脓毒症诊治定稿课件

1、脓毒症中西医诊治(zhnzh)进展第一页，共七十一页。脓毒症的流行病学(li xn bn xu)全球性的威胁(wixi)和挑战，患病人口约为人口的3/1000，全球每年发生的总病例数约为1800万例,其病死率高达28%50%。美国患病人数75万/年，欧洲为13.5万/年中国每年不低于400万例,其病死率约40%全世界死亡人数超过1.4万/天，美国达到21.5万*解放军304医院(yyun) 林洪远 ， 脓毒症-挑战与对策 中国危重病急救医学，2004；16（6）：325-327第二页，共七十一页。脓毒症急性肾损伤肠功能障碍急性肺损伤循环衰竭急性肝衰竭凝血功能障碍MODS流行病学(li xn b

2、n xu)第三页，共七十一页。Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 20132002年巴塞罗那(b si lu n)宣言呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。流行病学Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012第四页，共七十一页。2012 SSC修订(xidng)SSC指南2012修订

3、版 - 2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会背景： - 26个国际组织，65名国际专家 - 独立科研，更新文献2011年特点： -依据(yj)提升为GRADE 系统，指导意义更强第五页，共七十一页。【证据评估/建议分级(fn j)】进展2004指南2008指南2012年指南证据质量、A、B、C、DARCT；B降级RCT，加级的观察性研究；C完成良好的观察性研究；D病例总结或专家意见。建议力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,

4、表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。UG:未定级。第六页，共七十一页。一、脓毒症相关(xinggun)概念感染(gnrn)（infection）:病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等第七页，共七十一页。一、脓毒症相关(xinggun)概念全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者具备以下2项或2项以上临床表现:体温38或90次/min呼吸(hx)频率20次/min或PaCO212.0109/L或10%真菌

5、(zhnjn)血症胰腺炎其他其他脓毒症感染创伤烧伤菌血症SIRSBore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55第八页，共七十一页。一、脓毒症相关(xinggun)概念脓毒症:指由感染引起(ynq)的SIRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。第九页，共七十一页。一、脓毒症相关(xinggun)概念脓毒性休克:指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注(gunzh)状态或器官功能障碍。低灌注状态：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍脓毒症所致低血压：指无其他

6、导致低血压的原因而收缩压38.3 oC) 低温 (体温90 次/分或年龄正常值之上2SD（标准差）呼吸急促（R30次/分）意识障碍明显水肿或液体正平衡(pnghng) (24小时持续超过20ml/kg)高血糖症 (血糖7.7mmol/L，原无糖尿病)全身(qun shn)情况第二十二页，共七十一页。白细胞增多症 (WBC12109/L)白细胞减少症 (白细胞计数10%血浆C反应蛋白 (CRP) 正常值2个标准差血浆前降钙素 (PCT) 正常值2个标准差炎症(ynzhng)参数第二十三页，共七十一页。低血压 (SBP 90mmHg，MAP 40mmHg，或低于年 龄正常值之下2SD) 混合静脉血

7、氧饱和度（SvO2） 70% 心脏指数CI 3.5 L/（minm2 ）血流动力学参数(cnsh)第二十四页，共七十一页。低氧血症 (PaO2/FiO2 300)急性少尿 尿量44.2umol/l凝血异常(INR1.5或APTT60s)肠麻痹 (肠鸣音消失)血小板减少症 (血小板计数(j sh)70umol/L)器官(qgun)功能障碍参数第二十五页，共七十一页。高乳酸血症 (3mmol/L)毛细血管再充盈时间(shjin)延长或皮肤出现花斑组织(zzh)灌流参数第二十六页，共七十一页。对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温度38.5或35)，心动过速(

8、低温患者可能不出现)，并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变(gibin)、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。第二十七页，共七十一页。四、脓毒症的预防(yfng)和治疗监测液体复苏控制感染血管活性药物和正性肌力(j l)药物皮质激素免疫治疗的前景集速化治疗第二十八页，共七十一页。CVP和PAWP分别反应(fnyng)右心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。CVP8-12mmHg、AWP12-15mmHg常作为脓毒性休克的治疗目标。1、CVP和肺动脉楔压（PAWP）（一）监测(jin c)第二十九页，共七十一页。（一）监测(jin c)2、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和Sv

