围术期血流动力学监测1课件

1、围术期血流动力学监测1围术期血流动力学监测1主要内容动脉压监测 无创动脉压、有创动脉压中心静脉压监测肺动脉漂浮导管连续心排血量PICCO测定主要内容动脉压监测动脉血压动脉血压是血流对大动脉的侧压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力动脉血压动脉血压是血流对大动脉的侧压力，是推动血液在动脉血管动脉血压收缩压当左心室收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，大约在收缩中期升到最高值，称为收缩压收缩压（SBP）： 由心肌收缩性和CO决定，克服各脏器临界闭合压，使重要的脏器得到灌注，波动性较大SBP70mmHg 肾小球滤过率减少，发生少尿SBP60mmHg 易发生心肌缺血，甚至心跳停止动脉血压收缩压当左心室

2、收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，大动脉血压舒张压左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末期降到最低值，称为舒张压 舒张压DBP：其产生是因为动脉系统在收缩期时仅流走每搏心排血量的13，仍有23的每搏心排血量充盈大动脉。它主要反映外周动脉阻力的大小，与SBP相比，波动性相对较小 舒张压维持冠状动脉灌注压 （CPP）冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-LVEDP动脉血压舒张压左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末动脉血压脉压脉压PP：SBP-DBP（mmHg） 它表示一个心动周期中血压波动的大小，主要反映大动脉管壁的弹性，并间接反映大动脉的缓冲功能 受每搏心排血量和左心室射血速率的影响

3、动脉血压脉压脉压PP：SBP-DBP（mmHg）动脉血压脉压 PP减小 高血压早期，是由于交感神经兴奋性增高， 末梢血管痉挛，以致SBP不高，DBP相对增高 可能有低血容量 PP增大 长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管壁弹 性减退，使SBP增高而DBP较低。 主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进或严重贫血 动脉血压脉压动脉血压平均动脉压平均动脉压MAP： 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。它代表在整个心动周期中，左心室收缩射血给予动脉血液的平均推动力，为左心室每搏的实际作功。=脉压 正常值mmHg与 和有关，是反映脏器和组织灌注是否良好的重要指标之一相对比较稳定波动范围较小 动脉血压平均动脉

4、压平均动脉压MAP：动脉压监测 NIBP人工听诊测压 利用Korotkoff Sound原理 放气速度为每2-3次心跳2-3mmHg震荡法自动间断测压 采用震荡技术Oscillometry,袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为MAP,根据方程计算SBP和DBP 动脉压监测 NIBP人工听诊测压影响NIBP准确性的因素袖带的大小和放置位置过高或过低的心率测压期间血压急剧变化心律不规则低血压（SBP60mmHg）,低体温测压期间病人移动,颤抖,痉挛在子宫收缩期间测量是否定期校对影响NIBP准确性的因素袖带的大小和放置位置袖带的大小和放

5、置位置套袖宽度：成人上肢13-15cm，一般为上臂周径的1/2；小儿为上臂长度的2/3肥胖病人和婴儿测压过窄或绑缚太松 读数 ；过宽或太紧 读数橡胶部分紧贴动脉搏动零点对准腋中线水平袖带的大小和放置位置选择合适的袖带选择合适的袖带动脉压监测IBP血液顺管上升至 190mmHgHals于1733年首次直接测量了动脉压动脉压监测IBP血液顺管上升至 190mmHgHals于1动脉测压 IBP 测压途经桡动脉肱动脉足背动脉股动脉腋动脉动脉测压 IBP 测压途经不同部位动脉压不同部位动脉压有创动脉压监测注意事项不同部位测压调零点：换能器置于第四肋间腋中线水平导管口方向直接测压较间接测压高5-20mmH

