脊柱外科病区规章制度1

1、脊柱外科科病区规规章制度度医疗质量量管理制制度1.医院院脊柱外外科病区区工作必须须把医疗疗质量管管理列为为医院工作作的重点，建立质质量管理理体系，院、科科二级质质量管理理组织，配备专专（兼）职人员员，负责责质量管管理工作作。2.院、科二级级质量管管理组织织应根据据医院上级级有关要要求，结结合本科科院医疗工工作实际际和具体体条件，制定医医疗质量量管理与与持续改改进方案案，主要要内容包包括：医医疗质量量管理目目标、计计划、标标准、措措施、效效果评价价及信息息反馈等等。3.对全全体人员员进行质质量管理理教育，提高质质量意识识，树立立“质量第第一”观念，积极参参加质量量管理活活动。4.加强强全面质质量

2、管理理，定期期检测、分析各各项医疗疗质量指指标，针针对问题题，提出出对策，改进工工作。5.建立立、健全全登记、统计制制度，定定期上报报质量管管理情况况。6.医疗疗质量的的检查结结果应与与评优和和奖惩相相结合，并作为为医院管管理的重重要评审审内容。首诊负责责制度1.凡患患者来我我科院就诊，首先接接诊的科科室为首首诊科室室，首先先接诊的的医师为为首诊医医师。2.首诊诊医师科室室应负责责实施患患者诊断断、治疗疗的全过过程。考考虑不属属本科疾疾病，需需会诊、转科或或转院者者，需在在完成病病历后由由首诊科科室负责责联系、安排会会诊及协协助转科科、转院院。首诊诊科室的的会诊材材料必须须齐全，转诊手手续必须

3、须完备。参与会会诊的科科室应详详细填写写会诊意意见。诊诊断不明明患者原原则上由由首诊科科室收治治或观察察，属临临界性疾疾病执行行“临界患患者”收治住住院规定定，他科科予以协协助，不不得以任任何借口口互相推推诿、拖拖延。3.首诊诊医师应应负责进进行问诊诊、查体体、必要要的各项项检查，予以初初步诊断断，并按按要求书书写诊疗疗记录，不得以以任何理理由推诿诿。需请请上级医医师及他他科会诊诊时，由由首诊医医师负责责实施，并认真真执行上上级医师师及他科科会诊医医师医嘱嘱。危重重患者必必须陪同同、护送送患者前前往有关关科室或或住院部部病房，必要时时可请有有关科室室人员来来首诊现现场会诊诊、抢救救。在坚坚持首

4、诊诊医师负负责制的的同时，同科医医护人员员必须突突出医疗疗协作精精神，不不得以任任何借口口推诿、拖延。请示、报报告制度度凡有下列列情况，必须及及时向科科室领导导院领导导（总值值班）或或有关部部门请示示报告。1.凡收收治严重重工伤、重大交交通事故故或其他他意外灾灾害、三三人以上上中毒或或群伤、甲类传传染病，或必须须动员全全院力量量进行抢抢救时应应当及时时报告科科主任、医务部处、护理理部，并并院领导导。2.凡收收治涉及及法律、政治问问题的患患者时，知名人人士、台台胞、正正处级以以上领导导住院治治疗时，病情存存在争议议或不能能及时确确诊超过过7天时时，应向向科主任任、医务务部处及主管管院长报报告并通

5、通知院办办、保卫卫科等相相关部门门。3.凡为为患者施施行重要要脏器切切除、移移植、截截肢等重重大或破破坏性手手术或预后严严重不良良的择期期手术时时，同一一病因需需二次手手术时，外请专专家手术术或两科以以上科室室联合手手术时，科室须须应提前一天填填写重重大手术术报告表表上报报医务部处，经院院领导批批准，并并应征得得患者及及其家属属或所在在单位领领导同意意（特殊殊情况例例外），履行签签字手续续。4.凡紧紧急手术术而患者者家属不不在时，术中出出现危重重情况、可能危危及生命命时，应应积极组组织抢救救，同时时上报医医务部处（总值值班）。5.凡门门诊部和和病房发发现国家家规定管管理的传传染病（含性病病）患

6、者者时，应应按中中华人民民共和国国传染病病防治法法严格格管理，做好疫疫情报告告。普通通病室发发生传染染病、破破伤风、气性坏坏疽等特特殊感染染时，应应立即采采取措施施，同时时报院感感科并院院领导。6.收治治急危重重症患者者，经治治医师应应填写危危重症（死亡）通知单单一式三三份，患患者家属属签字后后，一份份交患者者家属，一份留留存病历历，一份份上报医务处医务部部。患者死死亡后，科室填填写死死亡通知知单交交患者家属属，同时时填写死亡病病例报告告卡送送预防保保健科。7.首次次开展的的新手术术、新疗疗法、新新技术，自制药药品首次次临床应应用时，应事先先填写“新技术术、新业业务申报报表”报报医务部部处（护

7、理理部），按新新业务新新技术准准入管理理规定执行。8.发生生医疗事事故、医医疗纠纷纷，严重重医疗、护理差差错，或或有医疗疗事故纠纠纷隐患患时，应应按医医疗护理理事故差差错登记记处理报报告制度度规定定及时上上报。发发生患者者外出未未归、伤伤人、自自杀或自自杀倾向向时，贵重医医疗器材材损坏或或被盗，贵重药药品及毒毒麻药品品丢失或或发现成成批药品品失效或或变质时时，应及及时上报报医务处处医务部部、护理理部及有有关领导导。9.增补补、修改改科室规规章制度度或技术术操作常常规时应应向主管管部门报报告。10.临临床、医医技、行行政科主主任、副副主任、护士长长或同级级负责人人员外出出、学习习、休假假超过11

