中山医院新制度

1、第一章 行政管管理方面面的制度一、医院院领导干干部深入入科室制制度(一)经经常深入入科室调调查研究究 1.医医院领导导干部要要经常深深入所分分管的科科室，调调查研究究，直接接掌握情情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。2. 深入入科室，围绕患患者安全全，重点点抓医疗疗、护理理、教学学、科研研、后勤勤保证以以及服务务质量、病人生生活等工工作。征征求科室室及各类类人员对对医院管管理工作作（包括括医院长长远规划划和近期期目标）的意见见和建议议，表扬扬好人好好事，改改进工作作。 33. 院院领导要要参加部部分业务务实践，如查房房、重大大手术、疑难病病例的会会诊、危危重病员员的抢救救及其他他有

2、关业业务活动动等。(二)医医院领导导行政查查房 11. 医医院领导导至少每每月主持持一次行行政查房房，各相相关职能能科室负负责人参参加，深深入到一一线科室室，重点点检查医医疗、护护理、教教学、后后勤保障障及科室室管理等等方面的的工作情情况，听听取病员员和临床床科室职职工的意意见和要要求，发发现问题题及时解解决。 2.行行政查房房前，相相关职能能科室要要到基层层了解情情况，听听取意见见反映，作好准准备。每每次查房房要确定定主题，围绕主主题展开开。 33.行政政查房所所涉及的的内容，需要形形成书面面简报，相关科科室必须须限期给给予答复复和反馈馈，并在在下一次次查房时时作汇报报。(三三)领导导班子集

3、集体专题题研究医医疗质量量与安全全管理工工作1. 医院院领导班班子集体体至少每每季度一一次，讨讨论在保保持医院院的质量量方针和和质量目目标、质质量指标标过程中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施，并有有反馈记记录文件件。 22.紧密密围绕医医疗质量量与安全全管理的的重点与与目标，对存在在的不良良事件与与缺陷，要从管管理的体体系、运运行机制制与制度度程序中中提出有有针对性性的整改改意见，形成良良好的医医院安全全文化氛氛围。 3.每每年至少少召开一一次有医医院领导导班子集集体参加加的“医疗质质量与安安全管理理”全院专专题工作作会议，以及不不同层次次多种形形式的工工作会议议。二、会议议制度(一)

4、 院务会会：由院院长主持持，全体体院级领领导参加加。每周周一次，传达上上级指示示，研究究和安排排工作。 (二二) 院院周会：由院长或其其中一位位院领导导主持，科主任任（负责责人）、护士长长及各科科负责人人参加。每周一一次，传传达上级级指示，小结上上周工作作，布置置本周工工作。(三) 护护士长例例会：由由护理部部主任主主持，各各科室、病区护护士长参参加。每每周一次次，总结结上周护护理工作作，布置置本周护护理工作作。(四)门诊例例会：由由医务科科或门诊诊部主任任主持，所有在在门诊工工作的各各科负责责人参加加，每月月一次，研究解解决医疗疗质量、工作人人员的服服务态度度、急诊诊抢救、病人就就诊以及及门

5、、急急诊管理理等有关关问题，协调各各科工作作。(五)晨会：由病房房主任或或护士长长主持，全病房房人员参参加。每每晨上班班十五分分钟内召召开，传传达上级级指示，进行交交接班，听取值值班人员员汇报，解决医医疗、护护理以及及管理工工作中存存在的主主要问题题，布置置当日工工作。(六)全院职职工大会会：由人力资资源部主主任主持持，全院院职工参参加，每每年一至二次，进行全全院工作作的总结结和规划划。三、请示示报告制制度凡有下列列情况，必须及及时向院院领导或或有关部部门请示示报告：1. 严重工工伤、重重大交通通事故、大批中中毒、甲甲类传染染病及必必须动员员全院力力量抢救救的病员员时；22. 凡凡有重大大手术

6、、重要脏脏器切除除、截肢肢、首次次开展的的新手术术、新疗疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时；3. 紧急手手术而病病员的单单位领导导和家属属不在时时；4. 发生生医疗事事故或严严重差错错，损坏坏或丢失失贵重器器材和贵贵重药品品，发现现成批药药品变质质时；55. 收收治涉及及法律和和政治问问题以及及有自杀杀迹象的的病员时时；6. 购买买贵重医医疗器械械及重大大经济开开支报批批时；77. 增增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时；8. 工作作人员因因公出差差、院外外会诊、参加会会诊、接接受院外外任务时时；9. 参加加院外进进修学习习，接受受来院进进修人员员等。110. 院内、

7、外外学者来来院访问问、交流流、开展展临床诊诊疗活动动。四、院总总值班制制度1.院总总值班由由院级领领导、职职能部门门和有关关人员参参加，负负责处理理非办公公时间的的医务、行政和和临时事事宜，及及时传达达、处理理上级指指示和紧紧急通知知，签收收重要文文件，承承接未办办事项。负责检检查夜间间各岗位位工作人人员的工工作情况况。2.总值班班应掌握握全院重重患情况况，对病病危患者者，要到到床前了了解病情情及治疗疗监护情情况，协协调处理理有关会会诊抢救救问题，掌握外外转病人人的情况况，了解解转诊原原因，根根据规定定做出决决定，做做好记录录，交班班时报医医医务科科、护理理部和院院长。33.医院院要确定定总值

8、班班人员的的职责与与权限，做好值值班记录录，认真真交接班班，不得得擅自离离开岗位位。五、卫生生工作制制度1.把爱爱国卫生生运动列列入医院院工作的的议事日日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或小小组，每每年至少少开会四四次。22.为服服务人群群提供卫卫生与健健康宣传传教育服服务，提提高卫生生与健康康意识，增进服服务人群群的身体体健康素素质3.要认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生，切实实贯彻饮饮食卫生生“五、四四”制，认认真执行行隔离消消毒制度度，搞好好污水、污物、垃圾处处理，防防止污染染和交叉叉感染。4.坚持持突击与与经常相相结合，建立每每日清扫扫和每周周大清扫扫的卫生生制度，节假日日大搞突

