危重病人的呼吸道管理进展课件

1、危重病人的呼吸道管理进展危重病人的呼吸道管理进展学习目标识记呼吸功能的分级标准及呼吸功能监测方法。灵活运用各种技术手段，达到改善患者气体交换的目的 。学习目标识记呼吸功能的分级标准及呼吸功能监测方法。学习内容呼吸功能的监测氧疗指征、方法、注意事项简易呼吸器与口咽通气道等的使用人工气道的建立与配合维持呼吸道通畅的医疗手段学习内容呼吸功能的监测问题：如何监测呼吸功能？呼吸困难怎么办？呼吸停止了怎么办？如何正确氧疗？人工气道如何建立与管理？问题：如何监测呼吸功能？一、呼吸功能监测呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。通过呼吸功能监测可了解缺氧和二氧化碳潴留发生机制和严重程度，

2、及时发现患者的病情变化，采取迅速有效的抢救措施。一、呼吸功能监测呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功1、呼吸功能的分级标准0级：有不同程度的呼吸功能减退，日 常生活能力不受影响，活动如常人。1级：一般劳动时出现气短。2级：平地速度较快或登楼、上坡时有气短。3级：慢走不及百步即出现气短。4级：轻微动作既有气短。5级：安静时也有气短，不能平卧。1、呼吸功能的分级标准0级：有不同程度的呼吸功能减退，日 2、呼吸功能监测的方法监护仪： 经皮血氧饱和度监测 SPO2。床边监测：为简单易行的重要监测 手段。血气分析2、呼吸功能监测的方法监护仪： 经皮血氧饱和度监测 床边监测呼吸频率：过快、过慢，提

3、示有呼吸功能不全或呼吸衰竭的可能。呼吸节律和幅度：浅快、深慢、不规则、反常呼吸；严重缺氧和代谢性中毒的患者会出现深大快速的过度通气、潮式呼吸等。其他：观察意识状态、瞳孔、皮肤紫绀、生命体征、水和电解质、出入量等。床边监测呼吸频率：过快、过慢，提示有呼吸功能不全或呼吸衰竭的3、缺氧的临床表现呼吸急促或呼吸困难：呼吸频率进行性的异常增快，气喘、端坐呼吸、张口呼吸、叹息、三凹症、潮式呼吸甚至呼吸停止。紫绀：紫绀形成的主要原因是血液中还原血红蛋白增多。是低氧血症的一种标志，当还原血红蛋白超过g或a降至以下时，可以呈现紫绀。3、缺氧的临床表现呼吸急促或呼吸困难：呼吸频率进行性的异常增动脉血气分析和SPO

4、2检测是目前诊断缺氧的最可靠依据，也是判断组织缺氧程度的组织方法。ammHg 提示有缺氧。动脉血气分析和SPO2检测是目前诊断缺氧的最可靠依据，也是判缺氧和低氧血症的程度判断轻度低氧血症： a， a在mmHg，无紫绀。中度低氧血症： a在， a在mmHg，有紫绀。重度低氧血症： a， a ，严重紫绀缺氧和低氧血症的程度判断轻度低氧血症：4、缺氧、呼吸困难的处理治疗原发病氧疗建立人工气道机械通气保持呼吸道通畅4、缺氧、呼吸困难的处理治疗原发病二、氧气吸入疗法氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法，简称氧疗。二、氧气吸入疗法

5、氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的1、氧疗的适应症通气不足：、呼吸肌麻痹 换气功能障碍：急性肺水肿等。循环障碍性缺氧：如心衰、休克、 心肌梗死等。1、氧疗的适应症通气不足：、呼吸肌麻痹 2、给氧方式单鼻塞、双鼻导管、鼻导管、面罩（普通型、Venturi面罩、雾化面罩、无重吸面罩）、口咽通气道内吸氧、气管插管和切开、呼吸机给氧。呼吸道外给氧：氧帐、高压氧、血液内给氧。2、给氧方式单鼻塞、双鼻导管、鼻导管、面罩（普通型、Vent3、氧疗的注意事项不可忽视病因：例气胸病人，氧气不 能缓解症状。保持呼吸道通畅。解决呼吸动力：呼吸肌。选择适当的氧浓度和给氧途径。做好气道湿化。四防。3、氧疗的注