8、天时，应报医医务部处或护理理部，超超过3天天应报主主管院领领导。11.其其它可能能严重影影响医疗疗质量或或医院形形象的情情况应及及时上报报。履行知情情告知同同意手续续制度1.为贯贯彻落实实中华华人民共共和国执执业医师师法、医疗疗机构管管理条例例和医疗事事故处理理条例等法律律、法规规有关知知情告知知、知情情同意的的相关规规定，特特制定本本制度。2.患者者依法享享有对所所患疾病病、严重重程度及及预后、医务人人员所采采取的诊诊疗措施施、疗效效、并发发症、医医疗费用用开支等等情况的的知情同同意权。在获知知有关情情况后，有权决决定同意意或拒绝绝。3.医院院及医务务人员在在不违背背保护性性医疗措措施的前前

9、提下，有义务务如实将将患者的的病情、医疗措措施、医医疗风险险等情况况告知患患者。只只有在取取得患者者同意后后才能施施行医疗疗操作。告知的的主要内内容如下下。3.1医医院的基基本情况况，主要要医务人人员的学学术专长长、技术术职称等等。3.2医医院规章章制度中中与患者者诊疗工工作有利利益关系系的内容容。3.3疾疾病诊断断、可能能的病因因、病情情及发展展情况、需要采采取的诊诊疗措施施及相应应的后果果等。3.4诊诊疗措施施、诊疗疗方法的的准确性性、有无无副作用用；检查查结果对对诊断的的必要性性、作用用等。3.5手手术的目目的、方方法、预预期效果果、成功功率以及及术中可可能预料料到的后后果、潜潜在的危危

10、险性等等。3.6预预计需要要支付的的医疗费费用。3.7出出现医疗疗纠纷时时的解决决程序。4.医务务人员在在履行告告知同意意手续时时，应该该充分考考虑患者者及家属属的文化化素质和和理解能能力，尽尽量做到到全面、准确、通俗易易懂。根根据患者者的病情情、诊疗疗行为的的风险情情况，通通常有口口头告知知和书面面告知两两种形式式。4.1口口头告知知同意手手续。操操作简单单、无严严重并发发症、或或并发症症发生率率低的有有创检查查、治疗疗，在病病情允许许、准备备充分、操作者者水平达达到要求求时，在在向患者者及家属属交代检检查、治治疗的意意义并征征得同意意后，可可以不履履行书面面知情同同意手续续。如周周围浅静静

11、脉穿刺刺、常规规肌肉注注射、脑脑电图检检查等。4.2书书面告知知同意手手续。操操作较为为复杂、可能发发生严重重并发症症、或并并发症发发生率较较高以及及治疗后后果难以以准确判判断的有有创检查查、治疗疗，必须须履行书书面告知知同意手手续。包包括： = 1 * GB3 实施各各类手术术、有创创检查、治疗； = 2 * GB3 输注血血液及血血液制品品； = 3 * GB3 实施麻麻醉； = 4 * GB3 开展新新业务、新技术术； = 5 * GB3 实施临临床实验验性治疗疗； = 6 * GB3 实施术术中冰冻冻病理切切片病理理检查； = 7 * GB3 对患者者实施化化疗、放放疗、抗抗痨治疗疗等

12、； = 8 * GB3 在急诊诊或病情情危重，处于抢抢救状态态情况下下，患者者及家属属要求终终止治疗疗、出院院、转院院等。5.医务务人员施施行各种种诊疗项项目时，必须按按照要求求履行书书面知情情告知手手续。5.1遵遵守国家家法律法法规和医医院规章章制度，严格掌掌握诊疗疗项目的的适应症症和禁忌忌症并严严格按照照医疗护护理操作作常规施施行。5.2在在实施各各种检查查、治疗疗（手术术）前，必须向向患者及及家属详详细交代代病情、检查治治疗的目目的、必必要性、可能发发生的并并发症等等情况，在患者者及家属属知情同同意的情情况下，履行有创检检查、治治疗（手手术）同同意书签字手手续后，方可进进行。5.3使使用

13、血液液及血液液制品前前，必须须对患者者及家属属进行输输血风险险教育，详细交交代血液液及血液液制品可可能带来来的血源源传播性性疾病、输血反反应等情情况，在在其知情情同意并并签署医疗用用血同意意书后后，方可可使用。5.4实实施麻醉醉前，麻麻醉医生生必须向向患者及及家属详详细交代代麻醉方方式、可可能发生生的并发发症和意意外情况况，经患患者或家家属知情情同意并并签署麻醉同同意书后，方方可施行行麻醉。5.5首首次开展展的新技技术、新新业务，必须首首先向医医院申报报，得到到准入批批准。并并且要明明确向患患者及家家属交代代有关情情况，在在患者及及家属知知情同意意并签署署书面同同意文件件后，方方可进行行。5.

14、6开开展临床床实验性性治疗，项目负负责人必必须如实实告知患患者及家家属所进进行的治治疗属实实验性治治疗，并并告知治治疗的风风险性和和可能造造成的危危害。在在患者及及家属知知情同意意的情况况下，签签署接接受实验验性治疗疗知情同同意书，然后后安排治治疗，否否则不得得进行。6.履行行知情告告知同意意手续时时，应根根据不同同情况界界定患方方行使知知情同意意权人员员。6.1可可由患者者本人或或监护人人、委托托代理人人行使知知情同意意权。委委托代理理人应按按照配偶偶、父母母、成年年子女、其他直直系、近近亲属顺顺序依次次担任。无直系系、近亲亲属者，可由其其所在单单位、街街道办事事处等机机构指定定人员担担任。