9、O2 ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，SvO2反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。一般情况(qngkung)下SvO2的范围在60-80%，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，SvO24mmol/L时，病死率高达80%，乳酸可作为评价疾病严重(ynzhng)程度和预后的指标之一。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。（一）监测(jin c)第三十一页，共七十一页。（一）监测(jin c)4、组织氧代谢胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2聚积。消化

10、道粘膜pH值（pHi）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。舌下PCO2与pHi存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测(jin c)，成为了解局部组织灌注水平的新指标。第三十二页，共七十一页。（二）脓毒症的治疗(zhlio)液体复苏控制感染血管活性药物和正性肌力药物皮质激素免疫治疗血制品的输注脓毒症致ARDS的机械通气镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂血糖控制肾脏替代治疗、碳酸氢钠深静脉血栓(xushun)的预防应激性溃疡的预防营养其他药物治疗集束化治疗第三十三页，共七十一页。液体(yt)复苏1、一旦发现低灌注，尽快启动EGDT，不应延迟到ICU才启动。强调乳酸清除率的重要性。（2C）2

11、、6h复苏时持续液体复苏达到CVP目标（2C） 6 h 内达到复苏目标（1C）:中心静脉压(CVP)812cmH2O (机械通气(tng q)患者为1215cmH2O)；平均动脉压65 mmHg；尿量0.5mlkg-1h-1；ScvO2 70%或SvO265%。 第三十四页，共七十一页。液体(yt)复苏1、早期液体复苏 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩(nn su)红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C） 。第三十五页，共七十一页。液体(yt)复苏2.液体的选择 晶体(jngt)溶液 胶体溶液 天然胶体溶液

12、人造胶体溶葡萄糖水 全血 右旋糖苷生理盐水 新鲜冰冻血浆 聚明胶钛乳酸林格液 白蛋白 羟乙基淀粉其他电解质溶液第三十六页，共七十一页。液体(yt)复苏晶体优点：1.扩容有效（静脉输注后即达高峰）2.能更好保护肾功能3.万一过量能很快在组织和血管之间充分布4.价格低廉胶体缺点：1.降低肾小球率过滤2.干扰凝血功能(gngnng)3.万一过量，可造成长时间静水压性肺水肿胶体优点：1.扩容效果好（静脉后5min达高峰）2.血管内容量维持时间较长（数小时）晶体缺点：1.大量才能(cinng)满足扩容效果2.导致组织、器官水肿第三十七页，共七十一页。液体(yt)复苏（1）对严重sepsis及感染性休克的

13、患者，首选晶体液进行液体复苏。（1B）（2）反对在严重sepsis及感染性休克患者液体复苏中使用羟乙基淀粉。（1B）（3）需要大量晶体液进行液体复苏的严重sepsis及感染性休克患者可加用白蛋白进行液体复苏。（2C）（4）脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到30ml/kg晶体液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液体复苏剂量。（1C）（5）液体复苏中进行容量负荷检测直至血流动力学改善，检测指标包括：动态(dngti)指标（如脉压、SVV）或静态指标（如CO、动脉压及心率）的变化。（未分级）第三十八页，共七十一页。控制(kngzh)感染1、细菌培养使用抗生素之

14、前应尽快针对性留取标本送细菌培养（45min内）（1C）。至少要获得两份血培养（需氧和厌氧培养皿），应分别经皮穿刺和经血管内导管（除非导管留置时间65 mm Hg(1C) ；如果条件允许推荐(tujin)所有需要升压药的患者进行动脉置管监测血流动力学(未分级)；第四十六页，共七十一页。血管(xugun)活性药物和正性肌力药物首选去甲肾上腺素(1 B)；需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素(联合或替代去甲肾上腺素)(2B)；不推荐去氧肾上腺素（新福林）应用于脓毒症休克的治疗，下述情况除外： 去甲肾上腺索引起严重心律失常； 心输出量高伴顽固性低血压；作为强心药升压药物联合小剂量血管(xug