6、意事项不可忽视病因：例气胸病人，氧气不4、氧疗的副作用氧中毒：眼晶状体后纤维结缔组织增生、视网膜局部缺血和失明；肺部症状；神经系统症状。肺泡不张。4、氧疗的副作用氧中毒：眼晶状体后纤维结缔组织增生、视网膜局三、建立人工气道的基本工具简易呼吸器口咽通气道（OPA）鼻咽通气道（NPA）喉罩导气管（LMA）三、建立人工气道的基本工具简易呼吸器1、简易呼吸器1、简易呼吸器1、简易呼吸器容积：1000-2000ml入口最大流量30L/min可提供高浓度氧气（1015L/min)在一般环境状态下均可工作1、简易呼吸器容积：1000-2000ml1、简易呼吸器简易呼吸器的组成（1）面罩 （2）单向阀（3）球

7、体 （4）氧气储气阀（5）氧气储气袋 （6）氧气导管 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。1、简易呼吸器简易呼吸器的组成面罩输氧管储氧袋出气口储氧阀球体鸭嘴阀进气阀安全阀面罩输氧管储氧袋出气口储氧阀球体鸭嘴阀进气阀安全阀1、简易呼吸器工作原理1.当挤压球体时，产生正压，将进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住出气阀，球体内气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。如用氧气，则氧气随球体复原吸气动作暂存于球体内，在挤压球体时直接进入患者体内。1、简易呼吸器工作原理危重病人的呼吸道管理进展1、简易呼吸器工作原理2.将被挤压的球体松开，鸭嘴阀即刻向上推，并处于

8、闭合状态，以使患者吐出的气体由出气口放出。3.与此同时，进气阀受到球体松开所产生的负压，将进气阀打开，储气袋内氧气送入球体，直到球体完全回复挤压前的原状。1、简易呼吸器工作原理危重病人的呼吸道管理进展1、简易呼吸器工作原理4.为避免过高的氧气流量及过低挤压次数而造成球体及储气袋内压力过高，特设计储气安全阀释放出过量气体，以便保持低压的氧气供应，保障患者的安全。1、简易呼吸器工作原理1、简易呼吸器操作方法1.将病人仰卧，去枕、头后仰。2.清除口腔与喉中假牙等任何可见异物。3.插入口咽通气道，防舌咬伤、舌后坠。4.抢救者位于患者头后方，将头后仰， 托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。1、简易呼吸器操

9、作方法1、简易呼吸器操作方法5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧 紧按住，其它的手指则紧按住下颌。6.用另外一只手挤压球体，将气体送入 肺中，规律性地挤压球体提供足够的 吸气/呼气时间（成人：12-15次/分， 小孩：14-20次/分）1、简易呼吸器操作方法1、简易呼吸器操作方法 7.抢救者应注意患者是否有如下情形，以 确认患者处于正常的换气： （1）注视患者胸部上升与下降，是否随着压 缩球体而起伏。（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部 颜色的变化。（3）经透明盖，观察单向阀是否适当运用。（4）在呼气时，观察面罩内是否呈雾气状。1、简易呼吸器操作方法1、简易呼吸器操作中的注意事项（1）选择