15、6.2患患者具有有完全民民事行为为能力，在不违违背保护护性医疗疗制度的的前提下下，由其其本人行行使知情情同意权权。6.3患患者虽具具有完全全民事行行为能力力，但如如实告知知病情、诊疗措措施、医医疗风险险后，可可能造成成对患者者不利影影响，进进而影响响医疗工工作进行行时，由由患者委委托相关关人员代代为行使使知情同同意权。6.4患患者虽具具有完全全民事行行为能力力，但不不能正确确理解诊诊疗内容容、不能能对诊疗疗方案做做出评估估和决定定、不能能理解自自己的行行为将产产生的后后果时，由委托托代理人人行使知知情同意意权。6.5对对于不能能行使完完全民事事行为能能力的昏昏迷、精精神病发发作期、痴呆、未成年

16、年人、残残疾人等等患者，由符合合法律规规定的相相关人员员代为行行使知情情同意权权。7.患者者委托代代理人行行使知情情同意权权时，应应由患者者与拟委委托代理理人共同同签署授权委委托代理理书，与被委委托代理理人的身身份证明明、证实实与患者者关系的的户籍资资料等材材料一起起放入病病历存档档，以备备查验。8.特殊殊情况下下的知情情同意手手续的办办理。8.1对对急诊、危重患患者，准准备实施施抢救性性手术、有创检检查或治治疗、输输注血液液或血液液制品、实施麻麻醉等，患者本本人无法法履行知知情同意意手续又又无法与与其亲属属取得联联系（或或短时间间不能来来院履行行有关手手续），病情又又不允许许等待时时，由经经

17、治医生生制定诊诊疗方案案，填写写有创创检查、治疗（手术）同意书书，经经科室主主任签署署意见，报告医医务处或或主管院院长批准准后实施施。8.2患患者不能能行使民民事行为为能力，患者家家属不同同意医院院对患者者实施抢抢救性医医疗措施施时，医医务人员员必须明明确向家家属告知知不接受受治疗将将可能出出现的不不良后果果，医院院对此不不承担责责任。并并且将上上述内容容详细记记录，由由经办医医生和患患者家属属签名，存入病病历档案案，方可可同意患患者家属属要求。8.3无无法行使使民事行行为能力力，正在在进行抢抢救性治治疗的患患者，家家属要求求终止治治疗将患患者接出出院时，经治医医生应立立即报告告科室负负责人，

18、由科室室主治医医生以上上人员，将终止止治疗后后可能出出现的不不良后果果向家属属充分交交代清楚楚，明确确告知由由此造成成的一切切不良后后果医院院不承担担责任。然后将将医生意意见和家家属意见见用专用用病案纸纸详细记记录，由由经办医医生和患患者家属属签名，即时存存入病历历档案，方可同同意患者者家属意意见。8.4对对于依靠靠人工辅辅助器械械维持生生命的患患者（如如使用呼呼吸机等等），家家属要求求继续留留院治疗疗，又要要求停止止使用人人工辅助助器械者者，应当当拒绝家家属要求求。8.5因因冰冻病病理切片片诊断的的局限性性，对拟拟行术中中冰冻病病理检查查的患者者，应在在术前办办理知情情同意签签字手续续。对术

19、术中临时时决定进进行冰冻冻病理检检查者，由手术术者或指指定医生生与患者者家属补补办术中中冰冻病病理检查查知情同同意签字字手续。8.6对对于死亡亡患者，死因不不明或对对死因有有异议时时，主管管医生必必须向患患者家属属明确提提出在规规定时间间内进行行尸检的的要求。若对方方拒绝或或拖延进进行尸检检，经办办医生应应及时告告知超过过尸检规规定时间间，影响响对死因因的判断断，医院院不承担担责任。并由家家属代表表在病历历上签署署拒绝尸尸检的意意见。对对于既不不同意尸尸检又不不签署意意见者，由经办办医生将将谈话的的内容、时间、地点、参加人人员等情情况详细细记录在在病历上上，以备备查验。 履行临临床工作作告知及

20、及知情同同意签署署制度1.为贯贯彻落实实中华华人民共共和国执执业医师师法、医疗疗机构管管理条例例和医疗事事故处理理条例等法律律、法规规有关知知情告知知、知情情同意的的相关规规定，特特制定本本制度。2.病人人依法享享有对所所患疾病病、严重重程度、预后及及医务人人员所采采取的诊诊疗措施施、疗效效、并发发症、医医疗费用用开支等等情况的的知情同同意权。在获知知有关情情况后，有权决决定同意意或拒绝绝。3.医院院及医务务人员在在不违背背保护性性医疗措措施的前前提下，有义务务如实将将病人的的病情、医疗措措施、医医疗风险险等情况况告知病病人。只只有在取取得病人人同意后后才能施施行医疗疗操作。告知的的主要内内容

21、如下下。3.1医医院的基基本情况况，主要要医务人人员的学学术专长长、技术术职称等等。3.2医医院规章章制度中中与病人人诊疗工工作有利利益关系系的内容容。3.3疾疾病诊断断、可能能的病因因、病情情及发展展情况、需要采采取的诊诊疗措施施及相应应的后果果等。3.4诊诊疗措施施、诊疗疗方法的的准确性性、有无无副作用用；检查查结果对对诊断的的必要性性、作用用等。3.5手手术的目目的、方方法、预预期效果果、成功功率以及及术中可可能预料料到的后后果、潜潜在的危危险性等等。3.6预预计需要要支付的的医疗费费用。3.7出出现医疗疗纠纷时时的解决决程序。4.医务务人员在在履行告告知同意意手续时时，应该该充分考考虑

22、病人人及家属属的文化化素质和和理解能能力，尽尽量做到到全面、准确、通俗易易懂。根根据病人人的病情情、诊疗疗行为的的风险情情况，通通常有口口头告知知和书面面告知两两种形式式。4.1口口头告知知同意手手续。操操作简单单、无严严重并发发症、或或并发症症发生率率低的有有创检查查、治疗疗，在病病情允许许、准备备充分、操作者者水平达达到要求求时，在在向病人人及家属属交待检查查、治疗疗的意义义并征得得同意后后，可以以不履行行书面知知情同意意手续。如周围围浅静脉脉穿刺、常规肌肌肉注射射、脑电电图检查查等。4.2书书面告知知同意手手续。操操作较为为复杂、可能发发生严重重并发症症、或并并发症发发生率较较高以及及治