15、un)加压素仍不能维持目标MAP的补救治疗(1C)；第四十七页，共七十一页。血管活性药物(yow)和正性肌力药物(yow)可使用血管加压素(Vasopressin，0.03 Umin)以升高(shn o)MAP或减少去甲肾上腺素用量(未分级)；不推荐单纯应用小剂量血管加压素用于脓毒症低血压的初始治疗，高于0.030.04 Umin剂量的加压素用于补救治疗(其他升压药不能维持适当的MAP)(未分级)；多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者(2c)；不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(1A)；第四十八页，共七十一页。血管(xugun)活性药物和正性肌力药物在出现心脏充盈压升高、

16、心输出量降低(jingd)提示心肌功能障碍或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺20ug/kg/min，必要时与升压药联合应用(1C)。不主张使用增加心指数达到超常水平的疗法。（1B）第四十九页，共七十一页。皮质激素脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素（ACTH）释放反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。近年研究表明(biomng)，即使没有ACTH试验，只要机体对血管活性药物反应不佳们就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。第五十页，共七十一页。皮质激素如果脓毒症休克成年患者(hunzh)

17、经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用静脉氢化可的松(2C)；若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松200 mg(2C)；不建议使用ACTH激发试验来判断成年感染性休克患者是否需要氢化可的松(2B)；当不再需要升压药时建议逐渐停用激素(2D)；脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素(1D)；建议持续输注小剂量氢化可的松，而不分次推注(2D)；第五十一页，共七十一页。免疫治疗1996年美国(mi u)学者Bone提出了著名的代偿性抗炎症反应综合征假说（CARS）假说，指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往

18、占优势，并导致免疫抑制。第五十二页，共七十一页。免疫治疗按照该假说，免疫调理治疗的任务是恢复促炎与抗炎机制的平衡，逻辑(lu j)上通过上调促炎机制，或下调抗炎机制则有望逆转脓毒症的免疫抑制状态。Bone的假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了基础，但临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初级研究阶段，2004年和2008年的治疗指南均未提及脓毒症的免疫调理。第五十三页，共七十一页。免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据(yj)；富含IgM的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯IgG 制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指

19、标来界定时机。2007年Laupland等Meta分析结果显示使用较大剂量（1g/kg）的免疫球蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。免疫治疗第五十四页，共七十一页。2012年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克(xik)成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白(2B) （因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。免疫治疗第五十五页，共七十一页。组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于7.0/dl时再输注红细胞，使成人患者血红蛋白达7.09.0 g/dl(1B)；不推荐应用(yngyng)红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的治疗策略(1 B)；建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实

20、验室凝血指标紊乱(2D)；不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)；严重脓毒症患者血小板计数 1010e9L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数2010e9L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平5010e9L(2D)。血制品的输注第五十六页，共七十一页。脓毒症导致(dozh)ARDS的机械通气潮气量目标是6 mlkg(1A)；（关于“允许性高碳酸血症”未再推荐）推荐监测ARDS患者(hunzh)的平台压，被动通气时平台压30 cm H2O(1B)；推荐使用PEEP避免呼气末肺泡萎陷(1B)；脓毒症导致的中、重度AR

21、DS患者建议应用较高水平PEEP(2C)；对于顽固性低氧血症患者，建议进行肺复张(2C)；氧合指数100 mm Hg的ARDS患者，条件允许时可进行俯卧位通气(2B)；第五十七页，共七十一页。脓毒症导致(dozh)ARDS的机械通气推荐(tujin)机械通气的脓毒症患者床头抬高3045以降低误吸风险，预防VAP发生(1B)；经慎重考虑无创通气的优点且认为利大于弊的少数脓毒症诱发ARDS患者可应用无创通气(2B)；不推荐对脓毒症诱导的ARDS患者常规放置肺动脉导管(1A)；脓毒症诱发ARDS的患者无组织灌注不足时推荐限制性补液(1C)；第五十八页，共七十一页。镇静镇痛和神经(shnjng)肌肉阻滞剂机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静