10、合适的面罩，以便得到最佳效果。（2）如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储 气袋充满氧气鼓起，注意氧气管是否接 实，氧流量8-10升/分 ）。 （3）观察有无发绀的情况、呼吸频率。（4）鸭嘴阀是否正常工作。（5）使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼吸 器，以保持最佳的备用状态。 1、简易呼吸器操作中的注意事项1、简易呼吸器清洁与消毒1.将简易呼吸器各配件依顺序拆开,置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡0.5小时。2.取出后用清水冲洗所有配件,去除残留的消毒剂 。3.储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因 易损坏。4.消毒后的部件应完全干燥，并检查是否有损坏， 将部件依顺序组装。5.做好测试工作，备用。1、

11、简易呼吸器清洁与消毒1、简易呼吸器测试（1）取下单向阀和储气阀，挤压球体，将 手松开，球体很快的自动弹回原状。（2）将出气口用手堵住，挤压球体时，将会 发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢 慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装 正确。1、简易呼吸器测试1、简易呼吸器测试（3）将单向阀接上球体，并在患者接头处接上呼吸 袋。挤压球体，鸭嘴阀会张开，使得呼吸袋膨 胀，如呼吸袋没有膨胀时，检查单向阀、呼吸 袋是否组装正确。（4）将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧 阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋 气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检 查安装是否正确。1、简易呼吸器测试1、简易呼吸器注意：

12、 成人与儿童在使用简易呼吸器中压力阀的位置。 当婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备安全阀装置，自动提供调整压力，以保障患者安全。如果需要较高的压力，请将压力阀向下压，使安全阀暂时失效。1、简易呼吸器注意：2、口咽通气道（OPA）结构翼缘牙垫咽弯曲2、口咽通气道（OPA）结构翼缘牙垫咽弯曲2、口咽通气道（OPA）适应症：有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的病人。 需要协助进行口咽部吸引的病人。需要用口咽通气道引导进行插管的病人禁忌症：清醒或浅麻醉病人（短时间应用除外）前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人。2、口咽通气道（OPA）适应症：禁忌症：2、口咽通气道（OPA）口咽通

13、气道的型号选择长度：大约相当于门齿至下颌角的长度。宽度：以能接触上颌和下颌的23个牙 齿为最佳，降低病人咬闭通气管腔的可 能性。2、口咽通气道（OPA）口咽通气道的型号选择2、口咽通气道（OPA）使用选择合适的口咽通气道，将床放 平，使患者头后仰。打开病人的口腔,将口咽通气道放 入，直至其末端突出门齿1-2cm。双手托起下颌，将双手的拇指放置 在翼缘上，向下至少推送2cm，直至 口咽通气道的翼缘到达唇部上方。检查口腔:口唇、舌。2、口咽通气道（OPA）使用2、口咽通气道（OPA）反向插入法： 即把口咽通气道的咽弯曲面朝向腭部插入口腔。 2、口咽通气道（OPA）2、口咽通气道（OPA）侧向插入法

14、： 即把口咽通气道的咽弯曲面朝向颊粘膜部插到咽后壁后90度旋转2、口咽通气道（OPA）3、鼻咽通气道（NPA）作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所 阻塞，适用于清醒病人。合并症：呼吸道阻塞，鼻出血，感染，溃 疡，插管时可能会损伤到鼻粘膜。 3、鼻咽通气道（NPA）作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所3、鼻咽通气道（NPA） 适应症：1、在全麻诱导时使用，又可以 解放人力。2、全麻拔管后呼吸道不全梗阻 的病人。3、不清醒的全麻术后病人。4、脑外伤后呼吸道有梗阻病人5、手术室外的呼吸心跳骤停的 急救尽可能的降低病人 缺氧时间。6、口腔科手术后的麻醉护理。7、各种原因导致的上呼吸道梗 阻。 禁忌症：

15、1、管道的粗细与病 人的鼻腔不适合2、鼻腔内有出血倾 向。3、鼻咽通气道（NPA） 适应症： 禁忌症：4、喉罩导气管（LMA）4、喉罩导气管（LMA）四、人工气道的建立目的纠正缺氧状态改善通气功能有效地清除气道内分泌物四、人工气道的建立目的1、气管插管的准备病人情况： 气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉设备与用药： 喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药、Magil钳途径： 经口、经鼻1、气管插管的准备病人情况：2、气管插管的事项恰当的监测：ECG、BP、R、SPO2准备用物喉镜：检查光源、选择叶片选择合适的导管气管导管：检查气囊、润滑、上管芯氧气、简易呼吸器