23、疗后后果难以以准确判判断的有有创检查查、治疗疗，必须须履行书书面告知知同意手手续。包包括： = 1 * GB3 实施各各类手术术、有创创检查、治疗； = 2 * GB3 输注血血液及血血液制品品； = 3 * GB3 实施麻麻醉； = 4 * GB3 开展新新业务、新技术术； = 5 * GB3 实施临临床实验验性治疗疗； = 6 * GB3 实施术术中冰冻冻病理切切片病理理检查； = 7 * GB3 对病人人实施化化疗、放放疗、抗抗痨治疗疗等； = 8 * GB3 在急诊诊或病情情危重，处于抢抢救状态态情况下下，病人人及家属属要求终终止治疗疗、出院院、转院院等。5.医务务人员施施行各种种诊疗

24、项项目时，必须按按照要求求履行书书面知情情告知手手续。5.1遵遵守国家家法律法法规和医医院规章章制度，严格掌掌握诊疗疗项目的的适应症症和禁忌忌症并严严格按照照医疗护护理操作作常规施施行。5.2在在实施各各种检查查、治疗疗（手术术）前，主管医医生必须须向病人人及家属属详细交交待病情情、检查查治疗的的目的、必要性性、可能能发生的的并发症症等情况况，在病病人及家家属知情情同意的的情况下下，履行行有创检检查、治治疗（手手术）同同意书签签字手续续后，方方可进行行。对中中大型手手术、疑疑难复杂杂手术、特殊治治疗以及及对急危危重症病病人实施施的手术术或有创创治疗，必须由由副主任任医师以以上人员员进行知知情告

25、知知。5.3使使用血液液及血液液制品前前，主管管医生必必须对病病人及家家属进行行输血风风险教育育，详细细交待血液液及血液液制品可可能带来来的血源源传播性性疾病、输血反反应等情情况，在在其知情情同意并并签署医医疗用血血同意书书后，方方可使用用。5.4实实施麻醉醉前，麻麻醉医生生必须向向病人及及家属详详细交待待麻醉方方式、可可能发生生的并发发症和意意外情况况，经病病人或家家属知情情同意并并签署麻麻醉同意意书后，方可施施行麻醉醉。重大大手术或或高危麻麻醉应由由副主任任医师以以上的麻麻醉医师师进行知知情告知知。5.5首首次开展展的新技技术、新新业务，必须首首先向医医院申报报，得到到准入批批准。并并且要

26、由由技术负负责人或或科主任任明确向向病人及及家属交交待有关关情况，在病人人及家属属知情同同意并签签署书面面同意文文件后，方可进进行。5.6开开展临床床实验性性治疗，项目负负责人必必须如实实告知病病人及家家属所进进行的治治疗属实实验性治治疗，并并告知治治疗的风风险性和和可能造造成的危危害。在在病人及及家属知知情同意意的情况况下，签签署接受受实验性性治疗知知情同意意书，然然后安排排治疗，否则不不得进行行。5.7实实施术中中冰冻切切片病理理检查，病理医医生和主主管医生生必须如如实告知知病人及及家属进进行检查查的方法法、目的的、作用用、必要要性、冰冰冻病理理检查的的局限性性以及可可能出现现的假阳阳性、

27、假假阴性和和由此带带来的不不良后果果。在病病人及家家属知情情同意的的情况下下，签署署接受手手术中冰冰冻病理理检查知知情同意意书，然然后安排排检查，否则不不得进行行。5.8履履行知情情告知同同意手续续时，医医院方不不能仅有有一人，应有相相关其他他人员出出席；听听取病人人意见时时病人方方也应包包括第二二人参加加。6.履行行知情告告知同意意手续时时，应根根据不同同情况界界定患方方行使知知情同意意权人员员。6.1可可由病人人本人或或监护人人、委托托代理人人行使知知情同意意权。委委托代理理人应按按照配偶偶、父母母、成年年子女、其他直直系、近近亲属顺顺序依次次担任。无直系系、近亲亲属者，可由其其所在单单位

28、、街街道办事事处等机机构指定定人员担担任。6.2病病人具有有完全民民事行为为能力，在不违违背保护护性医疗疗制度的的前提下下，由其其本人行行使知情情同意权权。6.3病病人虽具具有完全全民事行行为能力力，但如如实告知知病情、诊疗措措施、医医疗风险险后，可可能造成成对病人人不利影影响，进进而影响响医疗工工作进行行时，由由病人委委托相关关人员代代为行使使知情同同意权。6.4病病人虽具具有完全全民事行行为能力力，但不不能正确确理解诊诊疗内容容、不能能对诊疗疗方案做做出评估估和决定定、不能能理解自自己的行行为将产产生的后后果时，由委托托代理人人行使知知情同意意权。6.5对对于不能能行使完完全民事事行为能能

29、力的昏昏迷、精精神病发发作期、痴呆、未成年年人、残残疾人等等病人，由符合合法律规规定的相相关人员员代为行行使知情情同意权权。7.病人人委托代代理人行行使知情情同意权权时，应应由病人人与拟委委托代理理人共同同签署授权委委托代理理书，与被委委托代理理人的身身份证明明、证实实与病人人关系的的户籍资资料等材材料一起起放入病病历存档档，以备备查验。8.特殊殊情况下下的知情情同意手手续的办办理。8.1对对急诊、危重病病人，准准备实施施抢救性性手术、有创检检查或治治疗、输输注血液液或血液液制品、实施麻麻醉等，病人本本人无法法履行知知情同意意手续又又无法与与其亲属属取得联联系（或或短时间间不能来来院履行行有关