6、g测压管路保持通畅，不可有空气和回血：肝素盐水，延长管0.3cm,硬质导管测压装置的校验：水银血压计在不同压力点进行测试有创动脉压监测注意事项不同部位测压有创动脉压监测桡动脉 侧枝循环Allen试验脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动有创动脉压监测桡动脉 侧枝循环有创动脉测压桡动脉 并发症血栓形成最常见 - 留置时间时间长，反复穿刺危险增加 - 导管粗细：相同时间20号优于18号导管 - 导管材料：聚四氟乙烯（29%）优于聚乙烯（90%） - 拔

7、除导管；阻断近段血流，边抽吸边拔出 - 局部包扎松紧度栓塞，出血和感染有创动脉测压桡动脉 并发症有创动脉测压肱动脉、尺动脉肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。当然，与桡动脉置管测压一样，肱动脉导管留置时间越长，并发症发生率就越高12的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。 有创动脉测压肱动脉、尺动脉肱动脉较粗，其插管测压比其它外周有创动脉测压腋动脉腋动脉内径粗，血栓不

8、易形成，而且它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓形成更为常见有创动脉测压腋动脉腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主有创动脉测压足背动脉相对较细，血栓闭塞的发生率为8%25%，可能导致脚和足趾的缺血性损伤。Husum等研究认为，压迫足背动脉后大拇趾灌注障碍(即收缩压40mmHg)的发生率为21动脉插管前应检查侧枝循环:压迫并阻断足背动脉，然后按压拇趾直到大拇趾颜色变白，然后放松观察趾甲转红的情况，如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良5-1

9、2%病人的足背动脉摸不清,且呈双侧血栓发生率低于桡动脉有创动脉测压足背动脉相对较细，血栓闭塞的发生率为8%25有创动脉测压股动脉股动脉动脉插管尚有诸多争议，股动脉易出现粥样斑块性损害，有时使动脉插管困难， 14G20G导管的缺血性损害发生率无显著差异，这提示动脉粥样硬化在股动脉插管后血栓形成中可能较其他外周动脉起到更为重要作用感染的机会大,不适合长期保留有创动脉测压股动脉股动脉动脉插管尚有诸多争议，股动脉易出现主要内容主要内容动脉压监测 无创动脉压、有创动脉压中心静脉压监测肺动脉漂浮导管连续心排血量PICCO测定主要内容主要内容动脉压监测中心静脉压中心静脉压CVP： 是胸腔内上下腔静脉或右心房

10、内的压力，是衡量右心排出回心血量能力的指标。 结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷,血容量及右心功能正常值:512 cmH2O 15-20 cmH20 提示右心功能不全中心静脉压中心静脉压CVP：CVP 动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高 低 心功能差，心排血量 强心，供氧，利尿，纠正酸中 毒，适当控制补液或慎选血管 扩张药高正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力 控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管 正常低心脏排血功能，容量血管过度收缩，血容量不足或已足 强心，补液试验，血容量不足时适当补液 引起CVP变化的原因及处理

11、CVP 动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适中心静脉压监测 局限性心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等)胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）腹内压升高二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确中心静脉压监测 局限性中心静脉置管途径（颈内静脉）误穿颈总动脉， 47；可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻（见凝血功能异常者）其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤超声技术定位气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为0.3。环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低中心静脉置管途径（颈内静脉）误穿颈总动脉， 47；可能中心静脉置管途径（颈内静脉

12、）后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能颈动脉鞘深处有诸多神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，低位入路可能引起持续性乳糜胸。高位入路(前路)行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。中心静脉置管途径（颈内静脉）后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺中心静脉置管途径（锁骨下静脉）气胸是锁骨下静脉穿刺最常见并发症-暂停通气误穿动脉和血肿形成的发生率1-3%，锁骨下动脉误穿后不易压迫止血，易形成较大血肿血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸：2%该导

