扩张型心肌病病例讨论

1、病例讨论 阳江市人民医院心内一科 -10-24第1页病例介绍 患者林某，51岁 中年男性主诉：重复胸闷、气促六个月，再发4小时 于 10月17日15时09分入院第2页病例介绍现病史： 患者缘六个月前起无显著诱因下出现发作性呼吸困难，多在夜间平卧时出现，端坐呼吸后约10-20分钟可逐步缓解，偶在快走及登3层楼后间中发生，伴胸闷，无心悸，无头晕、头痛，无大汗淋漓，无咳嗽，无晕厥，无恶心、呕吐，间中有腹胀及剑突下闷痛感，曾多在我院就诊，诊疗“急性心力衰竭”，经利尿抗心衰，营养心肌、冠心病二级预防、抑酸护胃对症处理，症状好转出院。出院后患者规律服用“阿托伐他汀钙片、螺内酯片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、阿司匹

2、林肠溶片、速尿片、地高辛片、氯吡格雷片”等药品控制病情。4小时前患者上诉症状再发，性质同前，伴心悸，伴出汗，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无咯血、晕厥，无胸痛，无双下肢水肿，无发烧，遂至我院就就诊，为深入诊治，门诊拟“慢性心力衰竭”收住入院。第3页病历介绍既往史和个人史平素血压偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃溃疡病史5年余，间中有腹胀及剑突下闷痛感。-09-08在我院心内二科住院治疗，当初诊疗“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.慢性胃炎”。-02患者活动出现胸闷气促，到当地诊所就诊，长久间断口服中药治疗，治疗后胸闷、气促好转。个吸烟

3、史20余年，约1包/日，已戒烟8年。第4页病历介绍查体：.体格检验：91/67mmHg。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊向左侧扩大，心率88次/分，节律不齐，可闻及早搏，心音正常，心尖区可闻及/6级收缩区杂音。双下肢无水肿，浅表感觉存在。第5页病例介绍辅助检验：/8/26 我院查血管超声检验汇报：右侧颈动脉斑块形成。右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏超声检验汇报：左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。主动脉瓣轻度返流。二尖瓣中-重度返流。三尖瓣轻-中度返流。心律失常。中度肺动脉高压。左室收缩功效减弱，EF39%。 /8/28 动态心电检测

4、检验汇报： 1.窦性节律；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.稀发房性早搏； 4.短暂性阵发性室性心动过速； 5.提醒HRV轻度变异。第6页病历介绍入院后完善相关检验：抽血：血常规、血清肌钙蛋白I测定、血凝六项、甲功三项、肿瘤三项、感染三项在无显著异常。生化：D.BIL 8.90umol/lGLU( 6.42mmol/l，LDL-C 2.10mmol/l，GGT(r-谷氨酰转肽酶)66.0u/l。乙肝两对半：HBsAb 119.806mIU/ml。 糖化血红蛋白测定：HbA1c 6.3%。 B型钠尿肽(BNP)测定：N-端脑利钠肽前体(NT-proBNP 1111.00pg/ml。

5、 心电检验汇报：1.窦性节律 2.电轴轻度右偏 3.室性早搏。 心脏超声心动图左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。二尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。轻度肺动脉高压。左室收缩功效减弱。DR胸部正位片心影增大。第7页病历介绍辅助检验：.10.18冠脉造影提醒：呈右优型，冠脉开口位置正常，LM未见显著狭窄，LAD未见狭窄，TIMI血流3级。LCX未见狭窄，TIMI血流3级；RCA未见狭窄，TIMI血流3级。术中诊疗：冠状动脉粥样硬化。第8页病例介绍当前考虑诊疗:1、冠状动脉粥样硬化 心力衰竭 心功II级2、频发室性早搏3、慢性胃炎4、扩张型心肌病第9页病历介绍当前治疗方案：暂予冠心病

6、二级预防、利尿、改进循环、护胃及对症处理等治疗。第10页病历讨论问题1当前诊疗什么，需要跟那些疾病判别，判别方法有哪些？第11页病历讨论问题2排除了冠脉问题所致心脏扩张，心脏扩大其它原因和疾病有哪些？第12页病历讨论问题3造成患者出现发作性呼吸困难，是单纯心力衰竭所致？第13页病历讨论问题4患者当前治疗方案是否能够深入完善？第14页病历分析引发心力衰竭病因：(1)原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引发心力衰竭最常见原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型心肌炎及心肌病均可造成心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，

7、其它如继发于甲状腺功效亢进或减低心肌病，心肌淀粉样变性等。第15页病历分析引发心力衰竭病因：(2)心脏负荷过重心脏瓣膜关闭不全如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全间隔缺损动脉导管未闭慢性贫血甲状腺功效亢进症第16页病历分析2诱因有基础心脏病患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷原因所诱发。常见诱发心力衰竭原因有：(1)感染：呼吸道感染是最常见，最主要诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。(2)心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见心律失常之一，也是诱发心力衰竭最主要原因。其它各种类型快速性心律失常以及严重迟缓性心律失常均可诱发心力衰竭。(3)血容量增加：如摄入

8、钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。(4)过分体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。(5)治疗不妥：如不恰当停用利尿药品或降血压药等。(6)原有心脏病变加重或并发其它疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功效亢进或贫血等。第17页病例分析引发心室增大可能1、风湿性二尖瓣关闭不全2、主动脉瓣关闭不全3、主动脉瓣狭窄4、高血压性心脏病5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、动脉导管未闻7、主动脉缩窄8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损9、结节性多动脉炎所致心脏病变第18页病历分析)右心室增大1、肺源性心脏病(1)急性肺源性心脏病(2)亚急性肺源性心脏病(3)慢性肺源性心脏病2、先天性肺动脉瓣狭窄3、室间隔缺损4、法洛综合征5、原发性肺动脉高压症6、艾森曼格病与艾森曼格综合征第19页病例分析(一)左心房增大 1、二尖瓣狭窄2、二尖瓣关闭不全3、左心房效液瘤(二)右心房增大1、房间隔缺损2、三尖瓣狭窄3、三尖瓣关闭不全4、右心房效液瘤第20页病例分析三、普遍性心脏增大双侧心力衰竭心肌炎1、风湿性心肌炎2、病毒性心肌炎3、白喉性心肌炎4、梅毒性心肌炎5、特发性心肌炎6、变态反应性心肌炎7、其它感染性心肌炎第21页病例分析(三)心肌病1、原发性心肌病(1)扩张型心肌病(2)肥厚型心肌病(3)限制型心肌病(4)围产