30、手手续），病情又又不允许许等待时时，由经经治医生生制定诊诊疗方案案，填写写有创检检查、治治疗（手手术）同同意书，经科室室主任签签署意见见，报告告医务处处医务部部或主管管院长批批准后实实施。8.2病病人不能能行使民民事行为为能力，病人家家属不同同意医院院对病人人实施抢抢救性医医疗措施施时，医医务人员员必须明明确向家家属告知知不接受受治疗将将可能出出现的不不良后果果，医院院对此不不承担责责任。并并且将上上述内容容详细记记录，由由经办医医生和病病人家属属签名，存入病病历档案案，方可可同意病病人家属属要求。8.3无无法行使使民事行行为能力力，正在在进行抢抢救性治治疗的病病人，家家属要求求终止治治疗将病

31、病人接出出院时，经治医医生应立立即报告告科室负负责人，由科室室主治医医生以上上人员，将终止止治疗后后可能出出现的不不良后果果向家属属充分交交待清楚楚，明确确告知由由此造成成的一切切不良后后果医院院不承担担责任。然后将将医生意意见和家家属意见见用专用用病案纸纸详细记记录，由由经办医医生和病病人家属属签名，即时存存入病历历档案，方可同同意病人人家属意意见。8.4对对于依靠靠人工辅辅助器械械维持生生命的病病人（如如使用呼呼吸机等等），家家属要求求继续留留院治疗疗，又要要求停止止使用人人工辅助助器械者者，应当当拒绝家家属要求求。8.5因因冰冻病病理切片片诊断的的局限性性，对拟拟行术中中冰冻病病理检查查

32、的病人人，应在在术前办办理知情情同意签签字手续续。对术术中临时时决定进进行冰冻冻病理检检查者，由手术术者或指指定医生生与病人人家属补补办术中中冰冻病病理检查查知情同同意签字字手续。8.6对对于死亡亡病人，死因不不明或对对死因有有异议时时，主管管医生必必须向病病人家属属明确提提出在规规定时间间内进行行尸检的的要求。若对方方拒绝或或拖延进进行尸检检，经办办医生应应及时告告知超过过尸检规规定时间间，影响响对死因因的判断断，医院院不承担担责任。并由家家属代表表在病历历上签署署拒绝尸尸检的意意见。对对于既不不同意尸尸检又不不签署意意见者，由经办办医生将将谈话的的内容、时间、地点、参加人人员等情情况详细细

33、记录在在病历上上，以备备查验。值班、交交接班制制度1.各科科须在非非办公时时间及节节假日设值值班人员员，病房房须设有有二线值值班，保保证医院院诊疗工工作不间间断地进进行及科科室安全全。2.脊柱柱外科临临床科需需由具有有处方权权的医师师值班，药剂科科值班需需由具有有四年以以上调剂剂工作经经验的药药士及以以上药学学专业技技术人员员担任。其他检检查科室室需由经经医院审审批的具具有签发发报告的的人员值值班。3.值班班人员应应在其他人人员下班班前100分钟至至科室，接受科科室其他他人员交交办的工工作。交交接班时时，应巡巡视科室室和病房房，了解解科室情情况和病病房所有有患者病病情，尤尤其是病病重、当当日手

34、术术后的患患者情况况，对危危重患者者应做好好床前交交接。4.临床床科值班班医师在在其他医医师不在在班时，负责患患者和新新入院患患者的临临时医疗疗处置和和科间急急会诊，书写新新入院患患者的首首次病程程记录，严密观观察重危危、手术术后患者者的病情情变化，必要时时做好病病程记录录；负责责检查、指导护护士的工工作。5.值班班护士应应当严密密观察本本科患者者的病情情变化，按时完完成各项项治疗和和护理工工作；负负责接待待新入院院患者；检查、指导卫卫生员（护理员员）的工工作。6.值班班人员应应当做好好值班时时间内的的科室、病区管管理工作作，遇有有不能解解决的问问题和特特殊意外外情况，应逐级级向上请请示报告告

35、，不得得擅自作作主，以以免贻误误抢救及及处理。7.值班班人员在在下班前前应将新新入、手手术后及及危重患患者的病病情和尚尚待处理理的事项项等值班班情况认认真填入入“值班记记录”，做好好交班准准备。8.科室室每天上上午上班班后利用用“晨会”集体交交接班，科主任任主持，全体在在班人员员参加，值班人人员报告告患者流流动情况况和新入入院、重重危、手手术前后后、特殊殊检查等等患者的的病情变变化。交交接班一一般不超超过155分钟。重危患患者应进进行床头头交班，特殊情情况个别别交班。对规定定交接的的麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品及及医疗器器械应当当面交清清。9.值班班人员必必须坚守守岗位，履行职

36、职责，不不得擅自自离开。确需离离开岗位位时，必必须向科科室领导导报告，并由科科室领导导指定人人员代理理。10.值值班人员员（包括括二线），必须须在值班班室留宿宿。如遇会诊诊及床边边X线、B超检检查等特特殊情况况离开岗岗位时应应向有关关人员交交待去向向。11.值值班医师师补休办办法按本本院有关关规定执执行。三级医师师负责制制度1.在临临床科室室的整个个医疗活活动中，必须履履行三级级医师负责责制，逐逐级负责责，逐级级请示，主治医医师对住住院医师师的诊疗疗工作负负责，副副主任医医师、主主任医师师应对主主治医师师的诊疗疗工作负负责。2.医师师三级负负责制体体现在查查房、手手术、门门诊、急急诊、值值班、

37、抢抢救、解解决疑难难问题、医疗文文件书写写、质量量管理等等方面。3.在各各种诊疗疗活动中中，下级级医师应应及时向向上级医医师汇报报。并听听取上级级医师的的指导意意见，上上级医师师有责任任查询下下级医师师的工作作，上通通下达，形成一一个完整整的诊疗疗体系。4.下级级医师必必须认真真执行上上级医师师的指示示，若下下级医师师不请教教上级医医师，主主观臆断断，对患患者做出出不正确确的诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级级医师未未能亲自自查看患患者即做做出不切切实际的的处理意意见，所所造成的的不良后后果由上上级医师师负责；若下级级医师不不执行上上级医师师的指示示，擅