16、、负压吸引处于备用状态药物治疗2、气管插管的事项恰当的监测：ECG、BP、R、SPO23、气管插管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞、脱出导管误入左支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛3、气管插管时的并发症插管时：留置时3、气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎、喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎3、气管插管的并发症拔管时拔管后延迟并发症4、气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难4、气切术的并发症早期：后期：人工气道的优

17、缺点比较：气管插管优点：建立插管较为迅速，应用得当基本为无创性的。缺点：病人耐受性差；管道阻力较大；不能进食；易引起声带损伤；管腔较长易引起痰痂堵塞。气管切开优点：病人耐受性好；可以进食；口腔护理方便；管腔阻力小；吸痰容易。缺点：需手术切开置管，创伤大；易导致皮下气肿甚至纵隔气肿；可能发生皮下甚至纵隔感染人工气道的优缺点比较：气管插管气管切开气囊的管理 气囊的种类及区别 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环。气囊内压力（CP）应低于25mmHg保持在14-24mmHg的范围。 原则越少越好，能达到不 漏气刚好。气囊

18、的管理 气囊的种类及区别气囊的管理气囊的管理气囊的管理目前的高容低压气囊可以不放气。但为了清除气囊上方的分泌物，应该一天或半天放气一次，放气前后应采取气囊上滞留物清除技术，充分吸痰。新型的气管导管在气囊上方有一开口，可以进行冲洗。气囊的管理目前的高容低压气囊可以不放气。但为了清除气囊上方的可冲洗导管可冲洗导管气囊的管理-气囊上滞留物清除技术原理： 由二人合作，于患者吸气末呼气初，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物将流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的气流，将滞留物冲至口鼻腔，此时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除。

19、气囊的管理-气囊上滞留物清除技术原理：气囊的管理-气囊上滞留物清除技术方法： （1）彻底吸净气管插管内及口鼻腔内的分泌物后， 将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位 （脚部抬高15度）。 （2）将简易呼吸器与气管导管连接，给予患者辅助 呼吸并与患者的自主呼吸相一致。 （3）在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压 简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时一操作 者将气囊放气。气囊的管理-气囊上滞留物清除技术方法：（4）患者呼气时，由简易呼吸器送入的气体 顺着气管导管与患者气管内壁之间的腔 隙，由下向上将附着于气囊上方的滞留 物冲至口咽部。（5）经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入将滞留 物吸出。气囊的管理-气

20、囊上滞留物清除技术（4）患者呼气时，由简易呼吸器送入的气体气囊的管理-气囊五、维持呼吸道通畅的医疗手段气道湿化：上呼吸道黏膜起到温化、 湿化作用，人工气道破坏了该作用。 气体加温和湿化 雾化吸入胸部物理疗法吸痰治疗五、维持呼吸道通畅的医疗手段气道湿化：上呼吸道黏膜起到温化、1、气道湿化气体加温和湿化：在机械通气中代替上呼吸道黏膜的生理功能，从而有效的维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅，吸入气温度一般在3235度。 1、气道湿化气体加温和湿化：在机械通气中代替上呼吸道黏膜的生人工气道的湿化方法电热湿化器：呼吸机湿化器湿化。气道内注入湿化液：间断及持续湿化。雾化吸入：喷