9、突击卫生生运动。5.认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。6.有计划划地植草草、种树树，美化化环境。7.认真真做好环环境保护护工作，按国家家规定，对“三废”（废水水、废气气、废渣渣）进行行无害化化处理。六、病历历管理制制度(一)病病历回收收制度1.所有有病历执执行一周周归档制制，即患患者出院院后一周周内（工工作日时时间）住住院病历历应回收收至病案案室。2.死亡亡患者病病历要求求执行448小时时归档制制。归档档前未进进行死亡亡病例讨讨论的，需由科科室重新新将病历历自病案案室借出出，借阅阅执行病历借借阅制度度中相相关规定定。3.所有有归档病病历均要要求住院院医师、主治医医

10、师及质质控医师师签字，科主任任评分在在归档前前完成。不能完完成者按按未及时时归档病病历处理理。4.超过过时限未未能归档档的病历历进行未未归档病病历登记记，按评评分标准准纳入病病历质量量总评内内实施相相应的奖奖惩制度度。(三)病病历借阅阅制度1.病历历属于医医院的特特殊档案案资料，实行封封闭式管管理模式式。2.患者者无权借借阅及携携带本人人病历。3.其他他医疗机机构无权权借阅医医院病历历。4.所有有借出病病历1周周内必须须归还，如需再再次使用用，应办办理续借借手续。其中医医务科、医保办办等处调调阅的病病历应在在检查完完毕后当当日归还还。5.借阅阅病历时时需填写写住院院病案借借出登记记表，所有表表

11、格内容容及空项项必须按按要求如如实填写写、字迹迹工整、易于辨辨认。6.病历历封闭式式管理中中根据特特殊要求求保留以以下3个个出口，原则为为只能借借阅归档档后的病病历，对对于未归归档的病病历一般般不得出出借。(1)医医院经治治医师调调阅再次次入院患患者病历历时，借借阅者必必须为经经治医师师，如为为非经治治医师或或实习（进修）医师，则须持持有经治治医师签签字的借借条，执执行双签签字制后后方可借借阅。(2)进进行临床床教学或或死亡（疑难）病例讨讨论时，借阅者者必须为为死亡（危重、疑难）患者所所在科室室医师，如为实实习医师师或进修修医师则则执行双双签字制制后方可可借阅。(3)特特殊情况况需借阅阅病历的

12、的，需持持有医务务科盖章章的借阅阅申请方方可借阅阅。7.除第第六条规规定的三三种情况况外所有有病历不不得流出出病案室室，包括括以下情情况。(1)病病历的返返回完善善。(2)护护理部及及各病区区护士（长）对对护理记记录进行行质控检检查。(3)药药房查阅阅相关资资料。(4)医医保办质质控检查查。(5)所所有病历历复印工工作。(6)本本院医师师从事科科研课题题研究需需查阅病病历时，仅允许许在病案案室内进进行，且且只能查查阅本人人经治患患者的病病历。(7) 除此以以外未说说明的其其他情况况。8.对借借阅的病病历应妥妥善保管管，严令令禁止涂涂改、拆拆散、丢丢失、转转借他人人、带离离院外、复印或或者复制制

13、，如出出现此类类情况，经核实实后将依依法追究究当事人人责任，并予以以相应处处罚。(四)病病历复印印制度1.运行行中的住住院病历历因复印印需要带带离病区区或诊室室时，应应当由主主管医师师携带和和保管，并将复复印申请请人带至至医院病病案室复复印；复复印时，申请人人必须在在场。严严禁将病病历资料料交给患患者或其其代理人人或其他他非本院院医务人人员。2.病案案室受理理复印申申请，应应在医务务人员按按规定时时限完成成病历后后予以提提供。3.公安安、司法法机关因因办理案案件，需需要复印印病历资资料的，应当在在公安、司法机机关出具具采集证证据的法法定证明明及执行行公务人人员的有有效身份份证明后后予以协协助。

14、4.受理理复印申申请人范范围。(1)患患者本人人或其代代理人。(2)死死亡患者者近亲属属或其代代理人。(3)保保险机构构。5.复印印时需提提供的证证明材料料(1)申申请人为为患者本本人的，应当提提供其有有效身份份证明。(2)申申请人为为患者代代理人的的，应当当提供患患者及其其代理人人的有效效身份证证明、申申请人与与患者代代理关系系的法定定证明材材料。(3)申申请人为为死亡患患者近亲亲属的，应当提提供患者者死亡证证明及其其近亲属属的有效效身份证证明、申申请人是是死亡患患者近亲亲属的法法定证明明材料。(4)申申请人为为死亡患患者近亲亲属代理理人的，应当提提供患者者死亡证证明、死死亡患者者近亲属属及

15、其代代理人的的有效身身份证明明，死亡亡患者与与其近亲亲属关系系的法定定证明材材料，申申请人与与死亡患患者近亲亲属代理理关系的的法定证证明材料料。(5)申申请人为为保险机机构的，应当提提供保险险合同复复印件，承办人人员的有有效身份份证明，患者本本人或者者其代理理人同意意的法定定定证明明材料；患者死死亡的，应当提提供保险险合同复复印件，承办人人员的有有效身份份证明，死亡患患者近亲亲属或者者其代理理人同意意的法定定证明材材料。合合同或者者法律另另有规定定的除外外。6.复印印的病历历资料经经复印申申请人核核对无误误后加盖盖医院印印记，病病案室经经手人员员填写复印记记录一览览表备备案。7.复印印范围：