38、自自更改或或拖延而而延误诊诊治，甚甚至造成成不良后后果，由由下级医医师负责责。下级级医师请请示汇报报及上级级医师指指示应在在病历中中及时如如实体现现。5.若下下级医师师对上级级医师的的处理意意见持不不同见解解时，仍仍应执行行上级医医师的决决定，事事后再向向上级医医师进行行学术探探讨。检诊制度度1.新入入院患者者，医师师应及时时进行检检诊，最最迟不得得超过11小时。检诊后后给予必必要的处处置，并并在8小小时内书书写“首次病病程记录录”。疑难难、急危危重症患患者，应应立即检检诊，并并报告上上级医师师，实行行经治医医师、主主治医师师、正（副）主主任医师师和科主主任共同同检诊。2.经治治医师应应当详细

39、细采集病病史，认认真进行行体格检检查和必必要的影影像、实实验检查查，及时时作出初初步诊断断，下达达医嘱。3.重要要脏器的的穿刺或或活检、手术探探查、复复杂的内内窥镜检检查和XX线造影影等特殊殊检查，应严格格掌握指指征，经经上级医医师或科科主任同同意，并并在做好好充分准准备后，按技术术操作常常规进行行。4.男医医师检查查女性会会阴部时时，应有有第三者者在场。三级医师师查房制制度1.总论论三级医师师查房是是医院医医疗管理理工作中中的一项项极为严严肃的科科学制度度，是提提高医疗疗质量的的重要手手段和保保证。三级医师师查房的的目的和和任务，在于及及时了解解、检查查和解决决住院患患者的疾疾病、心心理与生

40、生活情况况，发现现问题，明确诊诊断，制制定合理理的治疗疗、护理理方案，监督落落实，提提高疗效效；并结结合查房房，介绍绍有关诊诊疗护理理等方面面的经验验和学术术进展，进行临临床教学学以培养养、提高高医护人人员的理理论和技技术水平平。三级医师师查房包包括：住住院医师师查房、主治医医师查房房、主任任医师查查房。具具体内容容分：1.1晨晨间查房房：由住住院医师师、主治治医师、主任医医师三级级医师进进行。住住院医师师每日查查房至少少2次；主治医医师查房房每周至至少3次次；主任任医师每每周查房房至少22次。节节假日应应安排值值班医师师或上级级医师进进行查房房。1.2下下班前查查房：由由住院医医师进行行。1

41、.3夜夜班查房房：由一一线值班班医师进进行，重重点患者者由二线线值班医医师与一一线值班班医师共共同进行行。1.4临临时查房房：由住住院医师师进行，必要时时请主治治医师或或主任医医师参加加。1.5急急危重症症患者入入院，应应在244小时内内完成三三级医师师查房。三级医师师查房时时，所有有参加查查房的人人员必须须严肃认认真，衣衣帽整齐齐。态度度和蔼，热情亲亲切，重重视患者者的思想想活动，避免有有害患者者的语言言和行动动。不得得交头接接耳、打打闹谈笑笑、做与与查房内内容无关关的事情情。主查查医师原原则上站站于患者者右侧（特殊情情况除外外），其其他人员员站在主主查医师师的对面面或病床床周围。各级医医师

42、在查查房中均均负有对对下级医医师及实实习、进进修医师师进行临临床教学学的责任任，查房房要有计计划性，定期定定时，遇遇有特殊殊情况或或临时任任务不能能查房者者，应请请人代查查或择期期补查。2.住院院医师查查房制度度2.1住住院医师师每日早早晨交班班后，应应带领实实习医师师对所管管的全部部患者逐逐一认真真进行一一次查房房。着重重检查重重危、疑疑难、待待诊及新新入院、手术前前的患者者，然后后将检查查处置情情况及时时记录在在病历中中。2.2住住院医师师查房前前必须做做好准备备工作，如简要要地审阅阅病历，查看前前一天所所送检的的有关化化验报告告单，了了解患者者夜间病病情变化化等，力力争对所所查患者者做到

43、心心中有数数。2.3住住院医师师在查视视新入院院的患者者时应首首先向患患者作自自我介绍绍，明确确告知患患者自己己是其主主管医师师，并应应详细了了解病情情，认真真进行体体检，分分析各项项检查和和化验结结果，提提出诊断断治疗意意见。2.4住住院医师师在查房房中要征征求患者者对医疗疗、饮食食和生活活等方面面的意见见，了解解患者的的心理状状态，注注意医疗疗保护。要检查查医嘱执执行情况况，并结结合查房房中所发发现患者者的病情情需要，更改医医嘱或开开出新的的医嘱。2.5对对于危重重患者，住院医医师应随随时观察察病情变变化，积积极处理理，及时时记录病病程日志志，并及及时向上上级医师师请示汇汇报，必必要时请请

44、上级医医师共同同诊治和和抢救。2.6住住院医师师在每日日下班前前要对所所管患者者再一次次进行查查房（检检查的重重点患者者同2.1条），并查查看送检检回报的的各种化化验及特特殊检查查报告单单。对重重危、急急症，有有特殊情情况变化化或需夜夜班处置置的观察察患者，应和夜夜班值班班医师在在床头交交班，交交班内容容要记录录在医生生交班本本上。2.7担担任夜班班值班的的住院医医师应对对本病区区的住院院患者进进行一次次夜班查查房。对对危重、急症及及其他交交班患者者要重点点检查，并请二二线值班班主治医医师共同同查视，根据病病情抓住住时机积积极妥善善处理。对夜间间所进行行的诊治治工作要要做好病病程记录录和交班班