21、射雾化，超声雾化。人工鼻：保留呼出气体的水份和热量，吸入气体经过人工鼻得到加温和湿化，温度在33-35度，湿度达80-90%以上。环境空气湿度：达到55%-65%。人工气道的湿化方法电热湿化器：呼吸机湿化器湿化。危重病人的呼吸道管理进展危重病人的呼吸道管理进展雾化吸入雾化吸入能增加吸入气中的含水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。喷射雾化：实施方法简单，能持续使用，雾粒在2-4微米之间。超声雾化：颗粒直径在3.7-10微米，能进入小气道，气道湿化作用强， 但病人易感到气闷。雾化吸入雾化吸入能增加吸入气中的含水量，从而加强湿化功能，同人工气道湿化的标准1、湿化满意：分泌物

22、稀薄，能顺利通过吸引 管、导管内没有结痂，患者安静，呼吸道 通畅。2、湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有 突然的呼吸困难、发绀加重。3、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊痰鸣音多，患者烦躁 不安，发绀加重。人工气道湿化的标准1、湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引 2、胸部物理疗法（CPT）呼吸锻炼：又称控制性呼吸技术，包括前倾体位、缩唇呼吸和膈式呼吸运动等。其目的主要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率。气道卫生技术：即呼吸道分泌物清除技术，如体位引流、胸廓扣拍、振动、咳嗽训练、用力呼吸技术等。其目的是充分引流呼吸道分泌物，保持气道通畅，控制感染及缓解气促症状。2

23、、胸部物理疗法（CPT）呼吸锻炼：又称控制性呼吸技术，包括（1）缩唇呼吸方法：患者取端坐位，双手扶膝，吸气时让气体从鼻孔进入。稍屏气片刻再行缩唇呼气：舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形，徐徐将肺内气体轻轻吹出，口唇缩成“吹口哨状” 。每次呼气持续46秒。 （1）缩唇呼吸方法：（1）缩唇呼吸注意事项：需掌握要领，坚持正确规范训练。 要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为12。每天练习34次，每次1530分钟，吸 气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4， 就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。4. 若能配合轻度弯腰收

24、腹的动作，这样更有 利于膈肌抬高，呼出更多的气体。 （1）缩唇呼吸注意事项：（2）体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。使用于各种支气管-肺部疾病伴有大量痰液者。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。年老体弱、严重心脏病、心衰及明显呼吸困难紫绀者禁用。其体位有侧卧位、半卧位、俯卧位、头低脚高位等。（2）体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排（3）胸部扣拍、振动和摇动在体位引流时，经常应用扣拍、振动和摇动等技术来松解分泌物在气道壁上的黏附。扣拍是将手掌微屈扣击患者胸壁，扣拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管上的分泌物松解。扣拍时顺着支气管的走向

25、扣击1-5分钟，方向一般从胸壁由外向内，由下往上拍。G5振动排痰治疗（3）胸部扣拍、振动和摇动在体位引流时，经常应用扣拍、振动和（4）咳嗽训练训练步骤：患者坐或立位，上身可略前倾。缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后连咳几声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩。或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。再缓慢深吸气，重复以上动作。连作2-3次后，休息或正常呼吸几分钟后再重新开始。（4）咳嗽训练训练步骤：3、吸痰护理病人插管后上呼吸道“纤毛摆动”的功能减弱，正常的咳嗽机制被破坏，气管内吸痰可以清除呼吸道产生的各种分泌。气管内吸痰是已建立人工气道的危重病人必须进行的一项护理操作。3、吸痰护理病人插管后上呼吸道“纤毛摆动”的功能减弱，正常的（1）患者何时需要吸痰？视：SpO2、心率、血压、呼吸、痰液 过多时导管内可见分泌物涌出；病 人可出现躁动、发绀等。听：肺部听诊、呼吸机及监护仪报警。感觉：气道阻力、顺应性、吸气峰压、 潮气量均有改变。（1）患者何时需要吸痰？视：SpO2、心率、血压、呼吸、痰液（2）吸痰管的选择吸痰管的外径不能超过气管导管内径的1/2 气管导管I.D（mm） 吸痰管O.D(Fr) 5.5 10 6.0 10 6.5 1012