16、门（急）诊诊病历和和住院病病历中的的住院志志（即入入院记录录）、体体温单、医嘱单单、化验验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治疗疗）同意意书、手手术同意意书、手手术及麻麻醉记录录单、病病理报告告、护理理记录、出院小小结。其其余部分分不予复复印。8.发生生医疗纠纠纷事故故争议时时的封存存病历复复印执行行医疗疗事故处处理条例例中相相关规定定。9.复印印地点：病案室室(五)病病历保管管制度1.医院院应加强强病历管管理，严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例和医疗事事故处理理条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，严严禁任何何人涂改改、伪

17、造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。 2.有有通风、照明、干燥的的专门房房间作为为病案室室，并保保持病案案整洁有有序，做做好防火火、防潮潮、防丢丢失工作作。2.医院院必须配配备专（兼）职职人员，负责全全院病案案（门诊诊、急诊诊、住院院）的收收集、整整理和保保管工作作。为医医疗与工工伤保险险、急诊诊留观与与住院患患者建立立病历及及保存病病案。 3.对病历历应有适适宜的编编号系统统，病历历编号是是患者在在本院就就诊病历历档案唯唯一及永永久性的的编号。(六)病病历质量量控制制制度 1.病案室室每日收收回的病病案必须须于次日日送质控控医师和和护士长长审阅。（节、假日时时间顺延延）。存存在问题题的

18、病历历由质控控员登记缺缺陷和错错误后，通知科科室去修修改。质质控员将审修修好的病病历定时时定期送送回病案案室。 22.对部部分病历历书写不不合格的的医师，由科主主任、质质控员提出建建议，报报院长批批准后，由人事事科负责责通知科科室对其其采取下下岗培训训，集中中时间学学习病历历书写知知识，直直至病历历书写合合格后方方可上岗岗，下岗岗培训期期间发基基本工资资。 3.质控员坚持每每周进行行病历或或报告单单质量检检查，针对平平常病历历书写中中存在的的问题和和薄弱环环节，采采取提问问和随机机抽查病病历（或或图片及及报告单单）形式式，指出出存在的的病历（报告）缺陷，指导科科室人员员病历（报告）书写，以提高

19、高病历质质量。病病历质量量查房结结果纳入入医务科科工作质质量检查查内容。 44.不合合格的控控制 (11)未经经科主任任、护士士长修改改的病历历不能入入库。 (22)病历历书写质质量控制制由医务务科负责责，病案案室只提提供所需需病历。5.病案案环节质质量管理理的职责责(1)主主治医师师职责指导及及检查住住院医师师病历的的书写；督促做做好返修修工作。组织签签首页，核对首首页所属属的诊断断，检查查首页是是否填写写齐全 ，病历历内容是是否完整整，有无无重大缺缺漏。(2)科科主任职职责各科主主任结合合查房定定时检查查主治医医师的病病案管理理工作，方式可可自定。各科可可安排本本专科人人员辅助助病房主主治

20、医师师医疗及及病案质质量的指指导及把把关工作作。(3)病病案室质质控人员员职责完成全全院病案案上架前前的抽检检工作。定期（一季、半年、1年）将病案案检查情情况上报报医务科科及院长长，包括括每季度度1次抽抽查病案案评分。上报内内容包括括：a.欠缺缺较多的的住院医医名单（前2名名）；b.病历历质量管管理存在在的问题题。c.全院院各科病病历评分分统计表表。每年12次为为临床医医师讲课课，提出出有关病病案书写写存在的的问题及及要求，对象包包括新来来的住院院医师及及主治医医师。(4)医医务科职职责定期对对病房病病历书写写工作抽抽查，包包括病案案24hh完成的的情况及及内容有有无重大大欠缺等等。医务科科对

21、自查查资料及及病案室室、各科科反馈的的资料经经综合处处理，最最后采取取行政手手段予以以奖惩。(五)门门、急诊诊部主任任职责门、急诊诊观察室室书写的的病案由由门诊部部主任负负责病历历质量检检查。（六）护护理部主主任职责责护理部主主任负责责护理记记录质量量检查。七、病历历管理奖奖惩暂行行办法1.为了了规范医医疗行为为，提高高医院病病历书写写质量，防范医医疗差错错、医疗疗事故的的发生，医院按按照卫生生部关于于病历书书写的相相关规定定制定本本办法，完善病病历评审审制度。2.病历历质量依依照广广东省住住院病历历书写质质量评估估标准和广广东省门门诊病历历质量评评估标准准进行行评分。3.本办办法所称称病历是

22、是指经科科室质控控小组检检查、签签名认可可并到病病案室的的归档病病历。住住院病历历的病案案首页一一旦经过过科室主主任签名名到病案案室，该该病历则则被认定定为经过过科室质质控的病病历。4.故意意毁坏病病历，追追究责任任。责任人人罚款5500元元，全院院通报，写出检检查，一周内内补写病病历。病病历发生生丢失，属属主管医师责责任的扣扣罚主管管医师1100元元，并责责令其科科室督促促责任人人在一周周内重写写恢复该该病历，属其他他人责任任的，扣扣罚其1100元元，并要要求科室室在一周周内补写写。医务务人员在在执业活活动中，隐匿、伪造或或者擅自自销毁医医学文书书及有关关资料的的，除给给予其责责任人每每份罚

23、款款5000元外，将依据据执业业医师法法、护士条条例等等法律法法规，视视情节轻轻重，给给予警告告、责令令暂停执执业活动动，直至至提请卫卫生主管管部门吊吊销其执执业证书书等处罚罚。构成成犯罪的的，移送送司法机机关依法法追究刑刑事责任任。5.强化科科室质控控小组的的作用，科室质质控小组组要对本本科的病病历认真真进行科科内质控控。6.归档档病历必必须符合合甲级病病历要求求，对达达不到要要求者分分别给予予以下处处罚： = 1 * GB3 如出现现乙级病病历，主主管医师师罚款550元，科主主任罚款款10元。 = 2 * GB3 如出出现一份份丙级病病历，取消主管医师所所在科室室年终“评先、评评优”资格，