45、工作。3.主治治医师查查房制度度3.1主主治医师师对所管管患者要要负全面面责任，每周进进行系统统查房至至少3次次。尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、疗效效不佳的的患者，进行及及时而重重点检查查和处理理，。3.2主主治医师师查房前前，住院院医师应应准备好好所查患患者的各各种有关关诊断治治疗的资资料，并并提前向向主治医医师报告告所查患患者的情情况，提提出要解解决的问问题，以以供主治治医师查查房时参参考。3.3主主治医师师查房时时应有住住院医师师、实习习医师参参加。查查房开始始时，先先由住院院医师将将病历及及有关资资料交给给主治医医师，然然后简要要的报告告病历和和有关检检查结果果。3.4主主治

46、医师师查房要要认真听听取下级级医师的的报告，核实下下级医师师书写病病史有无无补充，体征有有无新发发现，明明确诊断断及诊断断依据，进行鉴鉴别诊断断分析，负责和和确认诊诊疗方案案。对下下级医师师提出的的问题应应明确回回答，同同时结合合患者的的诊治实实际进行行必要的的理论阐阐述。对对重点患患者的病病情变化化要及时时向主任任医师汇汇报解决决。对诊诊断不清清或治疗疗有困难难的患者者要及时时请示主主任医师师或提交交主任医医师查房房解决。3.5主主治医师师查房要要检查病病历、医医嘱、诊诊断、治治疗等情情况，并并纠正其其中的不不足与缺缺陷，修修改下级级医师的的病历，特别要要检查主主任医师师查房意意见的落落实情

47、况况。3.6主主治医师师查房时时要注意意征求所所管患者者对治疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见，还要要决定患患者的科科内会诊诊及出院院等问题题，主治治医师应应对下级级医师进进行认真真的指导导，下级级医师应应虚心听听取上级级医师的的诊疗意意见，并并按病历历书写要要求及时时记录在在病程日日志中。4.主任任医师查查房制度度4.1主主任医师师查房主主要是解解决疑难难病例，审查对对新入院院、待诊诊、重危危患者的的诊断和和治疗方方案；决决定重大大手术、特殊检检查治疗疗及转科科、转院院等问题题；听取取下级医医师、护护士对治治疗护理理的意见见；检查查医疗护护理工作作质量，抽查病病历，纠纠正治疗疗及护理理方面

48、的的错误和和缺点，进行必必要的临临床教学学工作。4.2主主任医师师查房每每周至少少2次，要求全全体病房房医师及及护士长长必须参参加（包包括下夜夜班的医医师），未经允允许者不不得缺席席。4.3主主任医师师查房前前12天，应应通知主主查医师师要查患患者的床床号、姓姓名及简简要病情情，以便便主查医医师事先先查阅文文献及准准备教学学内容。住院医医师则应应将所查查患者的的有关资资料（包包括各种种化验报报告单、CT及X光片等等）准备备齐全，不得在在查房需需要时，出去查查、找、借。4.4查查房时必必须按时时开始，参加查查房的各各级人员员事先应应将工作作安排好好，不得得在查房房开始后后临时离离去或插插入。4.

49、5查查房开始始时，由由主任医医师带头头进入病病房，随随后为主主治医师师、住院院医师、护士长长、实习习医师顺顺序排列列。要求求参加查查房的全全体人员员均进入入病房内内，不得得站在走走廊或门门口。4.6查查房开始始后，先先由住院院医师将将病历及及有关资资料交与与主任医医师，接接着报告告病历、当前病病情和需需要解决决的问题题（要求求背诵），主治治医师进进行补充充。主任任医师检检查病历历后要对对患者进进行必要要的体检检、病情情分析，结合病病情向下下级医师师提问，并提出出对诊断断、诊疗疗方案的的补充或或修改意意见，重重点确认认危重、疑难病病例的诊诊疗方案案。主任任医师查查房应结结合临床床实际介介绍本专专

50、业领域域的最新新进展和和动态。4.7每每次查房房结束后后，住院院医师应应及时将将主任医医师查房房意见按按病历书书写要求求详细如如实地记记载于病病程记录录中，以以备查考考，并迅迅速遵照照执行。病历书写写制度1.基本本要求：1.1病病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整。1.2病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、碳素墨墨水，门门急诊病病历及需需要复写写的病历历可用蓝蓝或黑色色圆珠笔笔。1.3病病历书写写应使用用中文和和医学术术语，通通用的外外文缩写写，无正正式中文文译名的的症状、体征、疾病名名称等可可使用外外文。1.4病病历书写写应力求求文字工工整、字字迹清晰晰、表达达准确、语句通通顺

51、，不不得采用用刮、粘粘、涂等等办法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。1.5实实习医务务人员，试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过本本院医务务人员的的审阅修修改并签签名。进进修人员员应当在在接受其其进修的的科室确确认其能能够胜任任本专业业工作，由医务务处医务务部批准准后方可可书写病病历。1.6上上级医务务人员应应及时审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历，修改时时应用碳碳素或蓝蓝黑钢笔笔，注明明修改日日期并签签名及保保持原记记录清楚楚、可辨辨。1.7抢抢救急危危患者而而未能及及时书写写病历，应在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记并加加以注明明。1.8对对手术、有创检检查，使使用贵重重药品、

52、贵重一一次性物物品等应应取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动，应当由由患者本本人签字字，患者者因故不不能签字字时，应应由其法法定代理理人、近近亲属或或关系人人签字。因抢救救危重者者，其法法定代理理人、近近亲属、关系人人不能及及时签字字时，应应上报医医务处医医务部或或总值班班协调解解决。1.9因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况时，应应将有关关情况通通知患者者法定代代理人、近亲属属或关系系人，并并在病历历上记录录，并要要求其签签字。2.门、急诊病病历书写写制度2.1门门、急诊诊病历要要简明扼扼要、及及时完成成。门、急诊病病历首页页应书写写患者姓姓名、性性别、年年龄、出出生