13、管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径严重低血容量时，因周围组织对锁骨下静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其他静脉那样塌陷而能保持开放，而较其他静脉利于穿刺中心静脉置管途径（锁骨下静脉）气胸是锁骨下静脉穿刺最常见并发中心静脉置管途径（颈外静脉）颈外静脉与重要结构的距离较远，为中心静脉置管的一条安全途径采用交替捻转与送入J-导丝的方法,可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角柔韧的J-导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管，其成功率可达90%中心静脉置管途径（颈外静脉）颈外静脉与重要结构的距离较远，为注 意 事 项换能器的位置：应始终准确地定标在零点，换能器与零点的相对位置每

14、错位10cm，中心静脉压就会升高或降低7.4mmHg气道压的改变：正压通气和呼气末正压时平均气道压升高可使中心静脉压增高，后者不能误解为血容量或(和)心肌作功方面的变化，反之，病人在手术后由正压通气恢复至自主呼吸时，其中心静脉压可突然下降，此时不可误解为突然发生低血容量左右心室的差异：诸如急性心肌梗死和肺心病的情况下，左、右心室的功能有着显著的差别。中心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能注 意 事 项换能器的位置：应始终准确地定标在零点，换能器与中心静脉置管并发症血胸、水胸和心脏填塞气胸：锁骨下静脉空气栓塞：低血容量或头高位血肿感染：2-10%心律失常神经和淋巴管损伤血栓形成和栓

15、塞中心静脉置管并发症血胸、水胸和心脏填塞主要内容动脉压监测 无创动脉压、有创动脉压中心静脉压监测肺动脉漂浮导管连续心排血量PICCO测定主要内容动脉压监测漂浮导管血流动力学监测的由来漂浮导管血流动力学监测的由来气囊连接口CVP近端口热敏电阻气囊远端口PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口 SWAN-GANZ导管气囊连接口CVP热敏电阻气囊远端口PAPCVP热敏电阻连接口LVPVLASwan-Ganz导管测定：肺毛细血管分压等于左心室舒张末期压 PAWP LVEDPa.漂浮导管楔入比其直径略大的肺动脉b.充盈气囊远端血流停滞，形成了肺动脉-毛细血管-肺静脉的静止的血柱c.绝大多数未被气囊

16、阻断的肺循环血流继续流入肺静脉和左心房d.被气囊阻断和未被阻断的肺循环血流的最初汇合处，既肺静脉的起始部LVPVLASwan-Ganz导管测定：肺毛细血管分压等于左Swan-Ganz导管的应用监测心腔内压力RAP,RVP,PAP,PCWP测定肺动脉血液温度即人体中央温度从中央循环中采集血液标本利用导管可以在右心房输入液体和药物Swan-Ganz导管的应用右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线SWAN-GANZ导管热稀释法测心排原理 将低于血温的液体经热稀释导管近端孔快速均匀地注入右心房，经右心室射血进入肺动脉。热敏电阻可以感知液体注入前后血温变化，描绘出温度-

17、时间变化曲线，由计算机根据基础血温和注射后的血温变化计算出心排出量优点：安全、简单、精确、重复性好缺点：1）不能连续测定CO值 2）反复、多次、较长时间的测定时有容量超负 荷及低温之忧SWAN-GANZ导管热稀释法测心排原理心排出量监测-热稀释曲线A: 正常心排（6L/min)B：低心排(3L/min)C：高心排(12L/min)时间温度心排出量监测-热稀释曲线A: 正常心排（6L/min)时参数正常范围RAP08 mmHgRVPS： 1525 D：08 mmHgPAPS： 1525 D：814 mmHgPWP612 mmHgCO46 L / minCI2.54.2 L / min / m2

18、SV60130 mlSVR7701500 dyn.s .cm-5PVR20120 dyn.s .cm-5 Swan-Ganz监测参数参数正常范围RAP08 mmHgRVPS： 1525 漂浮导管的进展 连续监测混合静脉血氧饱和度（Svo2）Svo2是通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测特点：含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每1-2秒测量一次漂浮导管的进展漂浮导管的进展 连续测定CO其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点在危重病人,CO变化早于MAP,连续CO监测,可及早发现病