24、扣罚科室500元，主管管医师罚罚款250元，科主主任罚款款50元元。取消消主管医医师本年年度“评先、评评优”资格。 = 3 * GB3 同一一科室同同一年度度内出现现两份以以上（含含两份）丙级病病历的，取消科科室年终终“评先、评评优”资格，对科室室负责人人进行诫诫勉谈话话一次。个人每每年度累累计出现现两份（含两份份）以上上丙级病病历，责责任人责责令其暂暂停执业业活动11个月，接受病病历书写写规范和和相关法法律、法法规知识识的学习习和培训训，暂停停执业活活动期满满，经考考核合格格后，准准许其继继续执业业。7.对出出现乙级级和丙级级病案的的责任人人，必须须在一周周时间内内重写该该病历，以达到到甲级

25、病病历为准准。8.病人出出院后病病历应于于一周内归档，逾逾期者每每天扣10元。9.在上上级主管管部门的的医疗服服务质量量检查中中发现的的病历问问题，均均按以上上方案的的2倍金金额对责责任人和和责任科科室进行行处罚；对问题题严重给给医院造造成不良良影响的的科室，年终取取消其先先进科室室的参评评资格，及其科科室负责责人“评先、评优”资格。10.住院病病历中非非本科室室人员书书写的部部分不合合格时（护理、手术、化验、检查报报告单等等），由由主管医医师及时时通知所所属部门门负责人人并以书书面形式式报医务务科备案案，同时时要求更更换合格格文书。对该病病历资料料制作人人处予220元罚罚金；如如果主管管医师

26、未未发现，而在病病历评审审时发现现，除对对该病历历资料制制作人员员处予220元罚罚金外，主管医师负负连带责责任，处处罚金110元。11.不不书写门门(急)诊病历历者每份份罚款550元；书写不不合格门门(急)诊病历历者每份份罚款110元。12.医医院将组组织专家家对归档档病历进进行审核核、打分分。病历历评审等等级以评评审专家家评审打打分为依依据。13. 院质控控领导小小组将不不定期对对专家审审核后的的病历进进行抽查查，对不不负责任任的专家家将给予予每份病病历10元的的经济处处罚。 七、医疗疗统计制制度1.医院院必须建建立和健健全登记记、统计计制度。2.各种种医疗登登记，要要填写完完整、准准确，字

27、字迹清楚楚，并妥妥善保管管。(11)临床床各科要要填写好好病案首首页、出出院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报。(22)门诊诊各科应应填写好好病员流流动情况况和门诊诊登记。(3)医技科科室应做做好各项项工作的的数量和和质量登登记。33.医疗疗质量统统计，至至少应包包括出入入院数、治愈率率、病死死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平均住住院天数数、病员员疾病分分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手术前前后诊断断符合率率、无菌菌手术化化脓感染染率、手手术并发发症，以以及医技技科室工工作数量量、质量量等。44.医院院应根据据统计指指标，定定期分析析

28、医疗效效率和医医疗质量量，从中中总结经经验，发发现问题题，改进进工作。5.统计计员要督督促检查查各科室室医疗统统计工作作，按期期完成各各项统计计报表，经领导导审阅后后，上报报卫生行行政部门门6.医院院应逐步步做到通通过医院院信息HHS 系系统进行行统计工工作。八、医学学图书管管理制度度1.图书书室开放放时间，为每日日办公时时间。 2.凡院内内职工、进修、实习人人员借书书，必须须遵守图图书室一一切规定定，持借借书证办办理借阅阅手续。离院时时，必须须办理好好还书手手续。33.每次次借书不不得超过过规定借借阅的数数量和时时间。规规定在图图书室内内阅览的的图书、报刊或或是其它它资料，不得拿拿出室外外。

29、4.必须妥妥善保管管图书，不得在在书刊上上批画、撕剪、涂写，不得损损坏或丢丢失，否否则应按按规定赔赔偿。55.做好好医护人人员的信信息需求求调查，结合医医院重点点学科建建设，定定期采购购文献，建立适适合医院院读者需需求的文文献保障障体系。6.图书书室工作人人员应对对收集的的文献进进行登记记、整理理、分类类、编目目、典藏藏，建立立文献目目录索引引，方便便读者供供阅。77.图书书室必须须保持清清洁、安安静和应应有的照照度。图图书阅览览室的布布局应方方便读者者阅览书书刊和管管理。88.密切切配合医医疗、预预防、教教学、科科研等各各项任务务，主动动提供有有关文献献资料，定期介介绍新书书刊内容容。9.医

30、院有条条件的话话应逐步步实现图图书馆自自动化管管理，建建立文献献数据库库，逐步步为员工工提供文文献检索索、电子子书刊、网络及及外院资资料查阅阅、打印印复印等等服务。九、进修修工作制制度1.进修修工作由由各级卫卫生行政政部门根根据有关关规定要要求及医医院实际际能力统统一计划划安排。2.进修修工作由由各主管管部门负负责，认认真执行行进修工工作的有有关规定定，严格格掌握进进修人员员条件。各科要要选派有有经验的的医务人人员指导导进修。带教者者应根据据进修人人员具体体情况拟拟定计划划，定期期检查，努力完完成。33.进修修人员要要遵守医医院各项项规章制制度，不不得自行行调换进进修科目目，不得得中途退退学，

31、不不得随意意延长学学习时间间。进修修期间不不安排探探亲假。4.医疗疗、护理理科目进进修人员员应是经经选送医医院注册册的执业业医师（助理医医师）与与注册护护师。进进修人员员的普通通处方权权，由指指导医师师提出科科主任同同意，报报请医务务科批准准授权，进修结结束自动动终止。5.进修修人员须须在上级级医师（护师）指导下下执业，不得独独立值班班执业，不得独独立出具具诊断证证明及诊诊断报告告。6.进修人人员书写写的各类类医疗、护理记记录文件件，需经经指导医医师（护护师）签签名确认认。7.医疗、护理管管理部门门领导要要经常了了解进修修人员思思想情况况，关心心他们的的学习和和生活，定期召召开座谈谈会，征征求

