发热待查的鉴别诊断课件

1、发热待查的鉴别诊断发热待查的鉴别诊断致 热 原定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。致 热 原定义 能引起人体或动物发热的物质 内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式发 热 的 基 本 环

2、 节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞 直接OVLT下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高 发 热 的 基 本 环 节致病微生物发热激活物单核细胞 直 发 热 的 热 型 与 疾 病弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热布鲁菌病消耗热败血症马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病等不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 发 热 的 热 型 与 疾 病弛张热风湿热、败血 发 热 待 查（fever of unknown or

3、igin,FUO） 定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能 明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2019 发 热 待 查（fever of unknown 诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过38.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2019诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过38.5， 观察热程与伴随症状仔细追问病史全 面 反 复 的 体 格 检 查实 验 室 检 查

4、诊断性治疗临床诊断步骤 观察热程与伴随症状临床诊断步骤 临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2019临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社

5、，2019 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神 包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史临床诊断步骤（2） 仔细追问病史翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2019 包括：发热病史临床诊断步骤（2） 仔细追问病史病 史 线 索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢

6、神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019病 史 线 索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、病 史 线 索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节

7、性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019病 史 线 索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查皮疹出现出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查血

8、、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019血、尿常规，肝功能，血沉；临床诊断步骤（4）实 验 室临床诊断步骤（5） 诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人

9、民卫生出版社，2019临床诊断步骤（5） 诊断性治疗在不影响进一步检查的情况引 起 发 热 的 常 见 病 因发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感

10、染 性 发 热引 起 发 热 的 常 见 病 因发热性质 FUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 FUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38

11、.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查

12、或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019 镓扫描、腹部CT 病 因 诊 断 的 分 析 （1）感 染 性 发 热 结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人

13、民卫生出版社，2019病 因 诊 断 的 分 析 （1）感 染 性 发 热 淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病 因 诊 断 的 分 析 （2） 肿瘤 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019淋巴瘤病 因 诊 断 的 分 析 （2） 肿瘤 陈灏系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病 病 因 诊 断 的 分 析 （3） 结缔组织疾病陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019系统性红斑狼疮、多发性肌炎病 因 诊 断 的 分 析 （3）肉芽肿性疾病（肉芽

14、肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病 因 诊 断 的 分 析 （4） 其他陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动病例一患者：女，60岁。2019年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎 三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体 温最高达39.8。查腹水常规示细胞数 2700106/L。单核细胞55，多核细胞45。 血常规示白细胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等 治

15、疗，疗效欠佳。病例一患者：女，60岁。2019年12月因“慢性乙型肝炎、肝体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可 见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊 音（），双下肢轻度浮肿。入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆 腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度 不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细 胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示 白细胞12.46 109 /L ， N 83%。诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BID ，静脉滴注。效果：一周后，体温下降至正常，腹水消

16、退，继续抗感染治 疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可病例二患者：女，20岁。2019年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹， 四肢关节酸痛一周”入院。 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40 。伴明显 畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节 酸痛以及咽痛。查血常规： 白细胞13.6 109 /L ， N 85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h， 蛋白电泳示球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达 欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙 30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常， 皮疹消退，关节

17、酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙 30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐 减量，好转出院。诊断：变应性亚败（Stills病）病例二患者：女，20岁。2019年8月因“发热、寒战、伴全身糖 皮 质 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2019糖 皮 质 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；抗 菌 药 物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；