53、年月月、民族族、婚姻姻状况、职业、工作单单位、住住址、药药物过敏敏史等项项目，门门诊手册册封面内内容应包包括患者者姓名、性别、年龄、工作单单位或住住址、药药物过敏敏史等。2.2初初诊病历历应书写写就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既往史史、阳性性体征和和必要的的阴性体体征和辅辅助检查查结果，诊断及及治疗意意见和医医师签名名等。复诊病历历记录应应书写就就诊时间间、科别别、主诉诉、病史史、必要要的体格格检查和和辅助检检查结果果、诊断断、治疗疗处理意意见和医医师签名名等。急诊病历历书写，接诊及及每项诊诊疗处理理时间均均应具体体到分钟钟，必须须记录体体温、呼呼吸、脉脉搏和血血压等有有关生命命体征。

54、2.3请请其他科科会诊，应将请请求会诊诊目的及及本科初初步意见见写在病病历上，被邀请请的会诊诊医师应应在病历历上填写写检查所所见、诊诊断和处处理意见见并签全全名。2.4急急诊患者者需住院院治疗时时，无论论其是否否使用门门、急诊诊手册，接诊医医师均应应书写门门、急诊诊病历。2.5抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。对收收入急诊诊观察室室的患者者，应当当书写急急诊观察察病历。留院观观察病历历应有初初诊病历历记录（门急诊诊就诊记记录），留观病病程记录录每244小时不不得少于于二次，危、急急、重症症随时记记录；224小时时内应有有上级医医师查房房意见；48小小时应有有病情小小结；被被邀请急急

55、会诊的的科室医医师须有有详细的的会诊记记录，急急诊留观观医师应应有执行行记录；交接班班、转科科、转院院时均应应有记录录；患者者离开观观察室应应记录去去向。3.住院院病历书书写制度度3.1住住院患者者入院后后，由经经治医师师书写住住院志，分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录和244小时内内入院死死亡记录录。入院院记录、再次入入院记录录应在患患者入院院24小时时内完成成。244小时内内入出院院记录和和24小时时内入院院死亡记记录均应应在患者者出院或或死亡224小时时内完成成。3.2住住院志包包括的内内容：3.2.1一般般情况：包括姓姓名、性性别、年年龄、民民族、

56、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院日期期、记录录日期、病史陈陈述者（并注明明是否可可靠）3.2.2主诉诉：患者者就诊的的主要症症状（或或体征）及持续续时间。3.2.3现病病史：包包括发病病情况、主要症症状特点点及其发发展变化化的情况况、伴随随症状、诊疗经经过及结结果、生生活起居居、饮食食等一般般情况的的变化，与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。与与本次疾疾病无密密切关系系，但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一行行予以记记录。3.2.4既往往史：包包括一般般状况、疾病史史、传染染病史、预防接接种史、手术外外伤史、输血史史、药物物过敏史史等。3.2.5个人人史、婚

57、婚育史、家族史史、女性性患者月月经史。3.2.6体格格检查：应按系系统顺序序进行书书写，包包括体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压等生命命体征情情况，皮皮肤、粘粘膜、全全身浅表表淋巴结结，头部部及其器器官，颈颈部、胸胸部（胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管），腹部（肝、脾脾），直直肠肛门门，外生生殖器，脊柱、四肢、神经系系统等。3.2.7专科科情况应应根据需需要记录录专科特特殊情况况。3.2.8辅助助检查：指入院院前所作作的与本本次疾病病有关的的主要检检查及结结果。应应写明检检查日期期，如果果在其他他医疗机机构所作作检查应应写明该该医疗机机构名称称。3.2.9经治治医师根根据患者者入院情情况，综综合分析

58、析后作出出初步诊诊断，如如初步诊诊断为多多项时，应主次次分明。3.2.10书书写入院院志的医医师签全全名。3.3患患者因同同一种疾疾病再次次（多次次）入院院，应书书写再次次（多次次）入院院记录，要求及及内容基基本同入入院记录录。其特特殊要求求有：主主诉应记记录患者者本次入入院的主主要症状状及持续续时间；现病史史中应首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过小小结，然然后再书书写本次次入院的的现病史史。3.4患患者入院院不足224小时时出院的的，应书书写244小时入入出院记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、出院院时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗

59、经过、出院情情况、出出院诊断断、出院院医嘱、医师签签名等。3.5患患者入院院不足224小时时内死亡亡的，应应书写224小时时内入院院死亡记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过（抢救经经过）、死亡原原因、死死亡诊断断、医师师签名等等。3.6病病程记录录的要求求：3.6.1首程程应在患患者入院院8小时时内完成成，内容容包括病病例特点点、初步步诊断、诊断依依据、鉴鉴别诊断断、诊疗疗计划等等。诊断断依据与与鉴别诊诊断一般般先讨论论最明确确的疾病病，提出出诊断依依据，用用分析及及推理的的方法，讲出拟拟订的理理由，然然后

60、按诊诊断可能能性大小小进行肯肯定和排排除。如如患者二二种以上上疾病则则按主次次先讨论论主要疾疾病，后后讨论次次要的，依次再再写并发发症及伴伴发病。对于难难以诊断断或待诊诊的病例例则需将将可能的的诊断一一一列举举，后再再根据可可能性大大小进行行一一排排除，留留下可能能性较大大的诊断断，在拟拟诊和排排除诊断断时，需需提出所所应做的的关键性性实验室室检查及及特殊检检查。诊诊疗计划划避免写写“完成病病历书写写”、“完善常常规检查查”、“请示上上级医师师” 、“对症治治疗”等。3.6.2病程程记录可可由住院院医师、实习医医师、试试用期医医师书写写，书写写病程记记录时应应首先标标明记录录日期，另起一一行记