32、意见见，改进进工作。8.进修修人员在在医疗工工作中有有特殊贡贡献者应应给予表表扬。医医疗作风风恶劣或或犯有严严重错误误者，由由医院提提出意见见后，连连同材料料和本人人一起送送回单位位处理。9.进修修期满，应做好好考核和和书面鉴鉴定，办办妥离院院手续。十、入、出院工工作制度度1.医院院有各种种各类疾疾病有收收入住院院治疗的的标准、制度或或程序。由本院院具备执执业医师师资格的的医师通通过病情情诊断来来决定住住院。22.医师师在实践践中还要要依据医医院现有有医疗资资源（人人力、技技术、设设备等）能够承承受的程程度来决决定，是是否可收收入住院院，还是是应及时时转往上上级医院院诊疗。3.每每一个病病人从

33、门门诊、急急诊收入入院时均均有完整整的记录录，应都都包含有有明确的的住院日日、入院院时的病病人身体体状态，精神状状况的评评价，向向病人进进行说明明，取得得理解与与同意。4.医医院有急急危重症症及预约约手术的的患者优优先收住住的具体体规定及及办法。5.危危重症患患者转院院前应明明确地向向患者及及其家属属告知转转院的理理由、可可能的后后果、途途中可能能的意外外，取得得理解与与同意，有转院院记录，并与上上级医院院取得联联系，或或呼叫1120中中心救治治。必要要时可派派医务人人员护送送。6.患者者出院应应由本科科的主治治医师或或上级医医师查房房决定，并提前前一天通通知住院院处办理理出院手手续。病病房护

34、理理人员应应依结帐帐单发给给出院证证、出院院小结等等文件，并清点点收回病病员住院院期间所所用医院院的物品品。7.医师师、护士士有责任任根据病病情为出出院病人人给予必必要的服服药指导导、营养养指导、康复训训练指导导、生活活或工作作中的注注意事项项等信息息服务。8.每一一位出院院病人都都有出院院小结的的副本，主要内内容有入入院时情情况、诊诊断名称称、治疗疗方法、效果、出院带带药、出出院的注注意事项项以及康康复指导导等。99.逐步步做到由由负责治治疗病人人的医师师或上级级医师进进行首次次出院随随访，通通过病历历记录向向社区医医疗服务务机构或或转诊医医师介绍绍诊疗情情况，以以保持服服务连贯贯性。110

35、.病病情不宜宜出院而而病员或或家属要要求自动动出院者者，医师师应加以以劝阻，充分说说明可能能造成的的不良后后果，如如说服无无效者应应报请科科主任批批准，由由病员或或其家属属在病历历中签署署相关知知情文件件后办理理出院手手续，方方可离院院。十一、住住院处工工作制度度1.出入入院病员员统一由由住院处处办理手手续。根根据病情情，合理理收住病病员。病病房无空空床，不不得预办办住院手手续。22.病员员凭医师师开具之之住院证证、门急急诊病历历、公费费医疗证证、医疗疗保险证证到住院院处办理理手续，自费者者按规定定预交住住院费，住院处处再通知知病区。危重病病员可先先住院后后补办手手续。33.病员员住院应应登记

36、其其联系人人的姓名名、住址址、电话话号码、身份证证号等病病历首页页栏目，进行必必要的卫卫生处理理。传染染病员住住院必须须严格进进行卫生生处理。医务人人员要主主动、热热情地接接待住院院病员，介绍住住院规则则及病房房有关制制度。44.住院院处应每每日与病病区联系系，了解解病床使使用及周周转情况况。5.对一时时不能入入院的病病员要耐耐心解释释，请其其等床住住院。66.病员员办理出出院手续续，一般般于出院院前一日日下午由病病区将住住院医嘱嘱全部送送至住院院处进行行核算，开具结结帐单及及明细清清单。病病员或家家属来住住院处结结清后，将结帐帐单交其其拿回病病区办理理出院手手续。77.公示示住院收收费标准准

37、，并应应采用多多种形式式主动征征求出院院病人对对医院服服务的意意见及改改进建议议。十二、探探视、陪陪伴制度度1.探视视病员要要按规定定时间进进行。学学龄前儿儿童不得得带入病病房。传传染病员员一般不不得探视视和陪伴伴。2.探视危危重病员员，可持持病危通通知单，随时给给予探视视。3.陪伴需需严格控控制，确确需要陪陪伴者由由医师决决定，值值班护士士发给陪陪伴证。陪伴停停止，将将证收回回。4.探视和和陪伴人人员必须须遵守院院规，听听从医务务人员的的指导，不得擅擅自翻阅阅病历和和其他医医疗记录录，不得得私自将将病员带带出院外外，不要要谈论有有碍病员员健康和和治疗的的事宜，不要吃吃病员的的食品和和使用病病

38、员的用用具，不不在病员员床上睡睡觉。要要保持病病房整洁洁安静，不准吸吸烟。要要爱护公公物，节节约水电电。5.凡探视视、陪伴伴人员损损坏、丢丢失医院院物品，应负责责赔偿。十三、挂挂号工作作制度1.门诊诊患者，应先挂挂号后诊诊病（危危重抢救救例外），对出出诊的科科室的各各级医师师有公示示栏。22.挂号号室分科科挂号，开诊前前半小时时即应挂挂号。33.挂号号室工作作人员要要态度和和蔼，初初诊病历历要填齐齐首页上上端各栏栏，包括括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日日期，由由医院建建档的应应复写入入档或将将信息输输入挂号号卡。复复诊病员员凭挂号号证/卡卡，找出出病历，分别送送至就诊诊科室。4.复

