2.抗菌药物选择中的几个具体问题1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断.尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，

12、初始治疗均是经验性的，不可能等待病原学检测而延误治疗。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南（2）经验选择抗菌药物的依据 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是RCTs和系统综述中的经验推荐。选择依据是CAP的可能病原.严重度.病程.患儿年龄.之前抗菌药物使用状况.当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝.肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者的关系，择优选取最适宜的.有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。2.抗菌药物选择中的几个具体问题（3）内酰胺类和大环类均

13、是儿童CAP最常用的药物。首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原： 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上患者MP肺炎.CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。 对4月龄-5岁CAP，尤其重症儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药SP，可以首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南（4） 根据抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童CAP应尽量避免使用。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免使用1

14、8岁以下的未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。根据2010年版中华药典临床用药须知所示：6个月CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。2.抗菌药物选择中的几个具体问题（5）青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局究竟有无影响？认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为提醒医生不要过分关注实验室的MIC值而忽视患者的实际情况，避免初始治疗时就选择广谱抗菌药物。 美国CLSI修订了SP青霉素折点判断标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感（S)0.06mg/L,中介（）.mg/L，耐药（）mg/L；而对胃肠道

15、外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株mg/L，mg/L，mg/L。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）轻度:可在门诊口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。对月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对月龄岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至（）， 也可以选择阿莫西林克拉维酸（：剂型）头孢羟氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢地尼等。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年第51卷第10期中华

16、医学会儿科学分会2013CAP指南如怀疑早期肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。对岁青少年：首选大环内酯类口服，岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急伴浓痰，应疑及感染所致，可联合阿莫西林口服。抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（2）重症应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖和，还要考虑和的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：.阿莫西林克拉维酸（:）或氨苄西林舒巴坦（：）或阿莫西林舒巴坦（:）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻胯；

17、怀疑肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古不做首选；考虑合并有或肺炎，可以联合使用大环类头曲头噻；中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）目标治疗病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应该针对该病原。：首选青霉素或阿莫西林，首选大剂量青霉素或阿莫西林，首选头孢曲松头孢噻胯，首选万古霉素或利奈唑胺。：首选阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦或阿莫西林舒巴坦，备选第代头孢或新一代大内环内酯类。葡萄球菌：首选苯唑西林或氯 首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用

18、利福平。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）抗菌药物剂量.用药途径 抗菌药物剂量.途径及用途次数.CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外疗法。 要注意抗菌药物血清和感染组织部位浓度，所有内酰胺类药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药物学，除头曲半衰期达69h可以每日1次用药外，其余内酰胺类药的半衰期仅1-2h，必须每6-8h用1次。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（） 抗菌药物疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳.全身症状明显改善.呼吸道症状部分改善后3-5d。病原微生物不同.病情轻重不等.存在菌血症与否等因素影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程7-10d,HI肺炎.MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21-28d,G-肠杆菌肺炎疗程14-21d,MP肺炎，CP肺炎疗程平均10-14d,个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎21-28d. 中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2