39、复诊病员员遗失挂挂号证/卡者，应为其其查阅记记录，找找到门诊诊号码，抽出病病案，送送至就诊诊科室。5.同同时就诊诊两个科科室的病病员，重重新挂号号，会诊诊例外。6.挂挂号诊病病当日一一次有效效，继续续就诊应应重新挂挂号。77.初诊诊、复诊诊病历，均应直直接送至至就诊科科室，不不能由病病员携带带。8.下班前前取回当当日就诊诊病历，依次整整理上架架归档，自行保保管者将将门诊病病历交至至患者本本人。99.按病病案号及及时将各各种检验验报告贴贴到病历历页上。10.挂号收收入的现现金要依依照医院院的财务务管理制制度存入入银行，做到帐帐目清楚楚、结算算及时。十四、医医院职工工培训制制度(一)岗岗前教育育制

40、度 1.医医院要对对每年新新分配到到岗的职职工实行行上岗前前教育。岗前集集中培训训的时间间不得少少于一周周。2.上岗前前职业教教育主要要内容：法规与与理念教教育；医医疗卫生生事业的的方针政政策教育育；医学学伦理与与职业道道德教育育；医院院工作制制度、操操作常规规、医疗疗安全管管理措施施及各类类人员岗岗位职责责；医学学文件（病历）书写的的基本规规范与质质量标准准；心肺肺复苏的的基本技技能；当当地医疗疗卫生工工作概况况及所在在医院情情况；现现代医院院管理和和发展，以及消消防安全全知识与与技能培培训等有有关内容容。3.岗前教教育要经经院方考考核合格格者方可可上岗。4.其其他新上上岗的职职工，要要依照

41、本本制度进进行自学学和考核核。5.岗前教教育集中中培训应应与试用用期教育育结合起起来。新新上岗的的医务人人员在试试用期内内，除进进行专业业技术培培训外，仍须坚坚持岗位位教育培培训，并并在试用用期结束束前作出出评价。(二) 在职职职工规规范化培培训制度度1.根根据国家家继续医医学教育育的有关关规定，医院必必须实行行在职职职工终身身教育，抓紧抓抓好人才才培训工工作，从从难从严严要求，进行正正规训练练。2.医院对对在职职职工继续续教育工工作，应应设专人人管理，院长领领导下，负责计计划、组组织和考考核，建建立技术术档案。3.医医院和科科室应制制订出在在职职工工继续教教育规范范化培训训计划，以及保保证计

42、划划完成的的具体措措施。44.对所所有职工工的培训训，都要要强调强强化从基基本理论论、基本本知识和和基本技技能入手手，可采采用通过过岗位实实践、脱脱产进修修、建立立导师制制等多种种途径，不断提提高和深深化专业业理论、实践能能力以及及外语水水平。55.医院院定期检检查培训训计划执执行情况况，至少少一年一一次。对对培训人人才成绩绩突出的的单位，应予奖奖励。十五、社社会监督督制度1.医院院内要设设立社会会监督电电话和意意见箱，有专人人负责管管理。22.建立立医院领领导与所所在地区区联系制制度，听听取和了了解所在在地区群群众的反反映与意意见。33.不定定期向病病人发放放“征求意意见卡”，进行行满意度度

43、调查。4.聘请请社会义义务监督督员，定定期召开开有关人人员座谈谈会，征征求意见见。十六、医医德教育育和医德德考核制制度1.医院院须把医医德教育育和医德德医风建建设作为为目标管管理的重重要内容容。2.医院须须认真贯贯彻执行行卫生部部颁发的的医务务人员医医德规范范及实施施办法。3.医院要要根据医医德规范范，结合合实际情情况，建建立医德德考核与与评价制制度，制制定具体体的、切切实可行行的医德德考核标标准及办办法，建建立医务务人员医医德档案案。4.医德考考核以自自我评价价与社会会评价、科室考考核与上上级考核核、定期期考核与与随时考考核相结结合的办办法进行行。5.医务人人员的医医德考核核结果，要作为为聘

44、任、任职、提薪、晋升以以及评优优的重要要条件之之一。66.医德德考核成成绩优秀秀者，应应给予表表彰和奖奖励；对对医德考考核成绩绩差者应应进行批批评教育育；对于于严重违违反医德德规范，触犯行行政规章章及法律律者，应应给予相相应的处处罚。十七、档档案管理理制度1.医院院全部档档案（病病案除外外）实行行集中统统一管理理，各类类档案按按要求于于相应期期限内统统一归档档，任何何科室或或个人不不得长期期或私自自保存应应归档的的文件资资料保证证档案的的完整、准确、系统。2.医医院应设设专（兼兼）职人人员管理理，建立立档案统统计制度度，对档档案的收收进、移移出、保保管、利利用等情情况进行行统计，并按照照规定向

45、向档案业业务管理理机关报报送档案案工作基基本情况况统计表表。3.根据需需要编制制各种检检索工具具，并利利用计算算机进行行检索，开展档档案编研研工作，积极开开展档案案利用工工作，提提高利用用效果。4.保保存的档档案，主主要供本本单位和和上级主主管机关关利用。建立、健全档档案的借借阅制度度和档案案室保密密制度，档案立立卷归档档制度、档案鉴鉴定制度度、档案案库房管管理制度度、专兼兼职档案案员职责责等各种种制度。5.根根据国家家的有关关规定，编制本本单位或或本专业业系统的的档案案材料保保管期限限表，并报档档案业务务管理机机关备案案。6.医院档档案库房房应该坚坚固，并并做到有有防盗、防火、防虫、防鼠、防

46、潮、防尘、防高温温等设施施。定期期检查档档案保管管状况，对破损损或变质质的档案案应及时时修补、复制或或作其它它技术处处理。77.档案案保管不不善，造造成毁坏坏和丢失失，要追追究有关关人员法法律责任任并予以以处罚。8.档档案保管管人员必必须严格格执行档案法法和保密法法，在在公共场场所不得得随意谈谈论档案案中的有有关秘密密事项，档案保保管人员员调动工工作时，应在离离职前办办好交接接手续。十八、信信息部门门管理制制度1.信息息部门是是受院长长直接领领导的、兼具管管理职能能的技术术科室，其基本本职能是是负责医医院信息息化建设设的规划划、实施施、运行行、维护护和管理理。2.医院信信息化建建设的核核心内容

47、容是医院院信息系系统建设设。医院院信息化化建设应应坚持以以需求为为导向、以应用用促发展展，注重重经济实实效、技技术上适适度超前前的基本本原则，遵循规规划充分分论证、分步实实施、试试点运行行、阶段段见效、持续发发展的实实施策略略。 33.在医医院信息息系统的的建设过过程中，必须坚坚持以全全院大局局为优先先考量，在院长长的授权权下完成成信息资资源的平平衡调配配，避免免形成信信息孤岛岛，并确确保与信信息系统统相关任任务及时时、准确确、完整整的执行行和完成成。 44.为保保证医院院信息化化建设的的顺畅进进行，信信息部门门必须争争取院方方提供必必要的支支持条件件。包括括充足的的专业技技术人员员配备；符合

48、国国家及行行业相关关标准的的信息处处理设备备运行环环境和办办公空间间；以及及满足医医院信息息化发展展需要的的预算资资金。 5.信信息部门门有贯彻彻执行国国家和卫卫生行政政管理部部门发布布的有关关信息化化的法律律、法规规、标准准、政策策、条例例、规程程和办法法的责任任。 66.参照照国家和和卫生行行业的相相关标准准和规范范，结合合医院的的实际情情况，制制定相应应的管理理制度和和操作规规程并贯贯彻执行行。相关关管理制制度应包包括但不不限于： (11) 信信息安全全与保密密管理;(2) 信息息共享管管理;(3) 机房管管理;(4) 网络管管理;(5) 数据库库管理;(6) 应用用系统操操作规程程;(

49、7) 信息息标准化化管理;(8) 用户户管理;(9) 数据据备份管管理;(10) 应急急事件处处理预案案;(111) 人人员培训训 7.确立为为医院医医疗、教教学、科科研和管管理服务务的意识识，参照照信息技技术治理理的理念念和方法法，推动动信息管管理和服服务的规规范化。 8.信息工工程的立立项、审审批、实实施、验验收应按按照相关关规定履履行招标标、论证证手续，并接受受财务和和审计部部门的监监督。 9.加加强以医医学信息息学为基基础的专专业学科科建设，强化对对信息中中心工作作人员的的相关专专业技术术培训，提高其其分析、解决、处理问问题的水水平和能能力，以以为临床床和管理理部门提提供及时时、优质质

50、的信息息服务。十九、医医院应急急管理制制度1.为使使在遭遇遇灾害与与突发公公共卫生生事件危危害时能能够顺利利渡过，医院要要有医院院紧急状状态管理理预案与与实行的的体制，同时在在思想上上要有充充分的准准备。22.制定定突发事事件（包包括公共共卫生事事件、灾灾害事故故等）应应急管理理预案文文件，并并定期组组织演练练。3.院长是是实施“医院的的灾害与与突发公公共卫生生事件应应急管理理”是的责责任者，院领导导班子是是组织决决策层，中层干干部是承承担具体体贯彻实实施的职职责，各各级各类类人员是是执行者者。4.建立紧紧急人员员召集、物资器器材调配配的程序序。5.设置休休息日、夜间、节假日日的应急急对策体体

51、制。66.医院院应有承承担突发发公共卫卫生事件件和灾害害事故的的紧急医医疗救援援任务的的应急管管理体制制，根据据功能、任务、规模，设定贮贮备在区区域性灾灾害与应应急事件件时的食食物、医医药品的的品种与与数量。7.对对各种人人员如住住院病人人、门诊诊病人、家属、本院员员工以及及其它来来院人员员等，突突发紧急急意外事事件（主主要是指指心脏骤骤停、猝猝死、意意外损伤伤）时，要有明明确的应应急预案案与措施施，要有有明确的的主持的的职能部部门。 8.科科室人员员紧急替替代:白天：如如因工作作繁忙而而人员不不足，或或当班医医务人员员因意外外情况不不能坚持持完成工工作时，由其下下一级医医师替代代完成；若后者

52、者没有能能力完成成该诊疗疗操作，则需向向科主任任报告，请求派派相应的的人员替替代，如如有必要要，可报报告医务务科或院院领导，予以协协调解决决。夜间或节节假日：当遇到到人员不不足，或或当班医医务人员员因故不不能坚持持完成工工作时，由当班班人员负负责联系系听班人人员接替替，并报报告科主主任，如如有必要要可报告告院总值值班或院院领导，予以协协调解决决。二十、卫卫生技术术人力资资源管理理制度1.医院院聘用具具备资质质的卫生生专业技技术人员员是保障障医疗质质量与病病人安全全的基本本准则。2.医院要要有适合合于本院院的卫生生专业技技术人员员的聘用用制度、评价程程序，具具有活力力的运行行机制，使人力力资源得

53、得到不断断的更新新，更要要注重卫卫生技术术人员实实际为病病人提供供诊疗服服务的工工作能力力。3.医院有有人力资资源配置置原则与与工作岗岗位设置置方案的的文件，所配置置的卫生生技术人人员全部部符合医师法法护护士条例例规定定的要求求。 (1)各各科室人人力资源源配备合合理并满满足需要要，各级级各类卫卫生技术术人员的的梯队结结构合理理。 (2)各各级各类类卫生技技术人员员的配比比应与医医院功能能任务相相适应，与工作作量相匹匹配。 (3)医师的的梯队结结构与实实际技能能符合三三级查房房的要求求；护理理人员的的数量与与梯队（含年龄龄和学历历层次）结构合合理，满满足分级级护理的的质量保保证需要要。 (4)

54、当当床位使使用率大大于977%时应应有人员员的配比比调整的的机制与与人员储储备机制制。 (5)主主要临床床、医技技科室均均配有的的高级卫卫生技术术人员。4.建立实实行全院院岗位职职务聘用用的体制制与程序序，设置置试用期期，做到到公开、公平、公正；对每一一种职种种岗位的的职责、资质、实际能能力有明明确的要要求。55.在院执执业的卫卫生技术术人员全全部具备备相应岗岗位的任任职资格格和实际际服务能能力，并并是按照照法规要要求具有有执业资资格和在在本院注注册的，并均是是接受过过不同等等级的复复苏技术术培训的的合格者者。6.建立卫卫生技术术人员能能力定期期评价的的机制，要对医医师的资资质（包包括：技技术

55、能力力、服务务品质、职业道道德）至至少每三三年重新新审核评评估一次次，以确确保他们们具有能能够在医医院继续续为患者者服务的的资质。7.建立院院、科二二级人员员紧急替替代的制制度与程程序，以以确保病病人获得得连贯诊诊疗，尤尤其对急急诊、夜夜间与节节假日。8.有保护护医务人人员职业业安全的的规范与与措施。二十一、医院各各种标示示管理制制度1.医院院要设立立醒目、明晰的的诊疗区区域指示示标识和和路标，并责成成专人负负责管理理。2.所用标标识，要要规范统统一，美美观大方方。通用用标示应应按国家家惯例进进行绘制制，卫生生系统通通用标示示按卫生生部统一一规定制制作。33.医院院内部标标示设立立部位，要根据

56、据医院环环境，统统一规划划，不准准随意乱乱设。44.所有有标示的的色彩、图形、比例、字体均均应严格格按医院院提供版版图制作作，以示示严肃；字体应应统一规规范，不不用繁体体字。55.院内内已经陈陈旧的标标识，应应及时修修整更换换，已经经过时的的标示应应及时清清除。66.所有有标示的的语言文文字应符符合国家家语言文文字规范范的规定定要求。7.工工作人员员佩戴胸胸牌，至至少有姓姓名、职职称、所所在科室室，进修修、实习习人员与与本院工工作人员员应有区区别。88.要关关注与安安全有关关的防跌跌倒、防防烫伤、消防通通道等标标示。二十二、消防与与安全管管理制度度1.全面面落实国国家公安安部关于于机关关、团体

57、体、企业业、事业业单位消消防安全全管理规规定的的要求。2.落落实逐级级安全责责任制（院所、处科、班组）明确职职责、有有专人负负责，落落实责任任，有不不断完善善和落实实各类应应急处置置预案，提高技技防、物物防、人人防的覆覆盖面，把刑事事、治安安、火情情、安全全事故控控制在最最低水平平。3.医院要要对医护护人员经经常进行行安全保保卫、消消防安全全的宣传传教育，切实做做好应急急医疗救救护工作作，加强强培训和和演练。4.门门卫、值值班、巡巡查制度度；值班班、值勤勤人员忠忠于职守守、坚守守岗位、认真检检查，熟熟悉处置置应急处处置组织织程序和和措施；值班日日记、巡巡查记录录。5.加强对对重点要要害部门门的

58、安全全管理，严格执执行各项项管理制制度，岗岗位责任任制度、安全操操作规程程、交接接班制度度、来访访登记制制度、安安全应急急预案；财务、收费处处等部门门，贵重重物品使使用、保保管、存存储、运运输；存存放爆炸炸性、易易燃性、放射性性、毒害害性、传传染性、腐蚀性性等危险险物品和和传染性性菌种的的部门应应当作为为重点部部门管理理。6.安装符符合国家家标准的的防入侵侵、电视视监控、消防报报警等安安全技术术防范设设施，并并能正常常发挥作作用。77.建筑筑结构符符合公安安部门有有关防护护要求，环境与与清洁应应符合规规范要求求，室内内严禁存存放易燃燃、易爆爆物品，严禁堆堆放杂物物，禁止止吸烟。8.逐逐级落实实

59、消防安安全责任任制和岗岗位消防防安全责责任制，制定消消防安全全制度和和保障消消防安全全的操作作规程，设置安安全疏散散出口，疏散通通道畅通通，配置置消防设设施、灭灭火器材材、消防防安全标标志和应应急灯；夜间防防火巡查查符合消消防安全全有关规规定，每每年进行行一次消消防安全全培训与与演练。二十三、投诉处处理管理理制度1.医院院设有专专门部门门（或专专人）负负责患者者的投诉诉接待工工作，有有工作规规范与记记录文件件；对投投诉的问问题应及及时与相相关科室室部门通通报，对对重大事事件投诉诉的信息息迅速报报告院领领导。22.公布布投诉电电话、信信箱，建建立适宜宜的投诉诉处理的的流程，3.通通常一般般问题应

60、应在投诉诉后二周周内予以以答复，若因问问题复杂杂需增加加时间进进一步调调查时，应事先先向投诉诉者告知知。4.对投诉诉问题的的处理及及整改意意见，及及时向科科室反馈馈与落实实的情况况。5.医院应应对投诉诉事件进进行定期期分析，要从医医院管理理的机制制、制度度、程序序上提出出整改措措施，防防止类似似事件重重复发生生。6.建立完完善医患患沟通体体制，增增强医患患交流，规范医医患沟通通内容、形式，交流用用语通俗俗、易懂懂，增强强沟通效效果。二十四、医院信信息公示示制度1.医院院信息公公示是医医院的责责任，医医院公示示的信息息做到真真实、可可靠，严严禁发布布虚假信信息。22.医院院信息公公示工作作由院长